ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

8.2 ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Почечная колика - симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Наиболее часто обструкции верхних мочевых путей обусловлена камнем (конкрементом) в мочеточнике. Окклюзия мочеточника может также наступить при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулезе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком. Почечная колика является синдромом, который, не раскрывая причины заболевания, лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почки или мочеточника.

ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ.

Группа причин	Нозологии
Острые механические препятствия оттоку мочи из лоханки или мочеточника	Обтурация камнями, кровяными и другими сгустками
	Коленчатые перегибы мочеточника, приводящие к его стенозу, периуретриту
	Опухоли лоханки, мочеточника, а также забрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочевые пути извне
Воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей	Острый сегментарный отек слизистой мочевых путей при пиелонефрите или уретрите;
	Гиперемия и отек слизистой нижней трети мочеточника при флебостазе в малом тазу
Острые сосудистые заболевания почек и мочевых путей	Эмболия и инфаркт почки
Острые сосудистые заболевания почек и мочевых путей	Тромбоз вен почки
Расстройства уродинамики верхних мочевых путей	Зависящие от перенапряжения нервных рецепторов как в самих мочевых путях, половых органах, так и за их пределами
Расстройства уродинамики верхних мочевых путей	Нейродинамические нарушения мочевых путей при их аномалиях (дискинезия, ахалазия и т. п.)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА .

Для почечной колики характерно внезапное появление интенсивных болей в поясничной области, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегонных препаратов.

Обычно боли начинаются в костовертебральном углу и иррадиируют в подреберье, по ходу мочеточника в половые органы, по внутренней поверхности бедра. Реже боли начинаются по ходу мочеточника, а затем распространяются на область поясницы с соответствующей стороны и иррадиируют в яичко или большие половые губы.

Возможна атипическая иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка), что объясняется широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Часто наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки, вследствие рено-ренального рефлюкса. У некоторых больных отмечается превалирование болевых ощущений в месте иррадиации.

Характерно беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся, принимают невероятные позы и не могут найти положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто (но не всегда), сопутствуют приступу почечной колики. Дизурия проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче дизурия.

Нередко почечную колику сопровождают тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром), что затрудняет диагноз.

При бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания. Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. Нередко при почечной колике наблюдается микрогематурия. Значительно реже - макрогематурия, однако отсутствие гематурии не дает основания безоговорочно исключить заболевание органов мочевой системы.

В ряде случаев при почечной колике наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции и острого пиелонефрита.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

1. Выраженный болевой синдром.

2. Беспокойное поведение больного.

3. Дизурия.

При постановке диагноза “почечная колика” врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы.

1) Есть ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек

Необходимо уточнить возможную причину почечной колики.

2) Условия возникновения боли.

Колика нередко возникает после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы.

3) Каковы характер и локализация боли

Характерна острая интенсивная боль в пояснице, в той или иной половине живота.

4) Какова иррадиация боли

При окклюзии конкрементом лоханки возможна иррадиация боли в поясницу и подреберье, при окклюзии на уровне границы верхней и средней трети мочеточника - в нижние отделы живота, при более низком расположении камня - в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, гениталии.

5) Есть ли положение, в котором боль облегчается.

При почечной колике больные ищут такое положение, но не могут его найти.

6) Есть ли расстройство мочеиспускания.

Нередко сопровождает почечную колику.

В условиях стационара диагноз подтверждается с помощью обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявляются тени рентгенпозитивных конкрементов), экстренной внутривенной урографии (при обструкции мочевых путей камнем отсутствует выделение рентгенконтрастного вещества), ультразвуковом исследовании почек.

РИС.18

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

Купирование приступа должно начинаться с простейшего мероприятия - применения грелки (особенно горячей ванны), при отсутствии противопоказаний к тепловым процедурам. Благоприятные результаты достигаются использованием препаратов, содержащих терпены и эфирные масла (цистенал, уролесан, роватинекс, ниерон, олиметин). Показано назначение различных спазмолитических средств, которые долгие годы остаются препаратами выбора для купирования почечной колики (папаверин, но-шпа, платифиллин). В последнее время предпочтение отдается комбинированным препаратам, содержащим анальгетик, спазмолитик и ганглиоблокатор (баралгин, максиган, спазган и др.). Если антиспастические и болеутоляющие препараты не приносят облегчения, назначают ганглиоблокаторы, парализующие вегетативные ганглии и уменьшающие спазм гладкой мускулатуры (1 мл 2,5% гексония). Введение наркотических анальгетиков допустимо только при абсолютной уверенности в том, что клиническая картина не обусловлена острой патологией органов брюшной полости. Наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол) повышают тонус гладкой мускулатуры и вызывают ее спазм, в наименьшей степени таким действием обладает промедол. Учитывая этот нежелательный эффект наркотиков, не следует начинать купирование приступа с их назначения. В случае использования наркотиков необходимо сочетать эти препараты с одновременным введением спазмолитиков. Благоприятный эффект наблюдается при сочетании введения спазмолитиков с антигистаминными препаратами, вольтареном или оксипрогестероном, что устраняет спазм гладкой мускулатуры, уменьшает отек слизистой и препятствует избыточному синтезу простагландинов.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

Медикаментозное лечение почечной колики может быть начато только после ее точной верификации. По статистике 20-25% больных ошибочно подвергаются аппендэкгомии в следствие гипердиагностики на высоте почечной колики. Выраженный гастроинтестинальный синдром на фоне почечной колики симулирует кишечную непроходимость. Острые заболевания органов брюшной полости (перфоративная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и другие) сопровождаются сосудистыми нарушениями, в частности развитием коллаптоидного состояния. Это позволяет дифференцировать их с почечной коликой, при которой, несмотря на резчайшие боли, не бывает снижения АД, обморочного состояния, резко выраженной тахикардии и других признаков расстройств системной геодинамики. При почечной колике может наблюдаться повышенное АД, несмотря на боли и тяжелое состояние больного не наблюдается потери сознания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Больные во время приступа почечной колики подлежат госпитализации в урологические или хирургические стационары.