УРЕТРИТЫ
Теплов С.А.
Инфекционные уретриты. Гонорейный уретрит
Принципы антибактериальной терапии инфекционных уретритов. Первая помощь при уретритах и их осложнения. Лечение больных смешанными урогенитальными инфекциями. Местные методы лечения. Катетеры, бужи и другой инструментарий. Уретроскопия задней уретры. Метод дилятации
Спектр возбудителей при негонококковых уретритах
До настоящего времени этиология негонококковых уретритов остается недостаточно изученной.
Согласно данным последних лет наблюдений, причиной негонококковых уретритов являются не только хламидии, уреаплазмы, трихомонады и грибы рода Candida, но и менингококки.
Приведенные данные настоятельно диктуют необходимость бактериального исследования больных с воспалительными изменениями в уретре, предполагающего выделение чистой культуры грамотрицательных кокков и их идентификацию.
Хламидийное поражение мочеиспускательного канала
Частота данной патологии весьма значительна. Всемирная организация здравоохранения сообщает о сотнях миллионов пораженных, регистрируемых ежегодно во всех странах мира. Хламидиоз уверенно лидирует среди негонококковых воспалительных поражений уретры. Недугу подвержены не только взрослые, но и дети.
Хламидии представляют собой грамотрицательные сферических очертаний микроорганизмы, являющиеся внутриклеточными паразитами. Для врачей практической медицины особый интерес представляет вид Chlamidia trachomatis, вызывающий патологический процесс у человека. Различают несколько серотипов возбудителя. Жизненный цикл возбудителя двухстадийный. Выделяют инфекционную и неинфекционную стадии. Иначе инфекционную стадию называют стадией элементарного тельца. В цитоплазме элементарных телец, среди прочего, заключены нуклеоид, рибосомы.
Предшественниками элементарных телец являются ретикулярные тельца, образующиеся путем размножения микроорганизмов внутри клетки хозяина. Эти образования отличаются выраженной метаболической активностью. Как и у элементарных телец, в цитоплазме телец ретикулярных находятся нуклеоид и рибосомы. Клеточная стенка ретикулярных телец имеет антигенные комплексы.
При реорганизации ретикулярных телец в элементарные и в случаях видоизменения элементарных телец в ретикулярные образуются промежуточные тельца. Последние также снабжены клеточной стенкой и нуклеоидом с рибосомами.
Инфекционный носитель элементарных телец путем фагоцитоза внедряется в клетку хозяина. Его дальнейшее развитие, сопровождаемое многократным делением, приводит к заполнению клетки хозяина новыми инфекционными носителями-<агрессорами>, способными поражать новые клетки. Этот цикл завершается в течение 48 часов.
Хламидии чувствительны к высокой температуре и влиянию ультрафиолетовых лучей, ряду фармацевтических средств.
Напротив, низкие температуры (ниже - 25°С) позволяют возбудителю сохранить жизнеспособность свыше 9 месяцев, также благотворно влияет на хламидии нейтральная среда.
Как правило, заражение происходит в результате полового контакта с индивидуумом с бессимптомной формой заболевания. Внеполовой путь передачи эпидемиологического значения практически не имеет. Длительность инкубационного периода вариабельна и составляет 2-3 недели.
У мужчин первично поражается уретра, у женщин чаще вначале захватывается цервикальный канал с последующей генерализацией процесса. Крайне редко, в 2-4% случаев, у здоровых мужчин оказывается инфицированным хламидиями мочеиспускательный канал. Однако, по мнению зарубежных авторов, явно превалирует в распространении данной инфекции роль женщин работоспособного возраста, что не может не подчеркнуть особое социальное звучание заболеваемости хламидиозом.
Особое коварство хламидийной инфекции связано со способностью последней к передаче не только в результате случайных половых контактов, но и при орогенитальных и аногенитальных сношениях. Кроме того, методы лабораторной диагностики далеко не всегда позволяют своевременно выявить указанную патологию. После лечения не возникает приобретенного иммунитета.
В последние годы все чаще врачам приходится сталкиваться с распространением хламидийного поражения уретры путем активизации передачи смешанной инфекции.
Принято отдельно рассматривать острый и хронический воспалительный процесс мочеиспускательного канала.
Клиническая картина заболевания полиморфна и подвержена выраженным индивидуальным особенностям. В то же время патологический симптомокомплекс близок к другим негонококковым воспалительным процессам уретры. Характер течения обусловлен как уровнем иммунитета макроорганизма, так и свойствами возбудителя в сочетании с продолжительностью тератогенной аппликации и локализацией деструктивных очагов.
Однако в качестве общей тенденции следует говорить о преимущественно хроническом течении уретрита. Больной угнетен маловыраженными неприятными ощущениями в канале, наличием зуда и боли. Состояние усугубляется появлением выделений слизисто-гнойного характера. Обременительны для заболевшего часто отмечающиеся позывы к мочеиспусканию. Количество выделений, как правило, невелико, однако при подостром течении оно возрастает. При скудных выделениях моча прозрачная в обеих порциях, содержит слизисто-гнойные нити. Губки мочеиспускательного канала воспалительно изменены. Уретроскопия не доставляет каких-либо данных о специфических для хламидиоза изменениях слизистой оболочки уретры.
Аналогичные симптомы развиваются при поражении мочеиспускательного канала у женщин.
