Ишемическая болезнь сердца (ИБС, Стенокардия, Инфаркт. Патогенез, клиника, диагностика, лечение)

Инструментальные методы исследования

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Обычная рентгенография имеет очень ограниченную ценность в диагностике ИБС. У больного стенокардией сердце обычно имеет нормальные размеры и форму, если отсутствуют признаки сердечной недостаточности. Нередко даже у больных с расширенным левым желудочком по данным левожелудочковой ангиографии при обычной рентгенографии патологию выявить не удается.

При тяжелой левожелудочковой недостаточности отмечаются дилатация сердца и венозная гипертензия, но эти признаки не специфичны для ИБС. Наиболее достоверный рентгенологический признак ИБС - наличие аневризмы левого желудочка. Однако большая часть аневризм, выявленных при вентрикупографии, не распознается при обычной рентгенографии, давая в лучшем случае картину дипатированного сердца.

Рентгенологическое исследование сердца с помощью электронно-оптического преобразователя в ряде случаев помогает обнаружить кальцификацию коронарных артерий сердца, характерную для коронарного атеросклероза.

Рентгенологическое исследование грудной клетки дает ценную информацию при наличии сердечной недостаточности, позволяя определить расширение границ сердца. Это особенно ценно у больных стенокардией, сочетающейся с одышкой. Рентгенологическое исследование необходимо проводить при подозрении на другие заболевания сердца с дифференциально-диагностическими целями, желательно для назначения бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов.

В диагностике аневризмы сердца у больных ИБС определенное значение имеет метод рентгенокимографии.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Всем больным с подозрением на ИБС следует проводить электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях. Выявление признаков ишемии миокарда или рубцовых изменений дает возможность считать диагноз ИБС более достоверным. Отсутствие изменений на ЭКГ не позволяет исключить диагноз ИБС, так как в большом проценте случаев электрокардиограмма остается нормальной.

Ишемия миокарда вызывает прежде всего нарушения процессов реполяризации, причем более типичны так называемые первичные нарушения реполяризации, которые проявляются изменениями конечной части желудочкового комплекса, не связанными с изменениями комплекса ORS. Зубец Т снижается, уплощается, иногда превращается в двухфазный с начальной отрицательной фазой, затем становится отрицательным, верхушка его может стать заостренной.

Сегмент ST может смещаться вниз, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость в сторону смещения. Определенное значение для диагностики ишемии миокарда может иметь инверсия волны U.

Разумеется, точная диагностика локализации сосудистого поражения по ЭКГ (тем более по ЭКГ покоя) невозможна, да врач обычно не ставит перед собой такой цели.

По числу отведений ЭКГ, в которых обнаруживаются <ишемические> изменения, невозможно судить о распространенности коронарного атеросклероза, тем более что сами эти изменения не носят специфического характера. На ЭКГ больного на рис. 4 видны подъем сегмента ST в отведениях V1-3, отрицательные зубцы Т в I, аVL, V4-6, которые были расценены как ишемические. У больного наблюдались типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (функциональный класс III). При ангиографическом исследовании у него выявлены выраженные стенозирующие изменения в трех основных артериях.

Изменения ЭКГ покоя (смещение сегмента ST и изменения зубца Т) не специфичны для ИБС. Они могут наблюдаться не только при ишемии миокарда, но и при поражениях и воздействиях некоторых лекарственных препаратов, воспалительных, дистрофических обменных (в том числе электролитных) нарушениях различного генеза, при заболеваниях центральной нервной системы.

Правильная интерпретация данных ЭКГ часто бывает затруднительна без тщательного анализа клинических проявлений заболевания.

Особенно важны наблюдения на ЭКГ в динамике. Повторная регистрация ЭКГ в сопоставлении с динамикой клинических проявлений позволяет связать их с наличием коронарной недостаточности или же с другими патологическими процессами. Переоценка данных ЭКГ при недостаточно тщательном анализе клинической картины нередко оборачиваются гипердиагностикой ИБС.

Важную информацию может дать регистрация ЭКГ непосредственно в момент ангинозного приступа, когда удается зарегистрировать преходящие признаки ишемии миокарда (горизонтальное смещение сегмента ST, появление отрицательного зубца Т) или преходящие нарушения ритма и проводимости. Вне приступа ЭКГ может быть неизменной.

При суточном мониторировании ЭКГ с помощью специальных портативных мониторов с записью на магнитную ленту у ряда больных ИБС удается выявить преходящие признаки ишемии миокарда, которые соответствуют по времени приступа стенокардии или же остаются не замеченными больными. Особенно ценно это исследование у больных с особой формой стенокардии (типа Принцметала) в момент приступа, когда на ЭКГ удается зарегистрировать подъемы сегмента ST.

