ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

10.3 СИНКОПЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Синкопе (обморок, от греческого sykopto - обессиливать, истощать, уничтожать) - приступ кратковременной утраты сознания, обусловленный преходящим снижением мозгового кровотока. Критическая величина кровотока у человека, необходимая для поддержания эффективной деятельности головного мозга, составляет около 20 мл на 100 г мозга в минуту, кровоток ниже этого предела быстро ведет к развитию мозговой недостаточности.

Объективными симптомами обморочного состояния являются резкая бледность, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, малый пульс, низкое артериальное давление, спавшиеся периферические вены, расслабленные мышцы. Иногда больной "закатывает" глаза; зрачки узкие, реакция на свет живая. Через несколько минут больной приходит в себя, открывает глаза, начинает реагировать на окружающее, задает вопросы; постепенно возвращается нормальный цвет лица. Слабость, головная боль могут оставаться в течение еще нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Наиболее часто встречается вазовагальный обморок от 28 до 91,3% всех обмороков, который обычно провоцируется страхом, стрессом или болью, преимущественно у здоровых молодых людей. Ощущение внезапной общей слабости, предшествующее развитию обморока, в этих случаях сочетается с чувством дурноты, мельканием в глазах, звоном в ушах, несистемным головокружением, тошнотой. потливостью, дискомфортом в эпигастрии, гипер- и тахипноэ, расширением зрачков. Объективное исследование выявляет бледность кожи, похолодание конечностей, редкий пульс и снижение артериального давления; в тяжелых случаях, когда обморок длится 10 секунд или более, возможны судороги и непроизвольное мочеиспускание.

Ортостатическая гипотензия клинически характеризуется мгновенным обмороком при переходе из горизонтального в вертикальное положение без предшественников и признаков повышения тонуса симпатической нервной системы. Отмечается низкое артериальное давление при нормальной частоте сердечных сокращений. После выхода из обморока кожные покровы сухие. С возрастом эффективность компенсаторных механизмов снижается, поэтому ортостатические синкопальные состояния возникают чаще в пожилом возрасте.

Синкопе каротидного синуса возникает при раздражении зоны каротидного синуса - чаще у мужчин пожилого, страдающих атеросклерозом. Провоцирующие факторы - тугой воротничок или галстук, наклон головы, бритье, врачебные вмешательства - бронхо- и гастроскопия, массирование зоны каротидного синуса с целью купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии. Обморок развивается в вертикальном положении, отмечается брадикардия, гипотония.

При снижении венозного возврата к сердцу вследствие закупорки митрального отверстия у пациентов с миксомой предсердия или шаровидным тромбом левого предсердия обморок возникает в горизонтальном положении, при перемене положения тела или во время нагрузки. В этом случае могут отмечаться вариабельность аускультативной картины (непостоянный систолический шум на верхушке сердца) и преходящие нарушения ритма. Диагноз верифицируется при эхокардиографии.

Снижение сердечного выброса с развитием обморока может быть вызвано нарушением оттока крови из левого желудочка. Как правило, синкопальное состояние развивается при нагрузке (реже - в покое), может сопровождаться приступом стенокардии. При аортальном пороке объективное исследование выявляет характерные признаки стеноза устья аорты: бледность кожи, мягкий неполный пульс, низкое артериальное давление, значительная гипертрофия левого желудочка сердца с усиленным верхушечным толчком и грубый систолический шум на аорте. При тромбоэмболии легочной артерии в 13% случаев синкопе - начальный или доминирующий признак.

Миокардиальная недостаточность при остром инфаркте миокарда с развитием острой ишемии головного мозга клинически проявляется обмороком. Следует помнить, что при церебральной форме инфаркта миокарда синкопальное состояние может быть единственным проявлением острой коронарной патологии. При тампонаде перикарда со снижением сердечного выброса и обмороком диагноз может быть заподозрен на основании кардиомегалии, глухости сердечных тонов, низкого вольтажа ЭКГ.

Остро развившиеся брадиаритмии с частотой сердечных сокращений менее 35-40 ударов в мин приводят к развитию синкопального состояния. Если при электрокардиографическом исследовании обнаруживается высокая степень атриовентрикулярной блокады, говорят о приступе Морганьи-Эдемса-Стокса. Тахиаритмии с частотой сердечных сокращений более 180 ударов в мин (суправентрикулярная тахикардия без атриовентрикулярной блокады, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) также могут проявляться обмороком.

