Справочник Харрисона по внутренним болезням

Раздел I. Основные симптомы и признаки

Глава 1. Боль и ее устранение,

Глава 2. Боль в груди, Глава 3. Боль в брюшной полости,

Глава 4. Головная боль и боли в области лица,

Глава 5. Боль в поясничной области,

Глава 6. Лихорадка и озноб,

Глава 7. Кожная сыпь,

Глава 8. Боль или припухлость суставов,

Глава 9. Обморок и эпилептические припадки,

Глава 10. Головокружение,

Глава 11. Нарушения зрения и движений глазных яблок,

Глава 12. Паралич и другие двигательные расстройства,

Глава 13. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома),

Глава 14. Расстройства дыхания,

Глава 15. Кашель и кровохаркание,

Глава 16. Цианоз,

Глава 17. Отеки,

Глава 18. Тошнота и рвота,

Глава 19. Увеличение и уменьшение массы тела,

Глава 20. Диарея, запор и нарушение всасывания,

Глава 21. Кровотечения из пищеварительного тракта,

Глава 22. Оценка функций печени и желтуха,

Глава 23. Асцит

Глава 24. Нарушение мочеотделения

Азотемия - задержка остаточного азота, в норме выводимого почками, с выраженным (> 50 %) снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышением содержания в плазме креатинина и мочевины.

Олигурия и (или) анурия - олигурия возникает, если объем выделяемой мочи меньше минимального объема, необходимого для выведения из организма шлаков. При максимальной концентрации для выделения суточной осмолярной нагрузки должно образоваться 400-500 мл мочи в сутки. Меньший объем ведет к азотемии. Анурия - выделение менее 100 мл мочи в сутки. Причины: двусторонняя обструкция мочевых путей, окклюзию почечных артерий, кортикальный некроз, выраженный острый некроз канальцев и серповидный гломерулонефрит. Подход к больному с олигурией или анурией представлен в табл. 24-1. Преренальная азотемия может возникнуть в результате гиповолемии или ЗСН. Постренальная почечная недостаточность - при обструкции нижних отделов мочевыделительного тракта. Кроме того, острая почечная недостаточность (ОПН) может быть следствием группы внутрипочечных заболеваний (см. гл. 99).

Таблица 24-1. Подход к больному с олигурией

Изучить анамнез с акцентом на выявление факторов, уменьшающих ОЦК, т. е. ведущих к преренальной олигурии (диарея, диурез, недостаточный прием жидкости) или к постренальной олигурии (мочевой пузырь, предстательная железа, антихолинергические препараты или опиаты, недавняя катетеризация мочевого пузыря).

Оценить результаты физикального обследования с позиций анализа преренальных причин (низкое АД, тахикардия, западение вен шеи, снижение тургора кожи) или постренальных причин (наполненный мочевой пузырь, боль при мочеиспускании, новообразование в области таза).

Искать причины ОПН (снижение АД, нефротоксины, сепсис, системное поражение).

Выполнить следующие исследования мочи:

*) при острой обструкции симптомы сходны на преренальными.

**) ЭФФН = натрий мочи (ммоль/л)/креатинин сыворотки (мкмоль/л) ´ 100 натрий сыворотки (ммоль/л)/креатинин мочи (мкмоль/л), где ЭФФН - экскретированная фракция фильтрованного натрия.

5. УЗИ для выявления обструкции.

6. Инфузионная терапия, при подозрении на преренальную причину.

Полиурия объем мочеотделения более 3 л/сут отражает потерю воды через почки в результате повышения облигатной экскреции, либо уменьшения канальцевой реабсорбции воды (табл. 24-2).