Поражение мочеиспускательного канала у детей становится возможным как в период внутриутробного развития, так и во время родов. Некоторые исследователи не исключают и бытового пути инфицирования, в частности через предметы личного пользования. Проявления уретрита при этом весьма скудные, клиническая картина смазана. Как и у взрослых, у пораженных детей отмечаются слизисто-гнойные выделения, другие воспалительные явления. Течение хламидиоза характеризуется нередкими спонтанными ремиссиями.
Лабораторные методы исследования являются важнейшими в диагностике хламидийной инфекции. Материалом являются соскобы с воспалительно измененных участков мочеиспускательного канала. Тем же целям могут служить выделения, а при необходимости и ткани.
Окрашивание эпителиальных клеток методом Романовского-Гимзы позволяет обнаружить включения хламидий. Метод достаточно информативен: элементарные тельца окрашиваются в красный, а ретикулярные - в синий цвет. Клетки, содержащие включения, несут ядра насыщенно-красного цвета, окруженные бледно-синей цитоплазмой.
В последние годы положительно зарекомендовал себя специфичный иммунофлуоресцентный экспресс-метод с использованием моноклональных антител.
Однако по-прежнему лучшим способом обнаружения возбудителя признается его выделение на особой культуре клеток. В рамках данного исследования препараты окрашиваются по Романовскому-Гимзе и микроскопируются при увеличении в 600 раз. Тельца хламидий в темном поле флуоресцируют желто-зеленым свечением.
Во многих лабораториях большое значение придают обнаружению хламидийных антител. Нарастание титра сравнительно с первоначальным уровнем в 4 раза имеет определенную диагностическую ценность. Ставят реакции непрямой иммунофлуоресценции и связывания комплемента. Для подтверждения диагноза важна стойкая тенденция к нарастанию титра хламидийных антител.
В некоторых ведущих клиниках страны предпочтение отдается такому методу серодиагностики, как проведение полимеразной цепной реакции.
Лечение хламидийного поражения мочеиспускательного канала предполагает назначение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Важны в практическом исполнении принципы комплексности оказываемого лечебного пособия и индивидуальный подход к каждому пациенту и его половому партнеру. Немаловажным является прерывание половой жизни, запрещение курения, приема дериватов алкоголя, ограничение употребления раздражающей пищи и щадящий трудовой режим.
Тетрациклин и окситетрациклин уместно назначать после приема пищи 4 раза в сутки по 0,5 г. Курс длится неделю. В случаях хронического уретрита допустимо его повторение.
Назначение рондомицина проводится также 4 раза в сутки, однако разовая доза снижается до 0,3 г. Лечение проводят неделю.
Вибрамицин в первый день назначают внутрь в количестве 0,2 г, затем через каждые 12 часов следует прием 0,1 г препарата. Курс составляет 14 дней.
Хорошо зарекомендовал себя эритромицин, назначаемый внутрь после еды по 0,5 г в течение 7 дней. Препарат предпочтителен при остром процессе. При хронических формах рекомендован диуцифон, его краткий трехдневный курс предполагает прием 0,1 г препарата 3 раза в день. Начиная с четвертого дня с целью оптимизации условий воздействия на возбудителя лечение дополняют назначением эрициклина из расчета приема в первые два дня по 1 г лекарственного средства трижды в день. В дальнейшем разовая доза снижается до 0,75 г. Курс составляет 2 недели.
Пациентам, имеющим противопоказания к приему тетрациклинов, парентерально вводят морфоциклин: в первый день 0,3 г дважды с интервалом 12 часов, в последующие дни по 0,3 г один раз в сутки. Курс терапии составляет 7 дней.
Новое лекарственное средство таривид назначают к приему по 0,2 г внутрь два раза в день двухнедельным курсом.
Ципробай рекомендуется принимать по 0,25 г два раза в день в течение 14 дней.
Нередко используется комбинированное назначение тетрациклинов или эритромицина с сульфаниламидными препаратами.
Хронические формы уретрита предполагают дополнительное назначение средств, воздействующих на реактивность организма: метилурацил, алоэ, ФиБС, стекловидное тело, оротат калия, тималин, тактивин. Хорошие результаты получают при назначении КВЧ-терапии, позволяющей воздействовать на очаги воспаления электромагнитными волнами нетепловой интенсивности.
Лицам с хроническим течением заболевания показаны ежедневные, в течение 10 дней, промывания уретры растворами калия перманганата (1:10 000) или фурацилина (1:5000). Эффективно введение в уретру 2%-ного масляного раствора хлорофиллипта. Разрушение инфильтратов в уретре достигается применением 0,25%-ного раствора нитрата серебра, 2%-ного раствора колларгола или бужированием.
Терапия задней части уретры осуществляется с использованием тех же лекарственных средств.
Для устранения резидуальных явлений рекомендованы сидячие грязевые ванны.
Целесообразно по окончании лекарственной терапии хламидийного поражения мочеиспускательного канала провести первый контроль излеченности с последующим наблюдением реконвалесцента в рамках диспансерного обслуживания. Один раз в течение месяца взятый от переболевшего материал, в том числе моча, обследуют на наличие специфической инфекции.
Профилактика заболевания должна быть переориентирована на активное выявление и лечение пораженных. Сохраняется актуальность медико-статистического учета заболевших. По-прежнему важно обучение населения способам личной защиты от инфицирования мочеиспускательного канала хламидиями.
Поражение мочеиспускательного канала микоплазмами
Патология этого рода нередка среди поражений уретры.
Микоплазмы представляют собой микроорганизмы размером до 250 нм. Они весьма изменчивы. На особых средах микоплазмы образуют колонии с черным центром. Большинство исследователей отводят этим микроорганизмам промежуточное положение между бактериями и простейшими. Выделены Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealytiсun.