Суточное мониторирование ЭКГ имеет большое диагностическое значение у больных ИБС с преходящими нарушениями сердечного ритма (экстросистолии, пароксизмы мерцания предсердий), которые не удается выявить при обычном ЭКГ-исследовании.

При векторокардиографическом исследовании примерно у 1/2 больных со стенокардией удается выявить те или иные изменения. Наиболее часто меняется петля Т: нарушается скорость ее формирования, она расширяется, увеличивается угловое расхождение между максимальными векторами QRS и T, достигая 60-100 градусов. При большем увеличении угла петля Т выходит за пределы QRS, что встречается в случаях значительной ишемии миокарда.

Петля QRS также может меняться: появляются участки замедления скорости ее формирования, вдавления трассы, перекресты. Все описанные изменения могут носить переходный характер. В связи с этим диагностическая ценность векторкардиографии увеличивается при выполнении исследования в момент проведения функциональных нагрузочных проб, например на велоэргометре.

Такие методы исследования, как кинетокардиография, тетрополярная реография, баллистокардиография, имеют небольшую диагностическую ценность при стенокардии. Кинетокардиография позволяет в момент приступа стенокардии выполнять преходящие нарушения фазовой структуры систолы желудочков. По показателям тетрополярной реографии можно обнаружить преходящее снижение сердечного выброса. Весьма ограниченное значение имеет метод баллистокардиографии у больных этой категории.

Анализ ответа ЭКГ на нагрузку является одним из ведущих неинвазивных способов оценки состояния венечного кровообращения. Нагрузочные пробы позволяют использовать объективные количественные критерии в оценке индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке. Эти показатели в динамике дают возможность объективно оценить эффективность лечения и реабилитационных мероприятий при ИБС.

Самой важной областью применения проб с физической нагрузкой является их использование для дифференциальной диагностики неясного болевого синдрома в грудной клетке и при изменениях ЭКГ, не сопровождающихся болями. Нагрузочные пробы могут быть использованы также для раннего выявления сердечно-сосудистой патологии при массовых профилактических исследованиях, однако при этом ценность нагрузочных проб ограничена.

Проба с физической нагрузкой - безопасное исследование, которое дает весьма ценную информацию о связи болевых ощущений в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока. Наиболее простым и информативным методом является наблюдение во время пробы с дозированной физической нагрузкой за ЭКГ, артериальным давлением, числом сердечных сокращений и функциональной способностью миокарда.

Цель пробы с физической нагрузкой - выявить ишемию миокарда в стандартных условиях, которые определяются числом сердечных сокращений и уровнем артериального давления. Мощность переносимой нагрузки дает возможность точно определить не только степень недостаточности кровоснабжения миокарда, но и состояние адаптации кровообращения.

Объем работы, которую выполняет человек, можно выразить через объем потребляемого кислорода Vo2. Чем большую работу выполняет человек, тем больше энергии им затрачивается и, следовательно, тем больше объем потребляемого кислорода.

Таким образом, количество энергии, необходимой для выполнения любых нагрузок, может косвенно оцениваться по объему потребляемого кислорода.

Увеличение количества затрачиваемой энергии обычно сопровождается повышением числа сердечных сокращений, артериального давления и минутного объема сердца. Максимальный объем потребляемого кислорода является воспроизводимым показателем работоспособности или физической выносливости человека. Максимальная величина Vo2 может составлять от 24 см3/(кг.мин) у пожилых людей, ведущих сидячий образ жизни, до 80 см3/(кг.мин) у людей с хорошей физической подготовкой.

Таким образом, физическую подготовку и степень ее повышения можно определить в количественном отношении. Максимальное потребление кислорода зависит не только от физической подготовки, но также от возраста, пола и рода заболеваний.

У больных ИБС уменьшенное коронарное кровообращение не может справиться с возрастающей при нагрузке потребностью миокарда в кислороде. У таких больных еще до достижения теоретического максимального объема потребляемого кислорода разовьется ишемия миокарда, и нагрузку придется прекратить из-за появления боли.

Появление боли считается симптомом ишемии миокарда в связи с ограничением объема потребляемого кислорода. Помимо этого, нагрузка у больных ИБС может вызвать дисфункцию левого желудочка: повышение конечного диастолического давления в левом желудочке или снижение ударного объема без возникновения загрудинной боли.

В связи с этим реакция больных ИБС на нагрузку может выражаться не только болевыми симптомами, но и одышкой или усталостью. Дополнительным симптомом служит появление желудочковых аритмий, вызванных, возможно, ишемией миокарда или недостаточностью левого желудочка.

Основными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются число сердечных сокращений (ЧСС), напряжение стенки и сократимость миокарда. Произведение ЧСС и среднего артериального давления используют в качестве показателя потребности миокарда в кислороде при клинической оценке состояния больных стенокардией.

