УРЕТРИТЫ
Теплов С.А.
Инфекционные уретриты. Гонорейный уретрит
Принципы антибактериальной терапии инфекционных уретритов. Первая помощь при уретритах и их осложнения. Лечение больных смешанными урогенитальными инфекциями. Местные методы лечения. Катетеры, бужи и другой инструментарий. Уретроскопия задней уретры. Метод дилятации
Синдром Рейтера
Это заболевание, нередко именуемое еще и как уретроокулосиновиальный синдром, остается недостаточно изученным. В его возникновении, по мнению ряда исследователей, определенное значение имеют микоплазмы или хламидии.
Болеют мужчины.
Клиническая картина складывается из трех ведущих симптомов: уретрита, конъюнктивита и артрита. Начало заболевания связано с заметным повышением температуры тела. Затем присоединяется диарея. На различных участках кожного покрова появляются рупиоидные высыпания с вторичными крустозными элементами. В патологический процесс оказывается захваченной слизистая оболочка полости рта: она покрыта многочисленными пятнами, везикулами, пузырями. Появляются боли в мышцах, суставах. Больной истощен. С течением заболевания передвижение заболевшего существенно ограничивается.
С развитием воспалительных изменений в мочеиспускательном канале появляются гнойные выделения.
Течение хроническое. Иногда возможно наступление летального исхода на фоне увеличения печени, селезенки и лимфатических узлов.
Следует проводить дифференциально-диагностическое исследование в отношении специфического полиартрита, артропатического псориаза.
В лечении используются кортикостероидные препараты, десенсибилизирующие средства, санация очагов инфекции. Целесообразно привлечение специалистов узкого профиля: артролога, окулиста. Актуально проведение симптоматической терапии.
Уретриты и поражения суставов
Известно, что основными этиологическими факторами уретритов являются некоторые бактерии, микоплазмы и простейшие. Прочие инфекционные агенты играют незначительную роль.
Важно отметить, что гонококки и хламидии могут способствовать поражению суставов.
Микроорганизмы, спровоцировав воспалительные изменения в мочеиспускательном канале, затем проникают в кровяное русло. Кроме того, они создают очаг хронической инфекции в половых железах.
Раньше неправомерно часто приписывалось происхождение артрита влиянию гонококка. Позднее эта концепция была отвергнута. В настоящее время только обнаружение гонококков в синовиальной жидкости позволяет достоверно утверждать гонорейную этиологию артрита. К аналогичному диагностическому заключению подводят специалиста также клинические проявления болезни, данные лабораторного исследования больного и результаты пенициллинотерапии.
Следует учесть, что частота гонорейных артритов невелика, особенно при сравнении с таковой у лиц, перенесших уретриты негонококкового происхождения.
Однако установлено наличие трапизма у гонококков по отношению к суставным тканям. Кроме того, при гонорейном уретрите возбудитель, как правило, попадает в кровь, а иногда и в полость сустава, вызывая его поражение, что, как указывалось, наблюдается нечасто из-за действия факторов иммунной защиты.
Определенное значение в возникновении гонорейного артрита имеют биологические особенности некоторых штаммов возбудителя. Установлено, что пенициллинорезистентные штаммы гонококка редко приводят к поражению суставов.
Гонококки оказывают прямое влияние на суставную синовиальную оболочку и периартикулярные ткани. Выявлены характерологические признаки артритов, вызванных гонококками: выраженная реакция на антибиотики, наличие асимметричных теносиновитов.
В отличие от случая гонорейного артрита артриты при негонококковых уретритах склонны к рецидированию и характеризуются резистентностью к антибактериальной терапии. Они, кроме того, почти всегда заканчиваются полным восстановлением функции сустава. Как правило, первая атака артрита следует уже через 10-14 дней после заражения негонококковым уретритом. Однако описаны случаи артрита, возникшего спустя несколько месяцев или даже лет после полового заражения. При этом клинические проявления негонококкового уретрита отсутствовали. У части пациентов в подобных случаях из синовиальной жидкости были выделены хламидии и другие микроорганизмы. В основе патогенеза данных артритов лежат, вероятно, иммунные сдвиги.
Следует подчеркнуть, что клиника, течение, прогноз, результаты лабораторных и рентгенологических исследований при гонорейных артритах и возникших в результате негонококковых уретритов поражениях суставов могут быть совершенно тождественны. На этом основании все артриты, связанные с уретральной инфекцией, иногда объединяют термином <уроартрит>.
Наиболее часто у больных уроартритами в уретре обнаруживают хламидии, а в сыворотке крови - противохламидийные антитела. Причем противохламидийные препараты не всегда влияют на течение атаки артрита.
В настоящее время выделяют два этапа в течении уроартритов: инфекционно-аллергический и аутоиммунный, что позволяет проводить адекватную патогенетическую терапию.