Заболеванию подвержены широкие слои населения, причем выявляется процесс нередко вместе с другими воспалительными изменениями уретры, например при хламидийных поражениях мочеиспускательного канала. По данным ряда зарубежных исследователей, частота параллельного заражения микоплазмами превышает 70% случаев.
Нередки микоплазмы и у здоровых людей, в отдельных неблагоприятных условиях они могут приводить к весьма тяжелым последствиям.
Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 2-3 недели. Источником заражения является больной человек, а нередко и микоплазмоноситель. Инфицирование происходит половым путем, хотя отдельные авторы, как казуистические случаи, приводят факты неполового заражения. В целом же уместно говорить о микоплазмозе уретры, как о типичной <болезни любви>.
Клинические проявления поражения уретры у мужчин чаще выражены неярко, хотя возможны варианты острого течения патологического процесса. В повседневной практике в основном приходится сталкиваться с хроническим, свыше двух месяцев протекающим, микоплазмозом. Эндоскопическая картина заболевания подчеркнуто скудная.
Одна из особенностей возбудителя заключается в его способности на протяжении длительного времени сохраняться в парауретральных протоках, время от времени провоцируя рецидивы болезни и генерализацию инфекции. Наблюдается и обратный процесс воспроизведения воспалительных изменений при микоплазменном уретрите.
Микоплазменный уретрит у женщин, как правило, протекает вяло с отсутствием субъективных ощущений. Свежие формы заболевания крайне редки. В этих случаях имеют место скудные выделения из канала, иногда - ощущение зуда. При хроническом течении процесса указанные симптомы периодически нарастают, подвергаясь в дальнейшем спонтанной элиминации.
Бактериологический метод является предпочтительным для обнаружения микоплазм. Материалом исследования являются выделения мочеиспускательного канала. Культивирование уреаплазм осуществляют на агаровой среде с добавлением мочевины. Их колонии значительно уступают в размерах колониям микоплазм, сохраняя некоторое сходство в окраске. Индикация уреаплазм основана на их свойстве расщеплять мочевину, что приводит к образованию углекислого газа и аммиака и ощелачиванию среды с одновременным изменением цвета индикатора (происходит окрашивание среды в синий цвет).
Из методов серологической диагностики надо упомянуть реакцию связывания комплемента, а также РПГА и реакцию непрямой иммунофлуоресценции.
Лечение микоплазменных поражений мочеиспускательного канала комплексное, с обязательными включениями в схему терапевтических мероприятий средств стимулирующего воздействия.
Используются как антибиотики тетрациклинового ряда, так и макролиды, однако длительность приема указанных средств меньше, чем в случаях заболевания хламидиозом.
Хорошие результаты дает назначение больным гентамицина: внутримышечно вводят по 40 мг 3 раза в сутки. Длительность курса составляет 5 дней.
При необходимости проводят промывание мочеиспускательного канала, а также бужирование уретры.
Целесообразно спустя неделю после окончания лечения осуществить контроль излеченности. Рекомендуется диспансерное наблюдение реконвалесцентов в течение трех месяцев.
Трихомонадные поражения мочеиспускательного канала
Трихомониаз широко распространен. Заболеванию ежегодно подвержены сотни миллионов человек во всех странах мира.
Возбудителем данного заболевания является влагалищная трихомонада. Этот микроорганизм относится к простейшим (класс жгутиковых) и является специфичным паразитом человека.
Трихомонад отличает полиморфизм. Размеры отдельных особей иногда превышают 40 мкм. Протоплазма тела трихомонады содержит множественные вакуоли. Микроорганизм снабжен цистостомой. Кроме того, паразит имеет ядро, заключающее 5 ядрышек. Агломерация зерен формирует блефаропласт, от которого берут начало жгутики. Эти образования наряду с ундулирующей мембраной обеспечивают трихомонаде подвижность. Перемещению простейшего способствует его свойство образовывать псевдоподии. За счет пластичности цитоплазмы трихомонады внедряются в межклеточные пространства. Таким образом, возбудитель может существовать как в жгутиковой, так и в амебовидной формах.
Питается трихомонада эндоосмотически и путем фагоцитоза. Размножение осуществляется в результате деления. Культивирование влагалищной трихомонады проводят на искусственных питательных средах при температуре 37°С.
Существование трихомонад невозможно при даже кратковременном нагревании. На возбудителя губительно действуют 1%-ный раствор карболовой кислоты и 1%-ный раствор хлорамина Б. Однако у трихомонад наблюдается появление устойчивости к лекарственным средствам.
Надо отметить, что внедрение трихомонад в уретру необязательно сопровождается возникновением заболевания.
Источником инфекции является больной человек, а также носитель данной инфекции. По мнению большинства исследователей, внеполовое заражение встречается нечасто.
Чаще удается обнаружить возбудителя у женщин. Нередко инфекция сочетается с гонореей.
При заражении, происходящем, как правило, в результате полового контакта, трихомонады распространяются по слизистой оболочке уретры, захватывая ее лакуны и железы, достигая задней уретры. В результате появляются эрозивно-язвенные поражения.
Дальнейшее распространение возможно лимфогенным путем.
Защитного иммунитета не формируется, хотя в организме пораженных обнаруживаются антитела.
Описывают свежий, хронический и асимптомный трихомониаз.
Инкубационный период длится 2-3 недели. Течение заболевания отличается стертостью клинических проявлений.
