Справочник Харрисона по внутренним болезням
К. Иссельбахер, Е. Браунвальд, Дж. Вилсон, Дж. Мартин и др.
Раздел I. Основные симптомы и признаки
Глава 1. Боль и ее устранение,
Глава 3. Боль в брюшной полости,
Глава 4. Головная боль и боли в области лица,
Глава 5. Боль в поясничной области,
Глава 8. Боль или припухлость суставов,
Глава 9. Обморок и эпилептические припадки,
Глава 11. Нарушения зрения и движений глазных яблок,
Глава 12. Паралич и другие двигательные расстройства,
Глава 13. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома),
Глава 14. Расстройства дыхания,
Глава 15. Кашель и кровохаркание,
Глава 16. Цианоз
Цианоз - синеватая окраска кожи и (или) слизистых оболочек, когда количество восстановленного гемоглобина превышает 50 г/л.
Центральный цианоз возникает в результате неполного насыщения артериальной крови кислородом. Пороговый уровень составляет 85 % от нормы или менее. У лиц с темной кожей цианоз может быть незаметен, пока этот показатель не упадет до 75 % от нормы.
1. Нарушение функции легких: ослабление вентиляции альвеол или снижение диффузии кислорода; чаще встречается при пневмонии, отеке легких, ХОБЛ.
2. Шунтирование: попадание ненасыщенной кислородом венозной крови в артериальное русло происходит при врожденном пороке сердца или легочном артериовенозном шунте.
3. Снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе: цианоз может возникнуть на высоте более 2400 м.
4. Патология гемоглобина: метгемоглобин, сульфгемоглобин, мутантный гемоглобин с низким сродством к кислороду (см. HPIM - 13, гл. 306).
Периферический цианоз
Отмечается при нормальном насыщении артериальной крови кислородом при повышенной экстракции кислорода из капиллярной крови из-за замедления кровотока в той или иной области тела. Например: сосудистый спазм при охлаждении, уменьшение сердечного выброса (при шоке, см. гл. 28) или поражение периферических сосудов (см. гл. 86) с артериальной недостаточностью или спазмом (табл. 16-1).
Таблица16-1. Причины цианоза
Центральный цианоз
А. Снижение насыщения артериальной крови кислородом
1. Уменьшение атмосферного давления - подъем над уровнем моря.
2. Нарушение легочных функций.
а. Снижение альвеолярной вентиляции
б. Нарушение взаимоотношений между легочной вентиляцией и перфузией (перфузия гиповентилируемых альвеол).
3. Анатомические шунты.
а. Некоторые типы врожденных пороков сердца
б. Легочные артериовенозные шунты
в. Множественные малые внутрилегочные шунты
4. Гемоглобин с низким сродством к кислороду
Б. Изменения гемоглобина.
1. Метгемоглобинемия - врожденная, приобретенная
2. Сульфгемоглобинемия - приобретенная
3. Карбоксигемоглобинемия (ложный цианоз)
Периферический цианоз
А. Уменьшенный сердечный выброс
Б. Перераспределение крови из конечностей (централизация кровообращения)
В. Артериальная недостаточность
Г. Венозная недостаточность
Подход к больному
Необходимо уточнить длительность (цианоз с рождения подозрителен на врожденный порок сердца), контакт с медикаментами или химическими веществами, сопровождающийся образованием патологического гемоглобина.
Провести дифференциальный диагноз между центральным и периферическим цианозом, осмотрев ногтевые ложа всех пальцев, губы, слизистые оболочки. Периферический цианоз может исчезнуть при осторожном согревании конечностей.
Проверить пальцы кистей рук и стоп на наличие утолщений в дистальных участках. Утолщение бывает врожденным, идиопатическим и приобретенным, связанным с различными патологическими процессами. Утолщение и цианоз часто сочетаются при врожденных пороках сердца, а иногда при поражении легких (абсцесс легкого, легочные артериовенозные шунты, но не при ХОБЛ, протекающей без осложнений).
Обследовать грудную клетку на наличие поражения легких, отека легких или шумов, связанных с врожденным пороком сердца. При цианозе конечностей исключить артериальную или венозную недостаточность.
Исследовать насыщение периферической артериальной крови кислородом. Повторить исследование на фоне ингаляции 100 % кислорода - если насыщение не превышает 95 %, у больного имеется шунт в легких (например, внутрисердечный шунт справа налево).
Оценить тип патологического гемоглобина методом электрофореза или исследованием уровня метгемоглобина.