Кроме того, большинство исследователей рассматривают воспаление половых желез у больных уроартритами не только как исходный очаг длительной инфекции, но и как важное звено в поддержании гиперергического состояния организма. Без ликвидации воспаления предстательной железы и семенных пузырьков невозможно предотвратить рецидивы уроартрита.
Приведенные факты позволяют рассматривать уроартриты как своеобразное осложнение инфекционного, прежде всего хламидийного, уретрита с аутоиммунными механизмами патогенеза.
Важно подчеркнуть, что урогенитальные инфекции провоцируют обострение ревматоидного артрита.
ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПРИ ГРИППЕ
Инкубационный период гриппа не превышает 1-2 дней.
Заболевание начинается остро, появляется озноб. Температура повышается до 38-39°С. Больные жалуются на тягостные ощущения, доставляемые головной болью. Их мучит сухой кашель. Лицо становится одутловатым. При осмотре обращает внимание гиперемия зева, инъекция конъюктивальных сосудов. Аускультативно удается выявить тахикардию, жесткое дыхание в легких.
Температурная реакция с завышенными относительно нормы показателями удерживается несколько дней. Ее снижение происходит по типу короткого лизиса. Период реконвалесценции длится до двух недель.
Среди осложнений гриппа следует отметить уретрит. Поражение мочеиспускательного канала носит черты остро протекающего процесса. Клиническая картина типична и обусловлена влиянием бактериальной флоры.
В настоящее время методы лабораторной диагностики гриппа достаточно разработаны и объединяют вирусологический, иммунофлуоресцентный и серологический приемы. Не утратил своего значения, особенно в условиях районных поликлиник, анализ периферической крови.
В начальный период заболевания целесообразно назначение ремантадина в последовательно снижаемых дозах. Появление такого осложнения, как уретрит, ставит задачу дополнения схемы лечения антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
Профилактика гриппа предусматривает широкое использование для иммунизации вакцин, ремантадина или оксолиновой мази и осуществление в полном объеме противоэпидемических мероприятий наряду с закаливанием организма и рациональным устройством режима труда и отдыха.
ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПРИ СКАРЛАТИНЕ
Как известно, возбудителем скарлатины является гемолитический стрептококк. Родоначальниками теории стрептококковой этиологии скарлатины были Г.Н. Габричевский и И.Г. Савченко. В свое время значительное распространение имела также вирусная теория.
Выделение инфекции происходит преимущественно капельным путем.
На месте внедрения возбудителя скарлатины возникают проявления ангины и лимфаденита. В первом периоде заболевания отчетливо проявляются симптомы интоксикации. У больных наблюдаются лихорадка, тахикардия, рвота, иногда - судороги. Появляется скарлатинозная сыпь, захватывающая все кожные покровы, первичным элементом которой является папула. Соответственно в коже развивается серозное пропитывание с клеточной инфильтрацией.
Эффлоресценции располагаются на фоне разлитой эритемы. Дермографизм стойкий, белый. Позднее отмечается скарлатинозное шелушение. На слизистой оболочке мягкого нёба формируется энантема. На языке наблюдается десквамация эпителия. Образуются множественные геморрагии. Влияние токсина на почку заканчивается нефритом.
Распространение инфекции идет, в том числе, и по лимфатическим путям, сопровождаясь образованием гнойников.
В этот период заболевания происходит, кроме того, сенсибилизация организма бактериальными протеинами и продуктами клеточного распада.
Длительность инкубационного периода при скарлатине составляет 5-6 дней.
Среди осложнений скарлатины необходимо выделить уретрит. Его клинические проявления наступают остро и являются типичными.
Правильно собранный анамнез, данные которого дополнены клиническими наблюдениями, является предпосылкой достоверной диагностики.
По-прежнему в деле профилактики скарлатины ведущая роль отводится противоэпидемическим мероприятиям.
Лечение уретрита традиционное.
ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПРИ ДИЗЕНТЕРИИ
Острое инфекционное заболевание - дизентерия - вызывается одним из видов палочек: Шига-Крузе, Флекснера, Крузе-Зонне, Шмитц-Штуцера и Ньюкестля.
Источниками заражения являются больной, реконвалесцент и носитель. Палочки дизентерии активно размножаются на пищевых продуктах.
Попав в желудочно-кишечный тракт, возбудители дизентерии частично погибают. Освобождающиеся их токсины всасываются в кровь, вызывая симптомы интоксикации. У больных отмечается падение артериального давления, учащение пульса, появляется цианоз. Наблюдаются спастические явления со стороны толстых кишок. Испражнения состоят из слизи с примесью крови. Болевой синдром нарастает, заболевших беспокоят мучительные тенезмы. Аппетит отсутствует. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 38°С. Реагируют печень и селезенка.
Среди осложнений выделим остро протекающий уретрит, в терапии которого ведущее место занимают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты.