У мужчин трихомониаз захватывает прежде всего уретру. Топически выделяют передний и тотальный процесс.
Чаще наблюдается подострое течение свежего уретрита, сопровождающееся слизисто-гнойными выделениями из канала. Больные жалуются на зуд и жжение в уретре. Присоединяются дизурические расстройства.
Для хронического процесса весьма показательны периодические обострения. Однако и для свежего, и для хронического поражения мочеиспускательного канала характерна малосимптомность в течении заболевания.
Вслед за передним уретритом развивается тотальное поражение. В этом состоянии у больных наблюдается учащенное мочеиспускание, сопровождающееся болью в конце акта. Присоединяется пиурия. Кроме того, острое течение тотального уретрита сопровождается терминальной гематурией. Диагностическую ценность в подтверждение мнения о развивающемся заднем уретрите имеют данные уретроскопии, которые позволяют обнаружить и сформировавшиеся стриктуры.
У женщин трихомонады также чаще всего поражают уретру. Заболевшие жалуются на резь и болезненность при мочеиспускании. Объективно отмечаются воспалительные изменения в области губок уретры. Массаж уретры может спровоцировать выделение гнойно-слизистого содержимого.
При хроническом течении заболевания у женщин возможно пальпировать уплотнение в области мочеиспускательного канала. Клиническая картина выражена слабо.
При уретроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки и сглаженность складок.
Микроскопия патологического материала и посевы его на искусственные питательные среды позволяют выявить возбудителя заболевания. Успеху диагностического поиска способствуют многократность исследования и правильность получения патологического субстрата, который полезно собирать на нескольких очагах. Строгое соблюдение методических особенностей того или иного способа диагностики позволяет избежать ошибочных заключений.
Распознавание трихомонад в нативном препарате основано на их движениях. Для окраски мазков применяется 1%-ный раствор метиленового синего, вызывающего окрашивание ядра в темно-синий, а протоплазмы - в бледно-синий цвет.
Существуют и другие методы окрашивания мазков, например, по методу Романовского-Гимзы (ядро - насыщенно-красное, протоплазма - розовая).
Выявление трихомонад у мужчин значительно затруднено ввиду особенностей морфологии возбудителя, паразитирующего в мужском мочеиспускательном канале.
Обнаружение влагалищных трихомонад у заболевшего или его полового партнера является прямым показанием к незамедлительному началу лечения, ведущим принципом которого должно стать сочетание комплексного назначения медикаментозных средств с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания у данного пациента. Наиболее часто встречающийся в настоящее время вариант течения трихомониаза - хронический воспалительный процесс в мочеиспускательном канале - предполагает включение в схему лечения трихомонадного уретрита средств неспецифической иммунотерапии, а нередко и препаратов - иммуномодуляторов.
По-прежнему самое широкое применение находит трихопол, назначаемый в рамках различных схем воздействия.
Так, при свежем процессе препарат назначают по 0,25 г 3 раза в день 4 дня, в последующие 4 дня дозировка трихопола снижается до двукратного в течение дня приема 0,25 г препарата.
Хронические варианты течения трихомонадного уретрита требуют увеличения как разовых доз трихопола, так и кратности приема.
Большинство авторов склонны считать назначение трихопола вполне достаточным для достижения полной излеченности 90-95% пациентов. Однако в последние годы в целях оптимизации результатов терапии назначение трихопола дополняется одновременным приемом в течение всего восьмидневного курса аминокапроновой кислоты (по 1 ст. л. 5 раз в сутки), что позволяет добиваться заметного улучшения показателей излеченности.
Лечение беременных женщин в сроки до 6 месяцев ограничивается назначением наружных средств, во второй половине беременности допустимо назначение трихопола по 0,25 г 2 раза в день в течение 8 дней.
В период лечения вводятся существенные ограничения в питании. Половая жизнь нежелательна.
Нередко назначают атрикан по 0,25 г два раза в день в течение 4 дней или фазежин по 2 г однократно. Однако эффективность данных лекарственных средств невысока.
При различных формах свежего уретрита у мужчин для промывания канала используют раствор оксицианистой ртути (1:8000). Уретрит у женщин купируют инстилляциями 2%-ного раствора протаргола, возможно смазывание слизистой оболочки уретры 2%-ным раствором ляписа. Назначают 10 процедур с интервалами в 2 дня.
Хорошие результаты дают назначения 10-12 процедур КВЧ-терапии (длительность экспозиции составляет 15 минут).
Рекомендуется после 10 дней по окончании лечения провести алиментарную провокацию, что необходимо для контроля результатов лечения.
Поскольку трихомонадная инфекция нередко сочетается с бактериальной флорой, хламидиями, гарднереллами или кандидами, полезно в лечении дополнительно назначать антибиотики широкого спектра действия в сочетании с орунгалом.
Успех терапии трихомонадных поражений мочеиспускательного канала во многом определяется своевременным обнаружением возбудителя данной патологии. В кабинетах районных поликлиник обслуживание впервые обратившихся по поводу уретрита мужчин должно предполагать их обязательное обследование на трихомониаз. То же относится к заболевшим уретритом женщинам.
Необходимо уделять особое внимание выявлению и лечению лиц, являющихся источником заражения, проводить профилактические медицинские обследования, санитарно-просветительную работу среди населения.
Кандидозный уретрит
Кандидозный уретрит - инфекционное заболевание, развивающееся в результате патогенного влияния дрожжеподобных грибов рода Candida.