Таблица 24-2. Основные причины полиурии

Повышение приема воды при первичной полидипсии зависит от психогенного расстройства, обычно вызванного психическим заболеванием и встречается у женщин среднего возраста. В анамнезе указание на применение диуретиков или слабительных. Изолированная потеря воды происходит после инфузионной нагрузки (глюкоза, солевой раствор, маннит), в результате инфузионного диуреза, из-за глюкозурии при контролируемом диабете или при богатой белком диете. Полиурия отмечается также при выздоровлении после острого канальцевого некроза, после трансплантации почки, большой потере солей, устранении обструкции мочевых путей и при чрезмерном введении диуретиков. Уменьшение канальцевой реабсорбции воды происходит при несахарном диабете (НД). Причина - неадекватная продукция вазопрессина (центральный НД) или нечувствительность канальцев почек к вазопрессину (нефрогенный НД). См. гл. 103.

Нефрогенный НД может быть врожденным, но чаще возникает при заболеваниях, поражающих канальцы и интерстициальную ткань почек (обструктивная уропатия, гиперкальциемия, гипокалиемия, злоупотребление аналгетиками, пиелонефрит) или при употреблении некоторых лекарств (литий, этанол, пропоксифен, фенитоин, метоксифлюран).

Полидипсию и НД оценивают пробой на сухоядение или введением экзогенного вазопрессина. При снижении потребления воды больными полидипсией моча концентрируется до 600-800 ммоль/кг воды, нет потери массы тела и выявляется дальнейшая реакция на вазопрессин. Больные с центральным НД в ходе выполнения пробы худеют и продолжают выделять гипотоничную мочу, ситуация улучшается при введении вазопрессина. Больные с нефрогенным НД худеют и выделяют гипотоничную мочу во время выполнения пробы, после введения вазопрессина отмечается незначительное улучшение. При средней тяжести любого из указанных заболеваний реакция больного может быть недостаточно четкой.

Протеинурия служит важным показателем поражения паренхимы почек. В суточном объеме мочи здорового человека содержится < 150 мг белка. В концентрированной моче здорового человека можно обнаружить следы белка (1+ при качественном анализе). Щелочная моча дает ложно положительный результат при качественном анализе на белок. Качественный анализ позволяет выявить альбумин, выделяющийся из поврежденных канальцев почек. Далее наличие белка в моче следует оценить вторым качественным тестом с сульфосалициловой кислотой. Умеренную протеинурию (< 1 г/сут) вызывают ЗСН, гипертензивный нефросклероз, поликистоз почек. Кроме того, встречается ортостатическая протеинурия, а также протеинурия, вызванная физической нагрузкой и лихорадкой. Протеинурия средней степени выраженности (1-3,5 г/сут) встречается при интерстициальном нефрите, злоупотреблении аналгетиками, серповидноклеточной анемии и некоторых видах гломерулонефрита. Массивная протеинурия (> 3,5 г/сут) с гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией характерна для нефротического синдрома (см. гл. 102).

Диагноз при положительном результате качественных проб на протеинурию (> 1 г), в том числе с сульфосалициловой кислотой, следует собрать суточную мочу для количественной оценки. Если обнаружено более 150 мг белка, необходимо провести электрофорез мочи. Ортостатическая или вызванная физической активностью протеинурия может быть исключена при исследовании первой утренней порции мочи. В тяжелых случаях производят биопсию почки.

Гематурия

Определение наличие значительного количества крови или эритроцитов (более 1-2 в поле зрения) в осадке мочи при центрифугировании. Качественный анализ не позволяет отличить неповрежденные эритроциты от гемоглобина и миоглобина.

Гемоглобинурия возникает в результате лизиса эритроцитов в гипотоничной моче или фильтрации в мочу гемоглобина из плазмы крови. Миоглобинурия - вследствие циркуляции миоглобина при повреждении мышечной ткани. Гемоглобинурия и миоглобинурия сопровождаются положительным результатом качественной пробы, даже при отрицательной пробе с центрифугированием.

Гематурия возникает в любом участке системы мочеобразования и мочевыделения от клубочка до уретры. Источником гематурии при сопутствующей протеинурии и нарушении функций почек служит паренхима почек. Эритроцитарные цилиндры указывают на гломерулонефрит.