Диагностика дизентерии сложностей, как правило, не вызывает.
Лечение и профилактика дизентерии подробно описаны в руководствах по инфекционным болезням.
УРЕТРИТ ПРИ ЭКЗОГЕННОМ РАЗДРАЖЕНИИ
Неумелое применение катетера при отведении мочи, длительное применение постоянного катетера, грубо проводимое бужирование приводят к развитию воспалительных процессов в мочеиспускательном канале. Тому же способствуют туннелизация и внутренняя уретротомия.
Заболевание начинается с появления выраженного болевого синдрома, повышения температуры тела, нередко до 39°С, и продромальных симптомов. Ухудшается пассаж мочи.
Воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала провоцирует развитие парауретральных абсцессов. Кроме того, клиническую картину усугубляет ранее имевшееся воспаление расположенных выше стриктуры отделов уретры.
Прогрессирование заболевания приводит к образованию в области стриктуры свищевого хода. Таким образом, формируется грозное осложнение, требующее, помимо лекарственной терапии, хирургического пособия.
Длительно существующие свищи оказывают многоплановое деструктивное влияние на окружающие ткани, приводя к рубцовым изменениям и поддерживая хронический воспалительный процесс.
Однако патологический процесс на этой стадии не обрывается, поскольку на течение парауретральных нагноений оказывает воздействие инфицированная моча, способная вызывать в тканях, подвергшихся мочевой инфильтрации, флегмонозное воспаление, быстро распространяющееся на окружающие очаг органы. На этой стадии возможно развитие уретро-венозного рефлюкса или даже уросепсиса, последствия которого могут быть весьма тяжелыми в отсутствие своевременного хирургического вмешательства.
АНОМАЛИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ
Гипоспадия - часто встречающийся порок развития мочеполовой системы - врожденное недоразвитие уретры.
С возрастом все явственнее проявляется сугубо негативное влияние данной аномалии на формирование интеллектуально-мнестического облика подростка.
Длительное существование гипоспадии приводит к изменениям в пещеристых телах полового члена, задержке его развития. Поэтому предпочтительно проводить лечение порока в возрасте 6-7 лет. Хирургическое пособие осуществляют в два этапа: вначале добиваются выпрямления полового члена, а затем хирургическое вмешательство завершается уретропластикой, которую проводят спустя несколько месяцев для полноценного заживления ран.
Различают гипоспадию головки полового члена, а также стволовую, мошоночную, промежностную.
Аномальное расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала вызывает нарушение мочеиспускания, нередко заставляя больного принимать вынужденное положение при акте отделения мочи. У пациентов старших возрастных групп наблюдаются затруднения в половой жизни.
Клинические проявления недуга связаны с мочевыделением через аномально расположенное наружное отверстие уретры.
Наиболее часто встречается гипоспадия головки, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается в области прикрепления уздечки крайней плоти. У таких больных струя мочи направляется книзу и кпереди.
При стволовой гипоспадии наружное отверстие располагается проксимальнее головки полового члена. Последний при этой форме заболевания деформирован.
Мошоночная гипоспадия характеризуется выраженной дистонией наружного отверстия, открывающегося на мошонке, деформацией полового члена, невозможностью половой жизни.
Промежностная гипоспадия является наиболее тяжелой формой заболевания, нередко сочетается с другими пороками развития.
При укорочении мочеиспускательного канала наблюдается искривление полового члена и нарушение половой функции.
В диагностике гипоспадии важное значение придают данным анамнеза и внешнего осмотра. Целесообразно провести обзорную рентгенографию мочевых путей, уретроцистографию.
Об этапах хирургического лечения гипоспадии упоминалось выше. При коротком мочеиспускательном канале осуществляют его пластику, для чего половой член выпрямляют, делая необходимые разрезы, а затем с использованием лоскутов на широком основании производят пластику образовавшегося дефекта уретры.
В послеоперационном периоде важно после мочеиспускания обрабатывать наружное отверстие антисептиками, своевременно удалить катетер, вводить анальгетики.
Возможно появление таких осложнений, как кровотечения, гематомы, расхождение краев раны и их нагноение и другие.
ЭПИСПАДИЯ
Эписпадия является тяжелым пороком развития мочеиспускательного канала. При этом состоянии наблюдается дефект передней стенки уретры и расщепление пещеристых тел полового члена. Недуг встречается относительно редко.
Наружный осмотр достаточно информативен. Головка полового члена расщеплена по дорсальной поверхности, деформирована. Крайняя плоть недоразвита. Возможны и другие варианты эписпадии. Например, расщепление полового члена до лонного сочленения, сопровождающееся искривлением полового члена. Встречаются случаи полной эписпадии, при которой передняя стенка уретры разрушена до шейки мочевого пузыря. Половой член недоразвит. У пациентов отмечается недержание мочи. Полная эписпадия сочетается с многочисленными дефектами развития костей и мышц, а также предстательной железы. Недержание мочи провоцирует мацерацию прилегающих кожных покровов. Исходящий от больного тяжелый запах способствует социальной дезадаптации в физическом развитии.
