Gabr.org (Мед2000.ру)

Кардиолог

Справочник Харрисона по внутренним болезням

К. Иссельбахер, Е. Браунвальд, Дж. Вилсон, Дж. Мартин и др.

Раздел I. Основные симптомы и признаки

Глава 1. Боль и ее устранение,

Глава 2. Боль в груди,

Глава 3. Боль в брюшной полости,

Глава 4. Головная боль и боли в области лица,

Глава 5. Боль в поясничной области,

Глава 6. Лихорадка и озноб,

Глава 7. Кожная сыпь,

Глава 8. Боль или припухлость суставов,

Глава 9. Обморок и эпилептические припадки,

Глава 10. Головокружение,

Глава 11. Нарушения зрения и движений глазных яблок,

Глава 12. Паралич и другие двигательные расстройства,

Глава 13. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома),

Глава 14. Расстройства дыхания,

Глава 15. Кашель и кровохаркание,

Глава 16. Цианоз


Глава 16. Цианоз

Цианоз - синеватая окраска кожи и (или) слизистых оболочек, когда количество восстановленного гемоглобина превышает 50 г/л.

Центральный цианоз возникает в результате неполного насыщения артериальной крови кислородом. Пороговый уровень составляет 85 % от нормы или менее. У лиц с темной кожей цианоз может быть незаметен, пока этот показатель не упадет до 75 % от нормы.

1. Нарушение функции легких: ослабление вентиляции альвеол или снижение диффузии кислорода; чаще встречается при пневмонии, отеке легких, ХОБЛ.

2. Шунтирование: попадание ненасыщенной кислородом венозной крови в артериальное русло происходит при врожденном пороке сердца или легочном артериовенозном шунте.

3. Снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе: цианоз может возникнуть на высоте более 2400 м.

4. Патология гемоглобина: метгемоглобин, сульфгемоглобин, мутантный гемоглобин с низким сродством к кислороду (см. HPIM - 13, гл. 306).

Периферический цианоз

Отмечается при нормальном насыщении артериальной крови кислородом при повышенной экстракции кислорода из капиллярной крови из-за замедления кровотока в той или иной области тела. Например: сосудистый спазм при охлаждении, уменьшение сердечного выброса (при шоке, см. гл. 28) или поражение периферических сосудов (см. гл. 86) с артериальной недостаточностью или спазмом (табл. 16-1).

Таблица16-1. Причины цианоза

Центральный цианоз

А. Снижение насыщения артериальной крови кислородом

1. Уменьшение атмосферного давления - подъем над уровнем моря.

2. Нарушение легочных функций.

а. Снижение альвеолярной вентиляции

б. Нарушение взаимоотношений между легочной вентиляцией и перфузией (перфузия гиповентилируемых альвеол).

3. Анатомические шунты.

а. Некоторые типы врожденных пороков сердца

б. Легочные артериовенозные шунты

в. Множественные малые внутрилегочные шунты

4. Гемоглобин с низким сродством к кислороду

Б. Изменения гемоглобина.

1. Метгемоглобинемия - врожденная, приобретенная

2. Сульфгемоглобинемия - приобретенная

3. Карбоксигемоглобинемия (ложный цианоз)

Периферический цианоз

А. Уменьшенный сердечный выброс

Б. Перераспределение крови из конечностей (централизация кровообращения)

В. Артериальная недостаточность

Г. Венозная недостаточность

Подход к больному

Необходимо уточнить длительность (цианоз с рождения подозрителен на врожденный порок сердца), контакт с медикаментами или химическими веществами, сопровождающийся образованием патологического гемоглобина.

Провести дифференциальный диагноз между центральным и периферическим цианозом, осмотрев ногтевые ложа всех пальцев, губы, слизистые оболочки. Периферический цианоз может исчезнуть при осторожном согревании конечностей.

Проверить пальцы кистей рук и стоп на наличие утолщений в дистальных участках. Утолщение бывает врожденным, идиопатическим и приобретенным, связанным с различными патологическими процессами. Утолщение и цианоз часто сочетаются при врожденных пороках сердца, а иногда при поражении легких (абсцесс легкого, легочные артериовенозные шунты, но не при ХОБЛ, протекающей без осложнений).

Обследовать грудную клетку на наличие поражения легких, отека легких или шумов, связанных с врожденным пороком сердца. При цианозе конечностей исключить артериальную или венозную недостаточность.

Исследовать насыщение периферической артериальной крови кислородом. Повторить исследование на фоне ингаляции 100 % кислорода - если насыщение не превышает 95 %, у больного имеется шунт в легких (например, внутрисердечный шунт справа налево).

Оценить тип патологического гемоглобина методом электрофореза или исследованием уровня метгемоглобина.