Хотя большинством исследователей признается тот факт, что кандидозные грибы являются условно-патогенными для человека, их вирулентные свойства достаточно высоки. Уровень патогенного воздействия определяется состоянием иммунной защиты индивидуума.
Дрожжеподобные грибы рода Candida - одноклеточные микроорганизмы округлой формы, диаметром до 4-5 мкм. В клетке различают оболочку, протоплазму, ядро и включения. Дрожжеподобные грибы размножаются почкованием. Они способны формировать псевдомицелий путем удлинения клеток.
Кандиды являются аэробами. Их с успехом можно культивировать на сывороточных средах и гидролизате дрожжей, особенно при температуре, близкой к 37°С. Внешний вид колоний весьма характерен: круглые и плоские, около 1 см в диаметре. Поверхность их нередко складчатая. Дрожжеподобные грибы устойчивы к пребыванию в кислых средах. Однако воздействие повышенных температур (выше 50°С), даже кратковременное, губительно для их роста.
Кандидозный уретрит весьма распространен. Однако чаще он обнаруживается у женщин. Процесс зачастую принимает хроническое течение, на фоне которого симптомы заболевания выражены недостаточно полно и определенно. Дрожжеподобные грибы способны быстро формировать устойчивые к лекарственному воздействию формы.
Источником заболевания являются не только больные, но и кандидоносители. В последние годы чаще приходится сталкиваться со смешанной инфекцией, определяя в патогенном альянсе, помимо грибов, гонококки, трихомонады, хламидии и другие возбудители.
Патогенетический аспект проблемы кандидозного уретрита до конца в настоящее время не изучен и представляется многосложным. В самом деле, уместно среди предрасполагающих факторов развития грибкового поражения мочеиспускательного канала выделить экзогенные и эндогенные составляющие патологического процесса.
Среди причин первенствуют лечение воспалительного процесса антибиотиками и кортикостероидными средствами, а также последствия инструментальной диагностики и терапии. Способствуют возникновению кандидозного уретрита эндокринные заболевания и болезни органов желудочно-кишечного тракта. Негативное влияние на формирование воспалительного процесса в мочеиспускательном канале оказывает состояние вторичного иммунодефицита, зачастую возникающее у лиц с хронической патологией уретры различной этиологии. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются продуцентами гидролитических ферментов, способных формировать длительно незаживающие очаги поражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Передача инфекции осуществляется половым путем.
Способы лабораторной диагностики грибковых поражений уретры хорошо разработаны. Большой популярностью в лечебно-профилактических учреждениях пользуется микроскопия материала, взятого из очага поражения. Для этих целей используется шпатель, позволяющий получать необходимое количество субстрата со слизистой оболочки канала путем ее активного поскабливания.
В дальнейшем из полученного материала готовятся препараты для исследования последних в окрашенном и неокрашенном состояниях. С этой целью в повседневной практике используется малое и большое увеличения микроскопа.
При окраске после фиксации материала на предметном стекле окрашивание проводят одним из ранее предложенных способов: по Граму, Цилю-Нельсену или Романовскому-Гимзе. Эти способы позволяют дать диагностическое заключение с необходимой достоверностью.
Оптимизация диагностического процесса настоятельно требует проведения нескольких микроскопических исследований. Преобладание клеточных форм наблюдается при остром течении кандидозного уретрита, для хронического состояния характерно выявление в микроскопируемом препарате нитей псевдомицелия.
Иногда находит применение в лабораторной диагностике люминесцентная микроскопия, позволяющая осуществлять качественную и количественную идентификацию возбудителя.
Для получения культуры грибов рода Candida чаще всего используется среда Сабуро. Учет особенностей морфологических признаков выросших колоний позволяет идентифицировать возбудителя. Наиболее часто определяют в качестве причины поражения грибы Candida albicans.
Как правило, кандидозный уретрит отличается подострым течением. Инкубационный период длится 2-3 недели. Больные жалуются на появление зуда, жжения, выделений.
Характер отделяемого из канала слизистый. Уретроскопия позволяет выявлять наличие серых налетов на слизистой оболочке уретры, отдельные участки которой выглядят гиперемированными, отечными. Нередки осложнения.
Лечение кандидозного поражения мочеиспускательного канала предполагает назначение лекарственных препаратов этиотропного и патогенетического характера.
Назначают нистатин внутрь по 1 000 000 ЕД каждые 6 часов двухнедельным курсом. По той же схеме рекомендуется назначать леворин. Однако длительность приема последнего заметно меньше - всего 10 дней.
В настоящее время активно внедряется в терапию кандидоза ламизил из группы аллиламинов. Этот препарат обладает широким спектром действия и способен оказывать пролонгированное терапевтическое воздействие. Назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение недели.
Выраженными лечебными свойствами обладает орунгал, назначаемый по 0,2 г дважды в сутки в течение 5 дней.
Санитарно-просветительная работа по-прежнему является лучшим методом профилактики кандидозных поражений мочеиспускательного канала.
Состояние иммунореактивности у людей с симптомами кандидозного уретрита
Многочисленные причины привели к тому, что поражение грибами рода кандида слизистой оболочки мочеиспускательного канала стало явлением весьма распространенным. По мнению зарубежных исследователей, особой уязвимостью отличается уретра пациентов с состоянием вторичного иммунодефицита, поскольку у последних выключается влияние защитных механизмов против грибковой агрессии.
Больше других опасности развития кандидозного уретрита подвержены лица с депрессией Т-клеточного звена иммунной системы. Кроме того, одной из причин развития кандидозного уретрита является нерациональная терапия с применением мощных антибиотиков.