Изолированная гематурия (без эритроцитарных цилиндров или протеинурии) предполагает кровотечение из участка между почечной лоханкой и уретрой, например в связи с опухолью мочевыделительной системы, туберкулезом, камнями в почках, травмой, папилярным некрозом, аналгетической нефропатией, гемоглобинопатией, IgA-нефропатией, простатитом, острым циститом. У женщин гематурия может быть ошибочно заподозрена при менструации.

Гематурия - частая находка при инфекции верхних и нижних отделов мочевыделительной системы. Гематурия в сочетании с эритроцитарными цилиндрами или пигментом гемоглобина свидетельствует о серьезном поражении почек (гломерулонефрит, поражение канальцев, интерстициальной ткани или васкулит).

Диагностика

Необходимо исключить расстройства гемостаза, туберкулез, мочевую инфекцию и серповидноклеточную анемию. Тип гематурии может указать ее источник, например, мочевой пузырь (гематурия во время мочеиспускания), уретру (гематурия в начале мочеиспускания) или предстательную железу (терминальная гематурия). Необходимо выполнить внутривенную урографию, УЗИ или цистоскопию.

Если поражение почек не вызывает сомнений, проводят серологические тесты (АНА, РСК, гепатит В, тесты на сифилис). Для точного диагноза может потребоваться биопсия почки.

Дизурия, частые позывы, императивные позывы Дизурия - ощущение боли или жжения во время мочеиспускания. Частые позывы (поллакиурия) - позывы к мочеиспусканию через ненормально краткие промежутки времени из-за чувства переполнения мочевого пузыря (который на самом деле может быть пустым). Императивные позывы - повышенная потребность в акте мочеиспускания. Эти симптомы могут быть следствием цистита, простатита, гиперплазии предстательной железы, ионизирующего излучения, интоксикации химическими веществами, наличием инородных тел (катетер, камни) и опухоли пузыря. Примерный перечень исследований включает: осмотр тазовых органов у женщин, ректальное исследование у мужчин и у женщин, массаж предстательной железы у мужчин для получения простатического сока. Посев мочи или отделяемого предстательной железы, рентгенологическое исследование, УЗИ, цистоскопия.

Недержание мочи - так определяется неспособность произвольно удерживать мочу в мочевом пузыре. Нестабильность детрузора часто встречается в пожилом возрасте при поражении ЦНС. Среди других причин: инфекция мочевого пузыря, тазовых органов, опухоль, задержка кала, выпадение матки, рак предстательной железы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Необходимо лечить основное заболевание. Имипрамин, 25 мг 1 раз в сутки на ночь или антикальциевые препараты могут улучшить ситуацию. Недержание мочи при стрессе - выделение небольших порций мочи при натуживании -характерно для женщин в менопаузе. Помогает применение эстрогенов и (или) хирургическая коррекция уретеровезикального угла. Механическое недержание мочи из-за врожденных пороков развития (экстрофия мочевого пузыря, незаращенный мочевой ход, эктопия отверстия мочеиспускательного канала) - возможна хирургическая коррекция. Механическое недержание мочи встречается и после оперативного вмешательства на предстательной железе и органах малого таза. Недержание мочи из-за переполнения возникает при большом объеме остаточной мочи вследствие обструкции шейки мочевого пузыря или уретры (стриктура, гиперплазия предстательной железы) или при неврологических заболеваниях (болезни спинного мозга, периферическая невропатия, ДБСТ, васкулит, токсическая невропатия).

Энурез - непроизвольное мочевыделение ночью или во время сна в любое время суток. В основном эти проблемы заканчиваются к трехлетнему возрасту. Органические поражения (мочевая инфекция, различные варианты обструкции, нейрогенный мочевой пузырь, ситуации, связанные с полиурией) необходимо выявлять, если энурез сохраняется после трехлетнего возраста. Органические заболевания обычно вызывают и дневное недержание мочи. Может быть успешной терапия имипрамином (75 мг на ночь)