Течение заболевания усугубляется имеющимися анатомо-физиологическими дефектами организма, развивающимся вторичным иммунодефицитом.
Тщательно собранный анамнез и объективное исследование пациента приводят к постановке правильного диагноза.
Лечение хирургическое. Оно предусматривает выполнение двух важнейших задач: восстановление мочеиспускательного канала и его замыкающего аппарата. Однако при полной эписпадии прибегают к пересадке мочеточников в сигмовидную или прямую кишку. Послеоперационный период протекает с опасностью развития тех же осложнений, что и в послеоперационном периоде у больных с гипоспадией.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
К числу редко встречающихся аномалий развития мочеиспускательного канала относятся его отсутствие, удвоение, свищи, дивертикулы, клапаны, стриктуры, облитерации.
Полное отсутствие мочеиспускательного канала сочетается с отсутствием полового члена. Дистопическое расположение места выделения мочи способствует воспалительным изменениям прилегающей кожи. Объем лечебных мероприятий ограничен. Обычно накладывают эпицистостому.
Удвоение мочеиспускательного канала бывает полным и частичным. У таких больных при мочеотделении появляется дополнительная струя мочи. Иногда возможно возникновение уретрального свища. Существует опасность присоединения воспалительных изменений со слизисто-гнойными выделениями и жжением по ходу дополнительного канала. Лечение подобного уретрита проводится консервативно.
Инструментальные методы диагностики в случаях удвоения уретры становятся приоритетными.
Лечение хирургическое - дополнительный мочеиспускательный канал иссекают.
Выпячивания слоев губчатого отдела уретры называются дивертикулами. Данная патология является врожденной. Формы дивертикулов разнообразны. Ввиду особенностей строения стенки дивертикулов размеры последних могут быть весьма вариабельными.
Развитие воспалительного процесса в дивертикуле сопровождается появлением гноя в моче и оформлением выраженного болевого синдрома. Скопившаяся в дивертикуле моча растягивает его податливые стенки с появлением выпячиваний. Прогрессирование воспалительных изменений приводит к нарастанию дизурических расстройств.
Данные объективного исследования в сочетании с уретроскопией и уретрографией дают достаточно материала для правильной диагностики.
Лечение хирургическое. Перед операцией в течение нескольких дней промывают мочеиспускательный канал и дивертикул растворами антисептиков. Оперативное вмешательство предусматривает выделение дивертикула с его последующей мобилизацией и иссечением.
Клапаны - соединительнотканные перегородки - являются редко встречающейся аномалией уретры. Данное состояние клинически проявляется как нарастающей ишурией, так и развитием уретрита.
Кроме того, с усугублением процесса отмечается повышение температуры тела, появление болей, лейкоцитурии и гематурии.
Диагностика этой патологии существенно затруднена. Хорошим подспорьем является уретроскопия. Однако наиболее информативными остаются рентгенологические методы диагностики.
Клапаны подвергаются электрокоагуляции.
Облитерация мочеиспускательного канала чаще всего поражает область наружного отверстия. Мочеиспускание естественным путем становится невозможным. Нередко формируется мочевой свищ, открывающийся в прямой кишке, на промежности или брюшной стенке. При облитерации развивается расширение мочевого пузыря.
Лечение облитерации хирургическое.
Ранее перенесенный уретрит может приводить к развитию фиброза и склероза стенки канала и, как следствие, к появлению его стриктуры. В клинической картине преобладают дизурические расстройства.
Поставить правильный диагноз позволяет уретрография.
Нельзя упускать из внимания то обстоятельство, что, по мнению зарубежных исследователей, основной причиной рубцового сужения и облитерации мочеиспускательного канала являются его повреждения. Разрывы уретры наблюдаются в большинстве случаев, сопровождающихся переломами костей таза. Повреждения мочеиспускательного канала у женщин чаще возникают во время родов и гинекологических вмешательств.
Различают непроникающие и проникающие разрывы уретры. В местах повреждения мочеиспускательного канала происходит формирование мочевых затеков. Во время продолжающегося поступления в парауретральные ткани мочи активизируется инфекция, приводящая к развитию грозных осложнений.
Клиническая картина повреждения уретры характеризуется наличием выраженного болевого синдрома, острой задержкой мочи, выделением крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Повреждения слизистой оболочки провоцируют появление резей во время мочеиспускания. В целом можно констатировать большое разнообразие проявлений клиники, сопровождающей разрывы мочевого пузыря.
Диагностика повреждений мочеиспускательного канала не представляет затруднений, однако роль уретрографии остается ведущей.
Лечение оперативное. В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике уретрита.