Среди возбудителей, провоцирующих уретрит, лидирует Candida albiсans.
Переворотом в терапии кандидоза считают появление препарата флуконазол. Средство является высокоэффективным при любой локализации грибкового процесса. Ценными свойствами лекарства являются его низкая токсичность и невысокая частота побочных реакций, что делает предпочтительным его применение, в том числе и у детей. Препарат вводят внутрь или внутривенно-капельно. Вводят по 100 мг один раз в сутки в течение 2-3 недель.
Если лечение флуконазолом оказывается неэффективным, то рекомендуется противогрибковая терапия препаратом амфотерицин В. Лечение проводится только в стационарных условиях под тщательным лабораторным контролем. Вводят один раз в день внутривенно в дозе, не превышающей 1 мг/кг/сут.
В лечении инфекционных поражений мочеполовой системы на протяжении 10 лет безупречный эффект достигается использованием антибиотика группы карбапенемов - тиенама. Кроме того, препарат с успехом применяется для проведения антибактериальной терапии больных с ослабленным иммунитетом. Вводят внутривенно-капельно: длительность инфузии составляет 40-60 минут для введения 1 г состава. В среднем в сутки вводят не более 4 г. Допустимо также внутримышечное введение по 500 мг 2 раза в день.
Противопоказанием к применению данного средства является повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.
Поражение уретры вирусом простого герпеса
Вирус простого герпеса способен поражать слизистые оболочки. Он относится к группе ДНК-содержащих вирусов размером 150 нм. Вирус развивается внутриклеточно. Его устойчивость к воздействию света и высоких температур невелика. Напротив, низкие температуры способствуют сохранению возбудителя.
В настоящее время известны шесть антигенных групп вируса.
Инфекция широко распространена. Достаточно сказать, что у 90% взрослых удается обнаружить антитела к вирусу простого герпеса. Герпес подобной локализации передается половым путем. Рассматривается возможность как первичного, так и повторного инфицирования. Первичное инфицирование, как правило, ограничивается образованием антител.
Инкубационный период может достигать 2-3 недель.
На слизистой оболочке появляются сгруппированные пузырьки, наполненные вначале прозрачной, а затем мутной жидкостью. В дальнейшем первичные эффлоресценции подвергаются деструктивному развитию с образованием эрозивных очагов и поверхностных язв. Первичные элементы располагаются на эритематозном фоне. Высыпания сопровождаются алгидным синдромом.
Эволюция везикулярных элементов завершается появлением пигментных пятен. Возможен вариант эволюционного развития, предполагающий формирование крустозных элементов серозно-гнойного характера.
Чаще всего элементы сыпи располагаются у мужчин в области губок уретры. При подобной локализации больные нередко жалуются на выраженную болезненность при мочеиспускании, зуд и появление выделений преимущественно слизистого характера, особенно в утренние часы. У большинства заболевание начинается с заметного (до 38-39°С) повышения температуры, возникающего до появления патологических изменений на слизистой оболочке. Появляются головные боли, тошнота. Присоединяется миалгия.
Вирус герпеса передается при половом контакте и является причиной заражения.
Заболевание носит рецидивирующий характер: у женщин рецидивы связаны с менструациями, у мужчин определяются возможными половыми связями. Патологические эффлоресценции в таких случаях имеют склонность к расположению в очагах первичной локализации.
Надо отметить, что случаи повторного герпетического поражения протекают, как правило, более благоприятно. Усугубляет течение заболевания у большинства больных состояние вторичного иммунодефицита.
Диагностические усилия при вирусном поражении уретры должны быть направлены на обнаружение многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений в соскобах или мазках, окрашенных по методу Романовского-Гимзы, взятых на свежих очагах поражения. Использование в диагностических целях тканевых культур также способствует идентификации вируса. Не утратили диагностической ценности серологический и иммунофлуоресцентный методы выявления вируса.
Дифференциальная диагностика проводится с первичным и вторичным периодами сифилитической инфекции, трихомониазом слизистых оболочек, кандидозом.
Важной составной частью лечения является витаминотерапия в сочетании с назначением препаратов - иммуномодуляторов. Очаги поражения обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красителей или жидкостью Кастеллани. Эффективны оксолиновая, бонафтоновая, теброфеновая, госсиполовая, флориналевая мази.
Уместно назначение при тяжело протекающем вирусном поражении антигерпетического иммуноглобулина и герпетической вакцины.
В последние годы нередко приходится наблюдать присоединение к специфическому возбудителю вторичной инфекции, что диктует необходимость назначения дополнительного противомикробного лечения.
Наиболее выраженным влиянием на герпетическую инфекцию обладают ремантадин, назначаемый внутрь по 0,1 г после еды по схеме, предполагающей прием средства трижды в первый день терапии, дважды - во второй и третий дни и однократное введение в дальнейшем. Хорошо зарекомендовал себя ацикловир, который принимают внутрь по 0,2 г 5 раз в течение суток. Также внутрь назначают бонафтон по 0,1 г 4 раза в день. Иногда внутримышечно вводят интерферон по 3 мл 4 раза в сутки кратким курсом 3-4 дня.
Диспансерный осмотр переболевших осуществляется два раза в год с привлечением консультанта-терапевта. При продолжительной ремиссии наблюдаемый контингент переводится в группу практически здоровых лиц, контрольные осмотры которых проводятся дерматовенерологом не чаще одного раза в год. Отсутствие рецидивов заболевания в течение 5 лет дает возможность снять наблюдаемых с диспансерного учета.