Обморок - одно из важнейших проявлений гипогликемии - резкого снижения уровня сахара крови (менее 1,65 ммоль/л). Чаще всего гипогликемия наблюдается при передозировке инсулина у больных сахарным диабетом. Приступ слабости при гипогликемии сочетается с острым голодом, дрожью в теле, обильным потом, дезориентацией. После приема нескольких кусков сахара, ложки варенья, меда, лучше с теплым чаем, больные обычно выходят из состояния гипогликемии. Если же больной вовремя не сделает этого или количество съеденного сахара окажется недостаточным, может развиться обморок, а в последующем - гипогликемическая кома. Правильному распознаванию гипогликемии как причины синкопального состояния способствуют анамнестические указания на сахарный диабет и инсулинотерапию, следы инъекций инсулина на коже живота, бедер, достаточно характерная клиническая картина приступа и эффект от внутривенного введения глюкозы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Нейрогенный тип.

1. Вазовагальный.

2. Синокаротидный (синдром гиперчувствительности каротидного синуса).

3. Ситуационные обмороки: обмороки при мочеиспускании (никтурический) и дефекации; обмороки при кашле; обмороки при глотании; обмороки после приема пищи.

2. Кардиогенный тип.

1. Обструктивные кардиогенные обмороки, обусловленные препятствием кровотоку в сердце или магистральных сосудах (миксома предсердий, стеноз аорты, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия и т. д.).

2. Аритмические кардиогенные обмороки (желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, синдроме удлинения интервала QT и т. д.).

3. Ортостатический тип.

а) идиопатическая ортостатическая гипотония.

б) вторичная ортостатическая гипотония при:

- вегетативных полинейропатиях (сахарный диабет, алкоголизм, амилоидоз).

- медикаментозной терапии (гипотензивными и сосудорасширяющими средствами, нитратами, транквилизаторами, антидепрессантами, фенотиазинами).

- гиповолемии (при кровопотере, рвоте, повышенном диурезе, дегидратации).

- длительном постельном режиме, детренирующим сердечно-сосудистую систему.

4. Церебральный тип.

а) транзиторные ишемические атаки.

б) мигрень.

5. Психогенный тип.

а) истерия.

б) гипервентиляционный синдром.

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

1. Необходимо постараться уточнить генез обморока для определения тактики его лечения.

2. При повторных обмороках неясного генеза необходимо исключить заболевания сердца, так как кардиогенные обмороки угрожают жизни. В большинстве случаев это удается сделать на основании анамнеза, осмотра и обычных инструментальных методов исследования (в первую очередь, электрокардиография).

3. При обмороках любой этиологии необходимо максимально обеспечить приток крови к мозгу: пациента следует уложить на спину, приподняв ноги, или усадить, опустив при этом голову между коленями. Верхнюю часть туловища освобождают от стесняющей одежды (развязывают галстук, расстегивают воротник), открывают окно для увеличения притока воздуха. Голову укладывают на бок для предотвращения западения языка.

4. Применяются средства, обладающие рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: нашатырный спирт, обрызгивание лица холодной водой и т. д.

5. В случаях значительного снижения АД могут быть введены симпатикотонические средства - 1% р-р мезатона 0,5-1 мл п/к или в/м или эфедрин 0,5-1 мл 5% р-ра п/к или в/м.

6. При вагусных обмороках с замедлением или остановкой сердечной деятельности показано введение 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина п/к.

7. При синокаротидных и кашлевых обмороках применяют атропин или эфедрин (см. выше).

8. В случаях никтурических обмороков необходимо ограничить прием алкоголя и совершать мочеиспускание сидя.

9. В случае идиопатической ортостатической гипотензии либо гипотензии, вызванной приемом психотропных средств, рекомендуется прием препарата гутрона (мидодрин) по 2,5 мг 2 раза в сутки или 2 мл (5 мг) в/м.

10. При гипогликемических обмороках необходимо ввести 40-60 мл 40% глюкозы.

При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание. Эти два типа синкопальных состояний являются показанием для госпитализации.

СТАНДАРТНЫЕ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

Нет смысла в назначении при синкопальных состояниях анальгетиков, спазмолитиков и антигистаминных препаратов.