ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Острый пиелонефрит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

У женщин молодого возраста пиелонефрит наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. В 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, нередко во время беременности, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма.

Инфекция развивается чаще восходящим путем. Обструкция мочевых путей (стриктуры, камни, опухоли, доброкачественная гиперплазия простаты, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) предрасполагают, к инфекции. Бактериурия нередко бывает в пожилом возрасте: у мужчин из-за обструктивных уропатий и снижения бактерицидной активности мочи, а у женщин из-за нарушения опорожнения мочевого пузыря в связи с цистоцеле (грыжа мочевого пузыря), пролапсом матки. Существенную роль играют нервно-мышечные поражения, инструментальные исследования и катетеризации мочевого пузыря. У больных с сахарным диабетом (особенно с нейрогенным мочевым пузырем), риск развития восходящей мочевой инфекции и острого пиелонефрита значительно повышен.

Наиболее часто выделяемый возбудитель - Escherichia coli, на ее счет относят около 75% внебольничных инфекций. В остальных случаях выявляют Klebsiella; Proteus mirabilis, Enterobacter. На долю стафилококков и Streptococcus faecalis (энтерококков) приходится 2-3% приобретенных инфекций.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и другие. При гематогенном пути проникновения первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме (например, пневмония, сепсис и др.). Уриногенный, восходящий путь проникновения инфекции в почку, реализуется при пузырно-мочеточниковых и особенно пиелоренальных рефлюксах. Нарушение оттока мочи и возникновение повышенного внутрилоханочного давления ведет к разрыву свода чашечек и мочевой инфильтрации интерстициальной ткани почки, что сопровождается острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа. Для возникновения острого пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку. Необходимы предрасполагающие факторы, такие как снижение иммунологической реактивности организма, тяжелых сопутствующие заболевания (при сахарном диабете пиелонефрит встречается в 4-5 раз чаще). Из местных факторов, предрасполагающих к развитию острого пиелонефрита, основным является нарушение уродинамики. Этому способствуют мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, доброкачественная гиперплазия простаты. У женщин нарушение оттока мочи часто наблюдается при беременности, когда происходят выраженные изменения гормонального баланса организма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

В 1974 г. на I Всесоюзном съезде нефрологов была принята классификация, согласно которой выделены первичный и вторичный пиелонефриты. В течении острого пиелонефрита различают стадии серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы развиваются у 25-30% больных. К ним относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА.

Симптоматика острого пиелонефрита складывается из общих и местных признаков болезни. Вначале острый пиелонефрит клинически проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Общие симптомы: повышение температуры тела, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, тошнота, рвота, воспалительные изменения в анализах крови.

Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области на стороне поражения, иногда дизурия, хлопья, муть в моче, полиурия, никтурия, болезненность при поколачивании по пояснице.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА.

В основе патогенеза острого пиелонефрита лежат нарушения уродинамики и почечной гемодинамики. Поэтому лечение больных обязательно включает следующие этапы:

1) ликвидация нарушений уродинамики в зависимости от характера и уровня локализации обструкции;

2) антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности к препаратам;

З) инфузионная терапия, стимуляция диуреза;

4) коррекция нарушений иммунного статуса;

5) противоишемическая защита почки;

Выбор антибиотика зависит в первую очередь от возбудителя и его чувствительности. Могут быть использованы цефалоспорины 3-го и 4-го поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим и др.), аминогликозиды (нетромицин, амикацин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин), новые беталактамы (имипенем и меропенем), антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами B-лактамаз (пиперациллин-тазобактам и др.) и другие препараты, которые обычно относят к категории резервных.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

Назначение современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия без уточнения состояния уродинамики верхних мочевых путей и восстановления пассажа мочи ведет к развитию крайне тяжелого осложнения - бактериотоксического шока, летальность при котором составляет 50-80%.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Больные с острым пиелонефритом нуждаются в срочной госпитализации для проведения детального обследования и определения дальнейшей лечебной тактики.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Острый цистит встречается, как правило, у женщин: обычно возникает после действия провоцирующего фактора (переохлаждение, инструментальное вмешательство, коитус и др.). В той или иной форме заболевание переносит каждая 4-5-я женщина, а 10% страдают рецидивирующим циститом. Ежегодно цистит выявляют у 15000-20000 из 1 млн человек. В качестве этиологического фактора цистита при исследовании урокультуры в 80% неосложненных случаев выявляется кишечная палочка. Другие виды грамотрицательной флоры чаще встречаются у пациенток с госпитальной инфекцией, перенесших различные инструментальные вмешательства на мочевых путях. В ряде случаев возбудителем цистита могут являться анаэробные микроорганизмы, хламидии, уреаплазмы.

