ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

8.5 ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Почечная недостаточность - синдром, развивающийся вследствие заболеваний или повреждения почек и характеризующийся нарушениями гомеостаза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССФИКАЦИЯ.

Ведущие этиологические факторы острой почечной недостаточности (ОПН) могут быть условно разделены на три группы: преренальные, ренальные и постренальные.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Преренальные	Шоковые состояния (травмы, операции, кровопотери, инфаркт миокарда, поражение мозга и т. п.)
	Гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, синдром размозжения тканей)
	Потери электролитов, гипогидратация (неукротимая рвота, профузный понос, длительное применение диуретиков)
	Эндогенные и экзогенные интоксикации (кишечная непроходимость, гепаторенальный синдром)
	Аллергические состояния
Ренальные	Специфические нефротоксические и нефросенситивные поражения почек (отравление органическими ядами - четыреххлористым углеродом, бензолом, солями тяжелых металлов - сулемой), антибиотики, рентгеноконтрастные вещества
Ренальные	Инфекция (анаэробная, лептоспироз, геморрагическая лихорадка, некротический папиллит, пиелонефрит, сепсис)
Постренальные	Процессы, окклюзирующие мочевые пути (мочекаменная болезнь, повреждение мочеточников, сдавление мочеточников опухолями, исходящими из органов малого таза и забрюшинного пространства)

Различные этиологические факторы, обусловливающие развитие ОПН, вызывают тяжелые нарушения почечного кровообращения с более или менее выраженной и продолжительной ишемией. Различие между преренальной и ренальной формами ОПН заключается в том, что при преренальной форме нарушение кровообращения носит, в основном, глобальный характер, а при ренальной - чаще местный, почечный.

В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями ОПН, возникающей вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, так называемой экскреторной обтурационной (хирургической) постренальной анурией.

Основными причинами обтурационной анурии являются:

1) мочекаменная болезнь (калькулезная анурия), возникающая при обструкции конкрементами обоих мочеточников или мочеточника единственной оставшейся либо функционирующей почки;

2) повреждения мочеточников в ходе оперативного вмешательства на органах малого таза;

3) опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочеточники.

Патогенез ОПН может быть определен следующей схемой: вазоспазм гиперлобулярных и клубочковых артериол - почечная ишемия - почечная гипоксия - некроз эпителия канальцев - острая почечная недостаточность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

В развитии ОПН различают период “мнимого” благополучия (фаза толерантности), длящаяся от нескольких часов до нескольких дней, и период (фазу) интоксикации, характеризующийся проявлениями нарушения гомеостаза, анурией. В клинической практике понятие “анурия” - это состояние, когда за сутки в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи. Основные клинические симптомы ОПН: тошнота, рвота, боли в животе, понос, симптомы раздражения брюшины, отеки, сухость и иктеричность кожи, снижение ее тургора, увеличение печени и селезенки, боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, тахикардия, шум трения перикарда, систолический шум на верхушке сердца, артериальная гипертензия, патологические дыхательные ритмы, психозы.

Полиморфизм признаков ОПН обусловлен клиническими проявлениями нарушений 5 основных почечных функций, обеспечивающих гомеостаз: изоволюмии, изоионии, изоосмии, изогидрии, азотемии. Водноэлектролитные нарушения, изменения КЩС и азотовыделительной функции почек и определяют клиническую картину ОПН .

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ОСНОВНЫХ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОПН.

1.Внеклеточная дегидратация	Гиповолемия, кожа сухая, бледная, тургор снижен, иктеричность склер снижение АД, пульс нитевидный, одышка
2.Клеточная дегидратация	Жажда, повышение температуры тела, головные боли, психомоторные расстройства, судороги
3.Гипергидратация	Одышка, отеки, повышение АД, отек легких
4.Гипокалиемия	Резкая сонливость (или кома), адинамия, речь замедлена, глубокие рефлексы отсутствуют, паралитическая кишечная непроходимость, увеличение границ сердца, тахикардия, аритмия, ЭКГ-симптомы (снижение вольтажа, депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Р)
5.Гиперкалиемия	Апатия, сонливость, судороги, гипотензия, брадикардия, одышка, аритмия; ЭКГ-симптомы (увеличение зубца Т, снижение интервала SТ ниже изоэлектрической линии, уширение комплекса QRS, уплощение зубца Т, нарушения проводимости).
6.Гипонатриемия	Апатия, гипотензия, тахикардия, боли в мышцах, ортостатические коллапсы, патологические дыхательные ритмы.
7.Гипокальциемия	Тетания, повышение нервно-мышечной возбудимости, спазм гортани, асфиксия.
8.Гипермагниемия	Поражение центральной нервной системы (депрессия, психические расстройства, кома).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Факт установления ОПН обычно не вызывает затруднений. Основной симптом - прекращение выделения мочи и отсутствие позывов к мочеиспусканию. Общее состояние больных в первые часы и даже сутки с момента развития обтурационной анурии может существенно не меняться (фаза толерантности). Несмотря на отсутствие клинических проявлений ОПН, следует ввести в мочевой пузырь катетер и убедиться, что он не содержит мочи.

В дифференциальной диагностике анурии большое значение приобретают тщательно собранные данные анамнеза

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лечение ОПН зависит от причин и проявлений анурии:

Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно-электролитных нарушений, восстановлении общей гемодинамики, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии. Показанием к проведению гемодиализа при анурии служат электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия, азотемия и внеклеточная гипергидратация. Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10-20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2-3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.

При обтурационной (субренальной) анурии ведущими являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под контролем УЗИ, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяющим кратковременно ликвидировать ОПН, улучшить состояние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

Необходимо дифференцировать анурию от острой задержки мочеиспускания, при которой также могут наблюдаться признаки почечной недостаточности. При дифференциальной диагностике анурии большое значение имеют тщательно собранные данные анамнеза. Если на основании анамнестических данных и осмотра заподозрена мочекаменная болезнь, то окончательный диагноз ставится с помощью инструментальных и рентгенологических методов.

При анурии вводить более 600-800 мл жидкости в сутки опасно из-за возможности развития тяжелой внеклеточной гипергидратации. Введение лазикса и осмотических диуретиков при обтурационной анурии противопоказано.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Больные ОПН нуждаются в срочной госпитализации.