Уретриты
Теплов С.А.
Инфекционные уретриты. Гонорейный уретрит
Принципы антибактериальной терапии инфекционных уретритов. Первая помощь при уретритах и их осложнения. Лечение больных смешанными урогенитальными инфекциями. Местные методы лечения. Катетеры, бужи и другой инструментарий. Уретроскопия задней уретры. Метод дилятации
Уретриты
Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала - может быть острым или хроническим.
Принято различать уретриты инфекционные и неинфекционные. Инфекционный воспалительный процесс мочеиспускательного канала может быть вызван возбудителями, передающимися преимущественно половым путем, а также являться следствием общих инфекционных заболеваний. Неинфекционный уретрит возникает из-за разнообразных причин, например травмы или аллергической агрессии.
Клиническая картина острого уретрита вполне очерчена: резь при мочеиспускании сочетается с выделениями из канала на фоне учащенных позывов к мочеиспусканию.
Симптоматика хронического уретрита более сглажена. Больные жалуются на жжение и зуд в мочеиспускательном канале, выделения становятся более скудными.
Лечение невенерического уретрита заключается в назначении препаратов широкого спектра действия: эритромицин по 200 000 ЕД 5 раз в день в течение недели, олететрин по 0,25 г 6 раз в день. При необходимости целесообразно назначение пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в течение 5-7 дней. Эти рекомендации дополняют введением в схему лечения сульфаниламидных препаратов. Результаты лечения контролируют методами лабораторной и инструментальной диагностики.
В предлагаемой вниманию читателей работе представляется необходимым дать краткий клинический обзор многочисленных состояний, вызывающих те или иные нарушения пассажа мочи, что приводит к воспалительным изменениям мочеиспускательного канала, поскольку известно отрицательное влияние, оказываемое мочой на окружающие ткани, усугубляемое присоединяющейся вторичной инфекцией.
Затруднения мочеиспускания, наблюдаемые у больных гипоспадией, создают благоприятные условия для развития инфекции мочеполового тракта.
Значительные нарушения пассажа мочи при эписпадии, сочетающиеся с влиянием вторичной инфекции, нередко приводят к развитию воспалительных изменений, в том числе мочеиспускательного канала.
При частичном удвоении уретры зачастую присоединяются воспалительные проявления со слизистыми или гнойными выделениями, болевым синдромом, зудом по ходу дополнительного канала, развивается уретрит.
Длительно существующие дивертикулы нередко содержат камни, что приводит к симптомам воспалительного процесса.
Картина уретрита при наличии клапанов обусловлена нарастающими затруднениями мочеиспускания.
Результатом перенесенного уретрита является сужение мочеиспускательного канала.
При проникающих повреждениях мочеиспускательного канала инфильтрация тканей мочой, зачастую инфицированной, приводит к развитию не только уретрита, но и многочисленных осложнений.
Нередко выраженные стриктуры уретры провоцируют появление воспалительных изменений в вышележащих отделах мочеиспускательного канала. Больше того, распространение инфекции по протокам половых желез в результате забрасывания инфицированной мочи вызывает возникновение простатита, эпидидимита, орхита, сперматоцистита.
Следствием длительно текущих хронических уретритов являются ложные полипы. Таким же образом папилломы связаны в своем развитии с хроническим воспалительным процессом слизистой оболочки мочеиспускательного канала. То же можно сказать об остроконечных кондиломах, оговорившись об их этиологической привязанности к венерической патологии.
В основе патогенеза фибром, фибромиом, липом, ангиом и других неэпителиальных опухолей лежит связанный с нарушением пассажа мочи воспалительный процесс мочеиспускательного канала.
По мнению зарубежных исследователей, больные раком мочеиспускательного канала в течение многих лет перед его развитием страдали хроническим уретритом.
Общепризнанным считается мнение о том, что возникновению кист способствуют ранее перенесенные уретриты различного генеза.
Свищи являются осложнением, в частности, стриктур или опухолей мочеиспускательного канала.
Камни появляются при наличии патологических изменений в канале: дивертикулов, свищей, стриктур.
Развитию воспалительных симптомов способствует попадание в просвет мочеиспускательного канала инородных тел.
Уретриты являются причиной выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Наконец, неумело проведенные врачебные манипуляции, в том числе бужирование и катетеризация, являются частыми причинами развития уретрита.
Анатомия и физиология мочеиспускательного канала
Мужской мочеиспускательный канал
Мочеиспускательный канал мужчины достигает 20-23 см в длину. В нем различают три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Начинается канал от отверстия на дне мочевого пузыря. На вершине головки полового члена находится его наружное отверстие.