Возвращаясь к вопросу об этиологии стриктур и облитераций, необходимо подчеркнуть, что их основными причинами являются специфические и неспецифические уретриты.
Стриктуры наблюдаются преимущественно у молодых людей.
Симптоматика в своем полном объеме заявляет о себе по мере образования рубцовой соединительной ткани. Этот процесс усугубляется вредным влиянием мочи на рану уретры, что вызывает воспалительный механизм поддержки патологии.
При стриктурах, возникших в результате перенесенного специфического уретрита, отмечаются пролиферация и метаплазия эпителия.
Параллельное существование стриктур и хронического гонорейного уретрита является подтвержденным фактом. Кроме того, после неумело проведенного бужирования гонорейные стриктуры способны вызывать облитерацию канала.
Клиническая картина недуга достаточно характерна. Больной жалуется на расстройство мочеиспускания: пациент отмечает сужение и ослабление струи мочи. Иногда наблюдается выделение мочи через свищевые ходы. Затрудненное мочеиспускание становится ведущим симптомом клинической картины. При выраженных стриктурах постоянно имеет место уретрит. Нередки парауретральные нагноения, сопровождающиеся потрясающим ознобом, повышением температуры тела, слабостью. В области стриктуры формируется инфильтрат, который затем вскрывается с образованием уретрального свища.
Перед оказанием хирургической помощи купируют клинические проявления уретрита.
ВЫПАДЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Причиной недуга, особенно часто встречающегося у женщин, являются перенесенные уретриты.
У заболевших в клинической картине доминируют дизурические расстройства, недержание мочи.
При объективном исследовании находят гиперемированную, утолщенную выпавшую слизистую оболочку. Ее вправление легко достижимо. Для уточнения диагноза проводят уретроскопию.
Хирургическое лечение предполагает иссечение выпавшей слизистой оболочки.
КАМНИ
Перенесенные уретриты могут привести к возникновению камней. Кроме того, длительное пребывание камня в мочеиспускательном канале приводит к реактивному периуретриту.
Клиническая картина заключается в усиливающемся затруднении при мочеиспускании, сопровождающемся резями.
Диагноз устанавливают на основе объективного исследования, данных уретроскопии, рентгенологического исследования.
Камни подлежат удалению хирургическим путем.
КИСТЫ
Уретриты различного происхождения способствуют возникновению кист. Кисты обусловлены облитерацией выводных протоков желез, располагающихся в слизистой оболочке. Кисты, как правило, являются одиночными образованиями. Их увеличение приводит к сдавлению просвета мочеиспускательного канала, что вызывает появление дизурических расстройств. Опасно инфицирование кисты, вслед за которым происходит образование свищевого хода.
Диагностика основывается на данных объективного исследования, позволяющего пальпировать малоболезненное образование эластической консистенции, и результатах эндоскопии. Находит применение ультразвуковое сканирование и рентгенологическая диагностика.
Хирургическое вмешательство направлено на иссечение кисты.
ОПУХОЛИ
Уретриты играют заметную роль в происхождении доброкачественных опухолей. Развитие опухоли вызывает появление дизурических расстройств, задержку мочеиспускания, кровотечение.
Длительно протекающий хронический уретрит вызывает формирование ложных полипов. Внешне ложные полипы являются образованиями красного цвета с бородавчатой поверхностью. Консистенция плотная. Гистологически находят признаки пролиферативного воспаления.
Симптоматика сводится к появлению крови во время мочеиспускания. Больные жалуются на чувство жжения и зуда в канале. Увеличение полипа провоцирует затруднения при мочеиспускании.
Лечение полипов заключается в их разрушении электрокоагуляцией или эндоскопическом удалении.
Длительно протекающее хроническое воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала вызывает разрастание папиллом - сосочковых образований красного цвета с гладкой поверхностью. В основном они располагаются около наружного отверстия уретры. Папилломы чаще множественные, хорошо васкуляризованы.
Больные жалуются на ощущение зуда в канале, учащенное мочеиспускание, сопровождающееся резями, появление выделений. Если опухоль достигает значительной величины, это приводит к различным нарушениям мочеиспускания.
Диагностика папиллом нетрудна, дополняется данными уретроскопии. Проводят гистологическое исследование удаленной опухоли. В послеоперационном периоде особое внимание уделяют лечению хронического уретрита.
Хронический уретрит, передаваемый преимущественно половым путем, приводит к развитию остроконечных кондилом. Это конусовидной формы образования, плотные, серовато-красного цвета, чаще множественные.
В клинической картине доминируют зуд и кровянистые выделения из мочеиспускательного канала.
Лечение заключается в иссечении кондилом или их разрушении посредством электрокоагуляции.
Рост таких неэпителиальных опухолей, как фибромы, липомы, ангиомы, вызывает развитие реактивного, связанного с нарушением пассажа мочи, уретрита.