Важнейшим направлением профилактики вирусного поражения должно стать своевременное выявление источников инфекции с их последующим обследованием и лечением. Немаловажным фактором оздоровления может стать лечение хронических заболеваний урогенитальной сферы, а также эндокринной патологии и поражений желудочно-кишечного тракта. Негативное влияние переохлаждения или, напротив, перегревания организма следует устранить. Нельзя забывать и о гигиене половой жизни. Некоторые авторы рекомендуют с целью профилактики принимать ацикловир.
Остроконечные кондиломы уретры
Возбудителем заболевания является внутриклеточный вирус. Больше того, эпителиальные клетки человека являются местом размножения данного вируса.
В настоящее время с достоверностью установлен половой путь передачи. Поражение мочеиспускательного канала чаще наблюдается у женщин.
Инкубационный период длительный - свыше четырех месяцев.
Больные жалуются на неприятные ощущения при мочеиспускании. Вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала новообразования размещаются подобно овалу. Внешний вид кондилом напоминает сидящую на тонкой нити бородавку. Ее внутриуретральная локализация провоцирует развитие хронического уретрита.
Особенности клиники остроконечных кондилом облегчают диагностику, основываясь на наблюдениях, доставляемых путем уретроскопии. Гистологическое исследование позволяет выявить гиперкератоз, паракератоз, акантоз, папилломатоз.
Проводится дифференциальная диагностика с широкими кондиломами.
Лечение процесса заключается в хирургическом удалении новообразований. Возможны криотерапия и диатермокоагуляция.
Параллельное лечение половых партнеров является важным средством профилактики. Не утрачено значение и такого испытанного метода борьбы с распространением вируса, как проведение санитарно-просветительной работы.
Гарднереллез мочеиспускательного канала
Возбудитель заболевания - Gardnella vaginalis - относится к грамотрицательным микроорганизмам. Гарднереллы обладают полиморфизмом, неподвижны, длиной 1 мкм, толщиной 0,5 мкм.
Поражает мочеиспускательный канал преимущественно у женщин.
Микроорганизмы способны повышать рН влагалищного содержимого, что создает благоприятные условия для их жизнедеятельности и активизирует патогенную микрофлору.
Больные жалуются на жжение, зуд.
Диагностика заболевания основывается на выявлении <ключевых клеток> в препаратах, окрашенных по Граму.
Лечение начинают с назначения тинидазола в первый день по 0,5 г четыре раза, во второй - по 0,5 г два раза, на третий - по 0,5 г четыре раза, на четвертый - по 0,5 г два раза в день. Одновременно назначают аминокапроновую кислоту. В качестве высокоэффективного средства в настоящее время все чаще применяется делацин.
Лучшим средством предупреждения поражения мочеиспускательного канала является гигиена половой жизни, своевременное выявление, обследование и лечение половых партнеров - источников заражения, умелое использование средств индивидуальной защиты.
Гардиаз мочеиспускательного канала
В последние годы заметно участились случаи регистрации этого заболевания. Его возбудителем является Giardia lamblia из группы простейших. Длина паразита составляет 10 мкм, ширина - 5 мкм. В протоплазме находятся фибриллы и ядра. Кроме того, лямблии снабжены присоской и жгутиками. Малоподвижны.
Установлено широкое распространение возбудителя. Половой путь передачи инфекции признан основным.
Больные жалуются на боль внизу живота, зуд в уретре. Позднее присоединяются слизистые выделения из мочеиспускательного канала. Процесс склонен к затяжному течению, нередки рецидивы.
Клиническое наблюдение за больным доставляет немало ценного материала, необходимого для правильного диагностического заключения. Хорошим подспорьем в диагностике гардиаза является выявление лямблий в отделяемом уретры. Окрашивание нативных препаратов осуществляют раствором Люголя. Затем производят микроскопирование, позволяющее определять скопления паразитов.
Назначается 1-2 курса метронидазола: по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. Эффективным средством является акрихин, принимаемый внутрь по 0,1 г три раза в день в течение 5 дней. Через 3 дня курс повторяют. Кроме того, проводят инстилляции в уретру 4%-ного раствора акрихина.
Упорядочение половой жизни является надежным способом предотвращения заражения.
Амебиаз уретры
Этот вид патологии в основном встречается в странах жаркого пояса.
Возбудитель заболевания - Entamoeba hystolytica - открыт еще в 1875 году. Относится к простейшим. Достигает в длину 30 мкм. Зернистая цитоплазма возбудителя содержит ядро с ядрышком. Подвижны, снабжены псевдоподиями.
Течение заболевания подострое, симптоматика достаточно стертая. Поражение уретры сопровождается появлением серозно-слизистых выделений на фоне нарастающих неприятных ощущений в мочеиспускательном канале.
Острое течение уретрита, наблюдаемое крайне редко, может сопровождаться нарушением общего состояния больного и подъемом температуры тела до 39°С. Развивается выраженный болевой синдром, появляются осложнения.
Клинико-эпидемиологические наблюдения должны дополняться данными лабораторного исследования. Материалом для тестирования является отделяемое уретры. Помимо нативных готовят окрашенные препараты (используется железный гематоксилин). Кроме того, во многих лабораториях применяются серологическая диагностика (РПГА) и посев на питательные среды.
Назначают канамицин внутримышечно по 500 000 ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней. Параллельно внутрь назначают метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. Кроме того, целесообразны инстилляции мочеиспускательного канала 1%-ным раствором энтеросептола в течение 10 дней.
