Справочник Харрисона по внутренним болезням
К. Иссельбахер, Е. Браунвальд, Дж. Вилсон, Дж. Мартин и др.
Раздел I. Основные симптомы и признаки
Глава 1. Боль и ее устранение,
Глава 3. Боль в брюшной полости,
Глава 4. Головная боль и боли в области лица,
Глава 5. Боль в поясничной области,
Глава 8. Боль или припухлость суставов,
Глава 9. Обморок и эпилептические припадки,
Глава 11. Нарушения зрения и движений глазных яблок,
Глава 12. Паралич и другие двигательные расстройства,
Глава 13. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома),
Глава 14. Расстройства дыхания
Определение
Ощущение затрудненного дыхания; степень его выраженности можно установить по величине физической нагрузки, требующейся для возникновения аналогичного ощущения.
Причины
Поражение сердца - одышка возникает в результате повышения давления в капиллярах a. pulmonalis, гипертензии в левом предсердии и иногда утомления дыхательной мускулатуры. Жизненная емкость легких и их эластичность снижена, а сопротивление дыхательных путей увеличено. Начинается как одышка при физической нагрузке, далее улучшение дыхания в вертикальном положении, затем пароксизмальная ночная одышка и одышка в покое. Диагноз зависит от наличия поражения сердца, например, инфаркта миокарда в анамнезе, III и IV сердечных тонов, кардиомегалии, растяжения яремных вен, увеличения печени, периферических отеков (см. гл. 75).
Обструкция дыхательных путей может отмечаться на всем протяжении от верхних дыхательных путей до периферических отделов легких. Острое расстройство дыхания с затрудненным вдохом встречается при обструкции верхних дыхательных путей. Физикальное исследование выявляет шум (хрипы) при вдохе и западение надключичных ямок. Острое перемежающееся расстройство дыхания с хрипами на выдохе предполагает наличие обструкции бронхиол в виде астмы. Хроническое, медленно нарастающее, проявляющееся при физическом усилии расстройство дыхания характерно для эмфиземы и хронической сердечной недостаточности.
Диффузные паренхиматозные поражения легких
Многие паренхиматозные заболевания легких от саркоидоза до пневмокониоза могут сопровождаться расстройством дыхания. На начальных этапах болезни расстройство дыхания провоцируется физическими усилиями. При физикальном исследовании в типичных случаях выявляются одышка и инспираторные хрипы.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Повторные, умеренно выраженные расстройства дыхания могут сопровождать эпизоды ТЭЛА, описано также медленно нарастающее расстройство дыхания без внезапного ухудшения; одышка - частый симптом. При хронической ТЭЛА признаки тромбоза глубоких вен часто отсутствуют.
Поражение грудной клетки или дыхательной мускулатуры
Выраженный кифосколиоз может вести к хроническому расстройству дыхания, часто в сочетании с хроническим легочным сердцем. Но, прежде чем начнут страдать дыхательные функции, деформация позвоночника должна достичь значительной степени. У больных с двусторонним параличом диафрагмы дыхание не нарушено в вертикальном положении, но уже в положении сидя у них появляются выраженные жалобы, а в положении лежа - парадоксальные дыхательные движения.
Подход к больному
Необходимо выяснить, какие именно физические усилия сопровождаются ощущением расстройства дыхания с уточнением, в каких конкретных обстоятельствах это возникает.
Если предполагается острая обструкция верхних дыхательных путей, следует выполнить боковую рентгенограмму шеи или оптиковолоконное исследование данного участка системы дыхания. В процессе обследования пациента должен постоянно сопровождать специалист в данной области знаний. При хронической обструкции верхних дыхательных путей на кривой графика скорости поток-вентиляция отмечается уменьшение потока на вдохе.
Расстройство дыхания при эмфиземе отражается уменьшением скорости выдоха (ФОВ - форсированный объем выдоха за 1 с).
У больных с перемежающимся расстройством дыхания из-за астмы при отсутствии обострения легочная функция нормальна.
Расстройство дыхания кардиального генеза начинается при выраженных физических усилиях и продолжается в виде постепенного (в течение месяцев и лет) увеличения дыхательных нарушений в покое.
У больных с расстройством дыхания в результате легочно-сердечных расстройств может отмечаться ортопноэ. Пароксизмальные ночные расстройства дыхания, возникающие при пробуждении, характерны для застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
Расстройства при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обычно развиваются медленнее, чем при поражении сердца.
Если этиология заболевания неизвестна, нужно выполнить исследование функции внешнего дыхания. Если диагноз неясен, следует провести легочные функциональные пробы с нагрузкой.
Лечение определяется этиологией заболевания.
Различия между расстройством дыхания сердечного и легочного происхождения суммированы в табл.14-1.
Таблица 14-1. Отличия одышки сердечного и легочного происхождения
1. Тщательное изучение анамнеза. Нарушения дыхания легочного происхождения обычно в дебюте болезни развиваются более постепенно, чем при поражении сердца; ночные пароксизмы одинаково часты.
2. Обследование обычно дает информацию, подтверждающую поражения легких или сердца. Симптомы могут отсутствовать в покое и появляются при физической нагрузке.
3. Исследование ФВД. Поражение легких редко вызывает расстройства дыхания, если показатели проб на наличие обструкции (ФОВ, ФОВ/ФЖЕЛ) или рестрикции (ОЕЛ) не снижены (< 80 % от должного).
4. Функция желудочка. ФВ левого желудочка в покое и (или) во время нагрузки обычно снижена при расстройстве дыхания сердечного генеза.