Клиническая картина определяется локализацией опухоли: затруднения при мочеиспускании сочетаются с болезненностью при семяизвержении и обнаружением крови в сперме.
Правильное диагностическое заключение становится возможным при условии сочетания методов лабораторной и инструментальной диагностики.
Лечение хирургическое. Терапия ангиом дополняется электрокоагуляцией, использованием препаратов склерозирующего воздействия.
По мнению большинства исследователей, определенную роль в развитии злокачественных опухолей играют длительно существующие хронические уретриты.
В связи с этим проблема своевременной и тщательной терапии длительно протекающих воспалительных процессов становится особенно актуальной.
Гистологические исследования показывают, что рак мочеиспускательного канала является плоскоклеточным. У мужчин опухоль локализуется, как правило, в перепончато-бульбозной части канала, у женщин - вблизи наружного отверстия.
Больные жалуются на боли, появление крови при мочеиспускании. В дальнейшем появляются затруднения при мочеиспускании. Возможно образование свищей. Нарушается лимфоотток. Опухоль склонна к распространению на окружающие органы и ткани.
Основное значение в диагностике придают лабораторным, инструментальным и рентгенологическим методам.
Лечение рака мочеиспускательного канала хирургическое. Нередко его дополняют лучевой терапией.
Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика заболеваний мочеиспускательного канала
Открытие рентгеновских лучей обусловило появление новых методов исследования. Существующие методы рентгенологической диагностики дают возможность выявлять не только морфологические изменения в мочеиспускательном канале, но и имеющиеся функциональные нарушения. Это обстоятельство значительно облегчает диагностику и позволяет своевременно начать адекватное лечение. Однако правильная интерпретация результатов рентгенологических исследований возможна только при условии глубокого знания физиологии уропоэтической системы.
Для правильного заключения необходимы известные знания по нормальной рентгеноанатомии и физиологии мочевых путей.
Мужской мочеиспускательный канал в рентгеновском изображении (цистоуретрография) представляется в виде широкой полосы с ровными контурами. Ее диаметр на всем протяжении неодинаков. Передняя и задняя уретра образуют прямой угол. Семенной бугорок может провоцировать дефект наполнения.
Женская уретра выявляется в виде широкой однородной полосы с гладкими контурами, значительно более короткой сравнительно с мужской уретрой.
Уретрография - метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его контрастным веществом, в качестве которого чаще всего применяются кардиотраст, трийодтраст и другие.
Производство уретрограммы осуществляют в положении больного на спине. Снимок производят в левом косом положении больного, левая нога которого, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и отведена кзади и кнаружи.
Контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал шприцом Жане. Жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, не задерживается в задней уретре, следовательно, на полученных рентгенограммах контрастное вещество полностью заполняет только переднюю уретру, в то время как задняя представляется узкой полоской. Получить отчетливое изображение всего канала стало возможным путем использования в диагностических целях вязких контрастных веществ. Такова методика получения восходящей уретрограммы.
Для получения рентгеновского изображения задней уретры предварительно наполняют мочевой пузырь контрастной жидкостью, после чего во время мочеиспускания производят снимок. Это нисходящая уретрограмма.
Уретрография позволяет выявить патологические изменения в мочеиспускательном канале. Нередко для оптимизации условий проведения диагностического поиска комбинируют восходящую уретрографию с нисходящей.
Особая ценность уретрографии как метода исследования заключается в том, что последняя позволяет диагностировать сужения мочеиспускательного канала, в том числе воспалительного происхождения.
Наличие камней, локализующихся в мочеиспускательном канале, предусматривает перед проведением уретрографии получение обзорного рентгеновского снимка области мочевого пузыря и канала. На уретрограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, просматривается дефект наполнения округлой формы, указывающий на наличие конкремента.
Уретрограммы при опухолях мочеиспускательного канала выявляют дефект наполнения с неровными контурами.
Особенно широко восходящая уретрография применяется в диагностике повреждений уретры, поскольку данный метод позволяет при использовании жидких контрастных веществ определять наличие проникающего или непроникающего разрывов с их локализацией. Причем весьма целесообразным представляется предварительное, перед уретрографией, проведение обзорного снимка костей таза для выявления костных отломков.
В целях борьбы с возможной инфекцией при разрывах мочеиспускательного канала в жидкие контрастные вещества добавляют антибиотики. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество, затекая в окружающие ткани, образует тени неправильной формы.
При проведении уретрографии возможно получение нежелательных осложнений, появление которых обусловлено как нарушениями техники исследования больного, так и неправильным учетом необходимых показаний к проведению определенного метода. К выраженным негативным последствиям приводят состояния сенсибилизации пациента к вводимому рентгеноконтрастному веществу или состояние вторичного иммунодефицита.
Важно, кроме того, проводить правильный учет дозы облучения больного, а также учитывать состояние кожных покровов облучаемой зоны.