Огромно значение санитарно-просветительной работы в деле предупреждения заболевания амебиазом.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
СПИД - тяжелое, сопровождающееся летальным исходом, заболевание. Оно многообразно в своих проявлениях: генерализованная лимфаденопатия сочетается с оппортунистическими инфекциями и онкогенными поражениями. Значительно страдает иммунная система. СПИД имеет несколько путей передачи: половой, через кровь, при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек.
В настоящее время СПИД обнаружен более чем в 170 странах мира. Однако наибольшая инфицированность наблюдается в странах Центральной и Восточной Африки.
СПИД вызывается ретровирусом третьего типа. Его нередко обозначают аббревиатурой ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
Внешняя оболочка вируса состоит из двухслойной липидной мембраны, снабженной выступами. ВИЧ обладает выраженной склонностью к антигенным мутациям.
Репликация вируса проходит фазу эндоцитоза, при которой имеет место проникновение вирусного ядра в цитоплазму клетки, вслед за которым происходят сложные процессы синтеза вирусспецифической ДНК. Последняя в течение последующей фазы внедряется в геном инфицированной клетки, что приводит к гибели клетки макроорганизма или к временной <консервации> продуктивной деятельности вируса иммунодефицита человека.
Источниками ВИЧ-инфекции являются кровь и сперма.
Вирус устойчив к ультрафиолетовым лучам, однако кипячение вызывает его гибель в течение 5 минут.
Источниками инфекции признаны как лица с клинически выраженными проявлениями заболевания, так и вирусоносители. Путями передачи считаются половой, кровь и ее дериваты от зараженных лиц, предметы со следами крови источников инфекции, грудное молоко пораженной вирусом женщины, медицинские манипуляции.
Чаще других среди заболевших встречаются пациенты самого трудоспособного возраста - от 30 до 50 лет.
К настоящему времени выявлены группы риска по СПИДу: гомосексуалисты, наркоманы; лица, перенесшие переливание крови; страдающие гемофилией, проститутки, половые партнеры больных СПИДом и вирусоносителей.
Вирус иммунодефицита человека поражает систему клеточного иммунитета человека, что является первопричиной развития в том числе инфекционных поражений. При СПИДе наблюдается массовая гибель Т-лимфоцитов. Одновременно имеет место В-лимфоцитарная активация, что приводит к гиперпродукции иммуноглобулинов, а следовательно, к нарастанию количества циркулирующих иммунных комплексов, а также аутоантител против лимфоцитов, иммуноглобулинов и ядерных антигенов. Кроме того, вирус оказывает цитопатическое влияние на Т-хелперы. Формируются многочисленные патологические реакции защитных систем организма. В дальнейшем в результате деструктивной активности ВИЧ-инфекции нарушается соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров.
Специфические антитела против вируса иммунодефицита человека появляются лишь через несколько месяцев. А в этот критический период, лишившись нормально функционирующей иммунной системы, организм человека становится беззащитным перед множеством микроорганизмов. Начинается активация, в частности, дрожжеподобных грибов рода Candida.
Инкубационный период в среднем длится 2-3 месяца.
После проникновения вируса в организм человека начинается его усиленное размножение. Включаются механизмы защитных реакций макроорганизма. На этой стадии возможно скрытое течение патологического процесса. Однако возможны и неблагоприятные варианты развития болезни.
Одним из наиболее ранних признаков ВИЧ-инфекции является поражение слизистых оболочек, в том числе мочеиспускательного канала, связанное с активацией грибковой инфекции. Так, кандидозные поражения наблюдаются у 50% ВИЧ-инфицированных, преимущественно женщин. Изменения затрагивают слизистую уретры, что проявляется в жалобах на жжение, зуд, позднее появляются слизистые выделения. Уретроскопическая картина характеризуется появлением налетов серого цвета на слизистой оболочке, ее отечностью и гиперемией.
Клинические наблюдения во многом облегчают правильность диагностического заключения. Лабораторная диагностика СПИДа предполагает проведение реакции иммуноферментного анализа, иммунофлуоресценции, иммуноблоттинга.
Вышеперечисленные методы помогают в выявлении антител к вирусу иммунодефицита человека. Обнаружить вирус помогают посев крови в культуру ткани, электронная микроскопия, полимеразная цепная реакция.
Принципы и методы лечения в настоящее время нуждаются в существенной доработке и уточнении.
Средством специфической терапии является ретровир, способствующий приостановке воспроизведения вируса иммунодефицита человека. Курс лечения достаточно длительный. Средство токсично. В последние годы в схему комплексного лечения ВИЧ-инфекции включены ингибиторы протеаз: саквинавир, индинавир и другие. Однако эффективность предложенных лекарственных средств недостаточная. Летальный исход ожидает всякого, пораженного вирусом иммунодефицита, человека.
Учитывая тяжесть поражения, необходимо активно пропагандировать среди населения сведения о путях передачи ВИЧ-инфекции, своевременно выявлять ВИЧ-инфицированных лиц, укреплять материально-техническую базу диагностики грозного заболевания, сокращать число половых связей и широко пользоваться средствами индивидуальной защиты. Важнейшим условием профилактики СПИДа является выполнение требований, предъявляемых в соответствии с инструктивно-методическими документами к проведению дезинфекции и стерилизации.
Случаи профессионального заражения СПИДом настоятельно диктуют необходимость внимательного отношения к состоянию кожных покровов, своевременного освоения спецодежды, обретения необходимого уровня навыков при работе с режущим и колющим инструментарием.