Кроме того, часть мочеиспускательного канала от внутреннего отверстия до семенного холмика обозначается как задняя уретра. Дистальнее расположена передняя уретра.
Ход мочеиспускательного канала подвержен изгибу: предстательная часть в направлении книзу образует выпуклую кзади дугу, в то же время губчатый отдел формирует обращенную кпереди выпуклость, так называемую предлобковую кривизну.
Предстательная часть заключена в толще одноименной железы. Она невелика (всего 3-4 см длиной) и расположена в мышечной ткани в направлении сверху и сзади вниз и вперед. Начинается предстательная часть сужением, расположенным в непосредственной близости от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Это и есть первое узкое место канала. Ближе к середине предстательной части располагается расширение канала, или первое расширение. Здесь же можно увидеть гребень мочеиспускательного канала в виде срединной складки задней стенки, переходящей в семенной холмик, на вершине которого различают продольно расположенный карман - предстательную маточку. По бокам гребня расположены устья семявыбрасывающих протоков. Помимо этих образований семенным холмиком и стенкой мочеиспускательного канала формируются складки, дающие начало предстательной пазухе, куда открываются устья предстательных проточков.
Самая короткая часть мочеиспускательного канала - перепончатая - едва достигает 2 см. Этот отрезок пронизывает мочеполовую диафрагму. Проксимальный отдел этой части канала значительно сужен (здесь и находится второе узкое место). Дистальная часть, более широкая, переходит в губчатый отдел. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала охвачено гладкомышечным жомом. Перепончатая часть мочеиспускательного канала обладает незначительной подвижностью, поскольку прочно удерживается мышцами промежности.
Самая длинная часть мочеиспускательного канала - губчатая - достигает 20 см в длину. В начале ее находится второе расширение. Третье узкое место канала локализовано на уровне наружного отверстия мочеиспускательного канала. Проксимальнее наружного отверстия находится ладьевидная ямка - третье расширение мочеиспускательного канала. Здесь слизистая оболочка создает поперечно расположенную заслонку ладьевидной ямки. Здесь же заложены лакуны мочеиспускательного канала, в которые открываются трубчато-альвеолярные железы. Кроме того, на всем протяжении мочеиспускательного канала имеются продольные складки, определяющие его растяжимость.
Просвет мочеиспускательного канала на уровне предстательной и перепончатой частей выглядит полулунным и обращен выпуклостью кверху, на протяжении губчатой части имеет вид вертикальной щели, причем в дистальном ее отделе щель становится горизонтально расположенной.
Оболочка мочеиспускательного канала - уретры - состоит из эластичных волокон. Мышечный слой выражен в предстательной и перепончатой частях.
Слизистая оболочка мочеиспускательного канала в предстательной части выстлана переходным эпителием, а в перепончатой - многослойным призматическим; в начальном отрезке губчатой части находится однослойный призматический эпителий, а на остальном протяжении - многослойный призматический.
Иннервация осуществляется ветвями нервов поясничного сплетения и подчревного пучка. Кровоснабжение - посредством срамных артерий. Глубокие лимфатические сосуды мужского полового члена достигают крестцовых и внутренних подвздошных лимфатических узлов, выносящие сосуды которых, следуя по ходу кровеносных сосудов, доходят до крестцовых лимфатических узлов.
Женский мочеиспускательный канал
Мочеиспускательный канал женщины заметно короче мужского - не более 4 см длиной, однако его ширина в 1,5 раза больше.
Женский мочеиспускательный канал - уретра - начинается от отверстия на дне мочевого пузыря, затем проходит через мочеполовую диафрагму и открывается наружным отверстием в преддверии влагалища. Канал идет по передней стенке влагалища. Диаметр канала изменчив: он уменьшается в направлении к наружному отверстию. Канал плотно окружен соединительной тканью.
Стенка уретры состоит из двух оболочек - мышечной и слизистой. Мышечная оболочка многослойная. Наружный слой - круговой, внутренний - продольный слой гладких мышц с примесью эластичных волокон. Мышцы мочеполовой диафрагмы переплетаются с циркулярным слоем канала, образуя мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал. Слизистая оболочка выстлана преимущественно многослойным плоским эпителием, образует продольные складки. От переднего угла треугольника мочевого пузыря до конца канала по задней стенке уретры тянется высокая складка, получившая название гребня мочеиспускательного канала. В нижних отделах канала открываются устья протоков желез мочеиспускательного канала. Кроме того, на слизистой оболочке заметны лакуны мочеиспускательного канала. Мелкие железы с локализацией вокруг зоны наружного отверстия открываются общим протоком, так называемым протоком окольным.