Инфицирование мочевого пузыря может происходить различными путями: восходящим - из мочеиспускательного канала и аногенитальной области, нисходящим - из почек и верхних мочевых путей, лимфогенным - из соседних тазовых органов, а также возможно попадание микроорганизмов через стенку мочевого пузыря из соседних очагов воспаления. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин встречается наиболее часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Классификация острого цистита

По условиям возникновения - первичный, вторичный.

По путям проникновения инфекции - восходящий, нисходящий, лимфогенный.

Симптоматика острого цистита складывается из общих и местных признаков болезни.

Общие симптомы - повышение температуры тела (субфебрилитет, реже фебрильная лихорадка), повышенная утомляемость.

Местные симптомы - учащенное болезненное мочеиспускание небольшими порциями, терминальная гематурия, боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, императивное мочеиспускание.

Острый цистит характеризуется частым и болезненным мочеиспусканием, болями в области мочевого пузыря и промежности, возможным выделением крови в конце акта мочеиспускания.

При тяжелых формах острого цистита больные вынуждены мочиться через 15-20 минут в течение всех суток. Постоянные болевые импульсы с воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение его мышечной оболочки (детрузора) и повышение внутрипузырного давления, поэтому скопление в мочевом пузыре даже небольшого количества мочи приводит к повелительному (императивному) позыву на мочеиспускание. Моча, выделяемая больными с острым циститом, может быть мутной из-за присутствия в ней большого количества бактерий, лейкоцитов, десквамированного эпителия и эритроцитов. Повышение температуры тела и озноб при остром цистите свидетельствуют о развитии восходящего пиелонефрита, связанного с возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Диагноз ставится на основании перечисленных жалоб: болей, дизурии, пиурии. При пальпации отмечается болезненность над лоном в проекции мочевого пузыря.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЦИСТИТА

Основной задачей лечения циститов является санация нижних мочевых путей и восстановление естественных защитных антибактериальных механизмов мочевой системы.

1) В качестве антибактериальных средств широко используются фторхинолоны, обладающие высокой активностью против грамотрицательных и грамположительных возбудителей, включая резистентные штаммы протея: ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципролет, ципринол) по 500 мг 2 раза в 1 сутки, затем по 250 мг 2 раза в течение 10 дней, ломефлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки 10 дней, нофлоксацин (нолицин, норилет, баразан) по 400 мг 2 раза в сутки 10 дней.

2) Поиск эффективных антибактериальных средств привел к синтезу “новых” макролидов - рокситромицина (рулид) и азитромицина (сумамед), у которых за счет изменения химической структуры значительно улучшены фармакологические свойства, в частности биодоступность. Эти препараты также с успехом применяются сегодня в лечении острого цистита. Курс лечения рокситромицином составляет 7-8 дней по 300-400 мг в сутки (двукратный прием), его клиническая эффективность равна 80-89%. Курс лечения азитромицином составляет 3-5 дней: 1 г однократно в 1-е сутки, в дальнейшем - по 500 мг/сут.

3) Больные с тяжелыми формами острого цистита нуждаются в постельном режиме. Из пищи исключают острые блюда и назначают обильное питье до 2 литров в сутки (минеральные воды, клюквенный морс). Благоприятное действие оказывает назначение мочегонных трав: почечный чай, полевой хвощ, шиповник и др.

4) Хороший эффект при остром цистите дают тепловые процедуры (сидячие ванны, грелки, теплые микроклизмы) и сеансы лазеро-магнитной терапии.

При выраженном болевом синдроме больным назначают спазмолитики (но-шпа, баралгин, спазган) и антихолинэстеразные препараты (спазмо-лит, дитропан, детрузитол и др.) в целях ликвидации гиперрефлексии детрузора.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

Больным с острым циститом противопоказаны любые инструментальные вмешательства, включая катетеризацию и промывания мочевого пузыря. Острый цистит необходимо дифференцировать с дизурией, возникающей при локализации камня в нижней трети мочеточника, при воспалительном процессе в матке и придатках, при опухолях органов малого таза, раке мочевого пузыря.