Боль в поясничной области встречается часто. Она может быть острой и хронической, а причинами служат поражение позвоночника или корешков нервов. Возможна иррадиация боли из более глубоких структур (почки, поджелудочная железа, толстая кишка, тазовые органы или забрюшинные опухоли).

Этиология

Острая боль в поясничной области

Острое растяжение

В анамнезе указание на травму. Боль локализуется в области длинных мышц спины при их спазме, что вызывает ограничения в движениях. Иррадиации боли в паховую область или в нижние конечности нет.

Переломы позвонков

Обычно это следствие травмы при сгибании или падении на ноги, но такой же результат может быть и без травмы или при минимальной травматизации, если у больного поражена костная система, имеются остеопороз, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, болезнь Педжета.

Протрузия межпозвоночных дисков в поясничном отделе

Чаще всего поражен участок L_V-S_I, затем L_IV-L_V, реже L_III-L_IV или выше. Симптомы включают боль в поясничной области, вынужденное положение тела, ограничение подвижности. На участие в патологическом процессе нервных корешков указывают: иррадиирующая корешковая боль, обычно односторонняя, расстройства чувствительности (парестезии, гиперстезия или гипалгезия), снижение или отсутствие ахиллова (корешок S₁ или S₂) или коленного рефлекса (L₃-L₄). Локальные симптомы этих нарушений суммированы в табл. 5-1 и 5-2. Выпячивание межпозвоночного диска обычно воздействует на корешок, расположенный ниже уровня диска, иными словами, диск L_IV-L_V воздействует на корешок L₅, а диск L_V-S_I- на корешок S₁. Нарушение функций мочевого пузыря или прямой кишки свидетельствует о поражении конского хвоста, но может возникнуть и при выпячивании значительной части диска.

Таблица 5-1. Связь между анатомическим повреждением нервного корешка (люмбальный и сакральный отделы) и иррадиацией боли

Корешок	Зона
L₁, L₅	Паховая
L₂	Латеральная поверхность бедра
L₂, L₃	Передняя поверхность бедра
L₃	Коленный сустав
L₄	Передняя поверхность голени
L₅, S₁	Латеральная поверхность голени
L₅ S₁	Задняя поверхность голени
L₅	Дорсальная поверхность стопы
S₁	Пятка
S₁	Латеральная поверхность стопы
L₅	Передняя поверхность голени и (или)стопы

Таблица 5-2. Симптомы и признаки выпячивания межпозвоночного диска

Симптомы	L₃-L₄ (корешок L₄)	L₄-L₅ (корешок L₅)	L₅-S₁ (корешок S₁)
Корешковая боль, парестезии и (или) потеря чувствительности	Медиальная поверхность ноги + свод стопы	Дорсальная поверхность стопы и I палец	Латеральная поверхность ноги, стопа, подошва, IV и V пальцы
Слабость или атрофия мышц	M. quadriceps femoris	Mm. peronei, m. extensor hallucis longus	M. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis
Патологические изменения рефлексов	Снижение коленного рефлекса	Без изменений	Снижение ахиллова рефлекса
Симптомы натяжения нервных стволов и корешков	С. Вассермана - боль по передней поверхности бедра при разгибании прямой ноги в положении лежа на животе	С. Ласега - боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине	С. Ласега - боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине

Фасеточный синдром

Сдавление корешка в месте его выхода из позвоночного канала вызывает корешковую боль, не вызванную поражением диска. Односторонний фасеточный синдром, который чаще всего связан с корешком L₅, проявляется при увеличении верхней и нижней фасеток межпозвонкового сустава, что влечет за собой сужение межпозвонкового канала или отверстия.

Эпидуральный абсцесс

Чаще всего встречается в грудном отделе позвоночника, может сопровождаться острой болью в спине при пальпации или перкуссии пораженной зоны. Требует быстрой диагностики и хирургического вмешательства, если есть признаки сдавления спинного мозга (см. HPIM-13, стр. 2307).

Патологические процессы в области тазобедренного сустава могут сопровождаться болями, иррадиирующими в ягодичную область и в нижние конечности до уровня коленного сустава.

Хроническая боль в поясничной области

Деформирующий спондилез

Деформирующий спондилез представляет собой дегенеративные изменения поясничных позвонков с формированием костных выростов, суживающих позвоночный канал и оказывающих давление на корешки. Появление пояснично-крестцовой боли с неврологической симптоматикой при ходьбе (потеря чувствительности, парестезия или слабость в обеих нижних конечностях) подозрительно на синдром перемежающейся хромоты, связанный с позвоночником и возникающий при сужении позвоночного канала. Диагноз подтверждается при КТ или МРТ или контрастной миелографии (см. HPIM-13, стр. 1697).

Анкилозирующий спондилоартроз

Его следует заподозрить у молодых людей с болями в нижних отделах спины, иррадиирующими в бедра; у 90 % из них имеется HLA B27 антиген. Сперва возникают ограничение подвижности и утренняя скованность, уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки, прогрессирующий кифоз и сгибание грудного отдела позвоночника. Рентгенологические признаки: деструкция и облитерация крестцово-подвздошных сочленений, формирование так называемого “бамбукового” позвоночника. Сходная симптоматика с ограничением движения в нижних отделах позвоночника может иметь место при псориатическом артрите, синдроме Рейтера и хроническом колите.

Опухоли и их метастазы, болезни обмена

С помощью рентгенографии, КТ, МРТ и миелографии необходимо исключить следующие патологические состояния: метастатическая карцинома (молочная железа, легкие, предстательная железа, щитовидная железа, почки, ЖКТ), миеломная болезнь, лимфома.

Остеомиелит

Этиология - пиогенные бактерии (чаще стафилококки) или микобактерия туберкулеза; возможность указанных инфекций необходимо подтвердить или исключить, с помощью определения СОЭ, рентгенографии костей, кожной пробы с туберкулином.

Интрадуральные опухоли

Нейрофиброма, менингиома и липома могут вызывать хроническую боль еще до появления других неврологических симптомов.

Иррадиирующие боли при заболеваниях внутренних органов

При поражении тазовых органов боль иррадиирует в крестцовый отдел, органов нижних отделов брюшной полости - в поясничные сегменты L₃-L₅, верхних отделов брюшной полости - в нижние грудные и верхние поясничные сегменты Т₁₀-L₂. Характерно отсутствие локальных симптомов и скованности в спине, движения спины в полном объеме не усиливают боль.

1. Пептическая язва и опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, в особенности с ретроперитонеальным распространением, могут вызывать боль в спине в сегментах T₁₀-L₂.

2. Язвенный колит, дивертикулит, опухоли толстой кишки вызывают боль в нижних отделах спины.

3. Хронические заболевания органов малого таза, эндометриоз, карцинома яичников или матки сопровождаются болью в поясничной области. У мужчин необходимо исключить хронический простатит и карциному предстательной железы.

4. Заболевания почек - боли в реберно-позвоночном углу.

5. Расслаивающая аневризма аорты - боль в грудном и поясничном отделах.

Лечение

Большое внимание следует уделить началу, длительности и локализации болей, а также факторам, которые их усиливают или ослабляют.

Проводится исследование органов брюшной полости и таза (в том числе - малого), оценка движений позвоночника и выявление признаков неврологической дисфункции. При острой боли обычная ренгенография дает мало данных, если не было травмы. КТ, МРТ и поясничную миелографию используют для выявления спондилеза, острой грыжи диска или опухоли. При хронической боли нужно исследовать СОЭ, активность кислой фосфатазы сыворотки, a -фетопротеин и другие опухолеспецифические эмбриональные антигены, а также применять рентгенографию.