Иннервация, крово- и лимфоснабжение аналогичны этим процессам мужского мочеиспускательного канала.
Физиология мочеиспускательного канала
Мочеиспускательный канал мужчин удерживает мочу в мочевом пузыре, проводит мочу при мочеиспускании и семенную жидкость в период эякуляции. Замыкающая система уретры, состоящая из внутреннего и наружного сфинктеров, способствует отправлению первой функции.
Возникновение позыва к мочеиспусканию наблюдается при накоплении в пузыре не менее 200 мл мочи. Мочеиспускание осуществляется под влиянием группы мышц свободно.
Проведению семенной жидкости способствуют сокращения внутреннего сфинктера, предстательной железы, активность пещеристых тел, наружного сфинктера, луковично-губчатых мышц.
Женская уретра удерживает мочу в мочевом пузыре и обеспечивает ее выделение.
Некоторые механизмы антиинфекционной резистентности
При освещении вопросов, затрагивающих патогенез уретритов инфекционного происхождения, уместно напомнить о факторах неспецифической антимикробной защиты макроорганизма.
Как известно, макроорганизм активно использует для подавления микробной агрессии естественно-физиологические факторы защиты. Среди последних ведущая роль принадлежит ареактивности клеток к патогенным микробам и их токсинам, что определяется генотипом.
Невосприимчивость обеспечивает и слизистая оболочка мочеиспускательного канала в силу своих, прежде всего механических, барьерных свойств.
В макроорганизме присутствуют клетки, способные осуществлять как завершенный, так и незавершенный вид фагоцитоза.
К числу тканевых факторов защиты относятся и клетки-киллеры.
Гуморальные факторы резистентности, обладающие антимикробной активностью, объединяют комплемент, пропердин, интерлейкин-1, С-реактивный белок, интерферон первого типа и др.
Вопросы иммунопатогенеза воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала
Иммунная система человека в ответ на бактериальную или вирусную агрессию отвечает выработкой специфических антител или генерацией киллерной активности. Структурными единицами иммунной системы являются макрофаги и лимфоциты, подразделяющиеся на две популяции: Т- и В-лимфоцитов. Среди Т- и В-лимфоцитов различают ряд субпопуляций. Так, тимусзависимые лимфоциты, или Т-лимфоциты, подразделяются на Т-хелперы, Т-супрессоры и Т-эффекторные клетки.
Функция иммунной системы направлена на распознавание и удаление из организма бактерий или вирусов, что осуществляется при проникновении в макроорганизм возбудителя, который под воздействием макрофагов переводится в форму, делающую его доступным для лимфоцитов.
В дальнейшем в иммунном ответе участвуют макрофаги, которые способны, кроме того, продуцировать интерферон и комплемент; а также плазматические клетки, продуцирующие антитела.
Нарушение какого-либо направления иммунного ответа приводит к развитию состояния вторичного иммунодефицита, медикаментозная коррекция которого представляет известные трудности.
Инфекции являются одним из показаний к проведению иммунокоррекции. Иммунокоррекция является важнейшим направлением современной медицины, поскольку предлагает оптимальные воздействия на иммунную систему. Назначение иммунокорригирующих средств проводится под контролем иммунологических показателей пациентов. Полный лечебный эффект может быть достигнут только в результате комплексной терапии, направленной на лечение основного заболевания.
В настоящее время все большее распространение получает отечественный препарат тактивин, представляющий собой смесь полипептидов с молекулярной массой от 1,5 до 6,0 кД. Иммунокорригирующий эффект тактивина проявляется при состояниях, сопровождающихся преимущественно тимусзависимым иммунодефицитом (инфекционные процессы). Тактивин способствует восстановлению пролиферативной способности циркулирующих Т-лимфоцитов.
Среди фармакологических средств, обладающих иммунокорригирующим действием, следует отметить левамизол. Препарат является левовращающим изомером синтетического хлористоводородного тетрамизола, оказывает стимулирующее действие на фагоциты и лимфоциты. Левамизол вызывает увеличение количества общих и активных Е-розеткообразующих клеток, способствует усилению пролиферации Т-лимфоцитов. Кроме того, левамизол снижает активность В-клеточного звена иммунитета, восстанавливает клеточное звено иммунной системы.
Левамизол назначают с целью восстановления нарушенных показателей иммунной системы. Как иммунокорригирующий препарат он хорошо зарекомендовал себя при терапии хронических инфекций.
Отечественный иммунокорригирующий препарат диуцифон менее токсичен сравнительно с левамизолом.
Изопринозин обладает модулирующим действием на иммунокомпетентные клетки. Препарат не токсичен.