Описаны случаи воздушной эмболии во время введения кислорода в мочеиспускательный канал. К тому же исходу могут привести попытки использования в качестве рентгеноконтрастных веществ маслянистых составов.
Превышение известного уровня давления, необходимого для введения в мочеиспускательный канал жидких контрастных веществ, иногда приводит к уретроррагии.
Восходящая уретрография таит в себе опасность возникновения уретровенозного рефлюкса, то есть проникновения контрастного вещества из уретры в венозную систему. Опасность уретровенозного рефлюкса значительно возрастает в случае применения для уретрографии масляных контрастных веществ. Чаще всего это осложнение возникает при превышении допустимого давления, используемого для нагнетания в мочеиспускательный канал контрастного вещества, при наличии в уретре в тот период хронического воспалительного процесса.
Добиться безопасности при проведении уретрографии возможно только, соблюдая все правила техники исследования, учитывая показания к ней, применяя необходимые рентгеноконтрастные вещества.
Рентгеноанатомия мочеиспускательного канала имеет некоторые особенности.
Передняя уретра мужчины на ретроградной уретрограмме выявляется, начиная от ладьевидной ямки и на протяжении пещеристой части, в виде полосы с ровными краями. Луковичная часть расширена и образует дугу, выпуклую книзу. Выше сфинктера просвет задней уретры суживается. Задняя часть уретры проецируется на тени симфиза. Парауретральные ходы в норме рентгенографически не выявляются.
Женская уретра состоит из следующих частей: сфинктерной и интеркавернозной. Сфинктерная часть соответствует задней уретре мужчин. В женской уретре представлено большое количество парауретральных желез, локализующихся преимущественно в средней трети уретры. Контрастная жидкость позволяет выявить на рентгеновском снимке продольные складки.
Уретрография дает ценные сведения, используемые в диагностике дивертикулов, а также клапанов, препятствующих нормальному пассажу мочи, провоцирующих развитие деструктивного воспалительного процесса.
Тот же метод весьма информативен в отношении диагностики открывающихся в заднюю уретру эктопических мочеточников. О диагностике травматических повреждений мочеиспускательного канала упоминалось.
Появление в мочеиспускательном канале изменений, характерных для острого воспалительного процесса, является противопоказанием для уретрографии.
Отек слизистой оболочки, возникающий при хроническом уретрите, на уретрограмме выявляется в виде неровностей контуров стенки мочеиспускательного канала.
Поверхность слизистой оболочки в области семенного бугорка принимает зернистый вид. Наблюдается рефлюкс в протоки предстательной и куперовых желез.
Одним из рентгенологических признаков хронического уретрита является наполнение контрастным веществом парауретральных полостей. Наблюдается, кроме того, рефлюкс в малые парауретральные железы в передней уретре.
Как известно, при переднем уретрите отмечается болезненность мочеиспускания, в то время как при заднем уретрите наблюдается поллакиурия. Поэтому имеется симптом остаточной мочи, определяемый на обзорном снимке до введения в уретру контрастного вещества. Урокинематография позволяет наблюдать развивающийся спазм наружного сфинктера.
Рентгенографически выявляется снижение расправления стенок передней части мочеиспускательного канала.
Воспалительные процессы реактивного характера могут вызвать изменения положения уретры. Например, острый куперит способен вызвать смещение мочеиспускательного канала в области наружного сфинктера.
Такой метод рентгенологической диагностики, как ретроградуретроцистография, позволяет определить природу стриктуры уретры, а также ее размеры. Появляется возможность наблюдать дилятацию мочеиспускательного канала выше места стеноза, контрастная жидкость вызывает заполнение протоков простаты.
После перенесенного уретрита стриктуры, как правило, развиваются в передней ее части. К тем же последствиям приводят и неумелые манипуляции с инструментарием, чаще всего бужем или уретроскопом.
На уретрограмме очертания уретры неровные в случае расширения протоков желез Литтра. Это нередко наблюдается в случаях формирования стриктур после перенесенного гонорейного уретрита. В промежностно-бульбозной части уретры наблюдается несколько сужений. Мембранозно-простатическая часть уретры обычно остается свободной от гонорейной стриктуры.
Другие воспалительные сужения сохраняют на уретрограмме четкие очертания мочеиспускательного канала. Калибр здоровой части уретры не изменен.
При поствоспалительной облитерации мочеиспускательного канала на восходящей уретрограмме удается видеть тень уретры только до места рубцового сращения. В подобных случаях для исследования задней уретры прибегают к введению кривого бужа в заднюю уретру через цистостому до места облитерации, комбинируя эту манипуляцию с проведением восходящей уретрографии. Иногда для получения изображения задней уретры при облитерации мочеиспускательного канала вводят катетеризационный цистоскоп в цистостому с последующей катетеризацией задней уретры через ее внутреннее отверстие. В дальнейшем по катетеру нагнетают контрастное вещество.
Нельзя забывать и о таком осложнении, как уретровенозный рефлюкс при уретрографии, возникающий у больных стриктурой мочеиспускательного канала.
При эписпадии и гипоспадии возникают трудности при проведении уретроцистографии в момент введения инструмента в мочеиспускательный канал.
Как известно, отходящие из мочевого пузыря камни могут задерживаться в мочеиспускательном канале. Кроме того, в уретре обнаруживаются различные инородные тела, вводимые в нее при мастурбации у женщин.
При хроническом уретрите иногда удается определять на рентгеновском снимке полипоподобные образования воспалительного генеза. Уретрография позволяет выявлять дефекты наполнения, характерные для папиллом мочеиспускательного канала.
Пораженная раковым процессом уретра выглядит на рентгеновском снимке в виде полосы с зазубренным контуром.
Гонорейный уретрит иногда приводит к образованию свищевых ходов, особенно в области передней уретры. Свищи контрастируют при уретроцистографии.
Воспалительные изменения в женской уретре ведут к отеку слизистой оболочки, функциональной недостаточности отверстий многочисленных желез, спазму наружного сфинктера. Эти изменения хорошо видны на рентгеновском снимке.
Установлена причинная связь между уретритом и дивертикулом уретры. Дивертикулы нередко содержат плотный секрет, слущившиеся клетки, камни. Развитие дивертикулеза провоцирует повышение давления в момент отделения мочи.
Рентгенологическая диагностика уретритов у детей имеет свои особенности, что обусловлено своеобразием анатомического строения органов ребенка.
В детской практике для получения изображений уретры используется экскреторная урография. Помимо этого нашли свое применение и другие методы рентгенологической диагностики.
Трудности исследования заключаются, в частности, в том, что уретра мальчиков имеет большее искривление, чем у взрослых.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И ПРИЛЕГАЮЩИХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
Известно, что просвет задней уретры на различных ее уровнях неодинаков. Мочеиспускательный канал находится в тесных топографических взаимоотношениях с предстательной железой, уретра сзади окружена железистой тканью, а спереди канал оказывается прикрыт простатой частично, поэтому экспансивный процесс в железе способен вызвать смещение просвета уретры, что необходимо учитывать при проведении рентгенологического исследования.
Кроме того, при остром простатите выявляется облитерация складок слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Параллельно возможно смещение уретры кпереди. Выпрямление задней уретры наблюдается при генерализованном отеке предстательной железы. Уретрография позволяет уловить умеренный отек мочеиспускательного канала, приводящий к сглаживанию его искривления.
Отек простаты вызывает вогнутость канала кзади, односторонний отек железы провоцирует смещение просвета уретры в латерально-вентральном направлении. Абсцесс предстательной железы вызывает большое боковое смещение задней уретры.
Отмечается взаимосвязь между утрикулитом и острым задним уретритом. Определение удлиненной части (супраколликулярной) мочеиспускательного канала наводит на мысль о возможности утрикулита. Те же подозрения возникают при определении чрезвычайно расширенного просвета уретры непосредственно над семенным бугорком.
Если на уретрограмме обнаруживается вдавление в уретре в ее мембранозной части, то можно с известной достоверностью предположить наличие воспалительного отека предстательной железы.
В случаях хронического куперита стриктура уретры расположена на уровне открытия протоков куперовых желез.
Нередко на уретроцистограмме можно встретить сочетание уретрита, простато-везикулита, изменения шейки мочевого пузыря, стриктуру уретры, деструкцию симфиза. Склероз симфиза обусловлен хроническим уретритом. Очаговые изменения в лонном сочленении наблюдаются при уретрите нередко.
Смещение задней уретры, сопровождающееся сужением ее просвета, вызывают опухоли предстательной железы. Так, при раке простаты наблюдается деформация мочеиспускательного канала.
Аденома предстательной железы вызывает удлинение задней уретры, что хорошо видно на уретроцистограмме. Кроме того, ассоциация аденомы и простатита приводит к выпрямлению мочеиспускательного канала.
Как известно, среди воспалительных поражений мочеиспускательного канала у женщин преобладают хронические уретриты, в диагностике которых существенно важно установить основное заболевание, вызвавшее воспалительные изменения. В настоящее время представляется перспективным в диагностике хронических уретритов использовать методы ультразвукового исследования, в частности, применяя для диагностического заключения ультразвуковую систему фирмы <Брюль и Кьер>. Метод при необходимости дополняется эхографией.
Неизмененная уретра у женщин представляет собой образование пониженной эхоплотности. Вдоль уретры выявляются парауретральные железы. При хронических уретритах возрастает эхоплотность мочеиспускательного канала и парауретральных камней.
Кроме того, клинический опыт убедительно свидетельствует о возможности применения ультразвукового исследования для контроля результатов проведенного консервативного лечения.