У больных со стабильной стенокардией загрудинная боль, как правило, возникает при воспроизводимом двойном произведении. Эта величина при болевом пороге является одинаковой (независимо от вида нагрузки, провоцирующей боль). Следовательно, повысить толерантность к нагрузке можно путем уменьшения числа сердечных сокращений и снижения артериального давления, то есть снижения потребности миокарда в кислороде, необходимого для выполнения данного задания.

При проведении проб используют различные приспособления (двуступенчатая проба Мастера, наборы ступенек).

Среди нагрузочных проб определенное место занимает электрическая стимуляция предсердий, которая позволяет оказывать избирательную нагрузку на миокард без участия периферических факторов. При электрической стимуляции предсердий доводят частоту сердечных сокращений до субмаксимального уровня.

Установлено, что повышение частоты сердечных сокращений до 150 в минуту не меняет практически величину сердечного индекса. Предсердная стимуляция в основном используется для специальных научных исследований, позволяя изучать состояние коронарного кровотока и метаболизм миокарда, например, по концентрации молочной кислоты в оттекающей от миокарда крови при ишемии. Однако необходимость катетеризации коронарного синуса и трудности биохимического исследования объясняют тот факт, что эту пробу проводят у очень немногих больных (в частности, при фармакологических исследованиях, или когда признаки ишемии миокарда наблюдаются при неизмененных коронарных артериях). Наиболее ценны те пробы, которые позволяют оценить количественно мощность и общий объем выполненной работы. Это проба на тредмиле (бегущей дорожке) и проба на велосипедном эргометре (велоэргометре).

Велоэргометрическая проба имеет ряд преимуществ перед другими нагрузочными пробами, которые заключаются в следующем:

1) рабочая нагрузка создается адекватно физической тренировке обследуемого;

2) более точно дозируется выполняемая работа;

3) имеется возможность проводить нагрузки в широком диапазоне от минимальных до максимально переносимых;

4) моделируется обыденное состояние физического напряжения.

Велоэргометрию проводят по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинают с минимальной нагрузки мощностью 150кгм/мин (25 Вт) в течение 3 минут. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка постепенно увеличивается на эту величину на каждой ступени до появления критериев прекращения пробы.

Важным моментом пробы является быстрота увеличения физической нагрузки. Необходимо, чтобы темп сердечных сокращений достиг максимальных величин в течение приблизительно 10-12 минут. В противном случае сильная усталость и одышка заставят прекратить пробу раньше, чем будет достигнут желаемый темп сердечных сокращений. Велоэргометрическая проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем числа сердечных сокращений, артериального давления и состояния больного.

При определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке критериями прекращения пробы являются две группы признаков: клинические и электрокардиографичяеские.

Клинические критерии прекращения пробы:

1) возникновение приступа стенокардии;

2) снижение артериального давления на 25-30% от исходного;

3) повышение артериального давления до 230/130 мм рт. ст. и более;

4) возникновение приступа удушья, выраженной одышки;

5) появление общей резкой слабости;

6) возникновение головокружения, тошноты, сильной головной боли;

7) отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни, дискомфорта, болей в икроножных мышцах).

Больной может прекратить выполнение пробы в любое время по своему усмотрению.

Непрерывное наблюдение за ЭКГ на осциллоскопе облегчает оценку болевых ощущений в области сердца. Боли коронарного происхождения, как правило, сопровождаются характерными изменениями ЭКГ, а иногда нарушениями ритма сердца.

Электрокардиографические критерии прекращения пробы:

1) снижение сегмента ST более чем на 1 мм;

2) подъем сегманта ST более чем на 1 мм;

3) появление частых (1:10) экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и других нарушений возбудимости миокарда;

4) возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;

5) изменения комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и уширение ранее существоваших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS.

Инверсия и реверсия зубцов Т не является основанием для прекращения нагрузочной пробы.

В здоровом сердце максимальная скорость потребления кислорода определяется величиной выполняемой им работы. Наиболее эффективным физиологическим стимулятором работы сердца является физическая нагрузка. В условиях усиленной работы сердца происходит интенсификация обменных процессов в миокарде, что ведет к возрастанию потребности в кислороде. В ответ на нагрузку в здоровом организме адекватно возрастает коронарный кровоток, и никаких патологических реакций сердечно-сосудистой системы не наблюдается.

При ИБС потребление кислорода в бассейне стенозированной артерии зависит, с одной стороны, от величины физической нагрузки, с другой - от состояния кровоснабжения участка миокарда через стенозированную артерию и коллатерали.

Во время физической нагрузки в бассейне стенозированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется болью или нарушением сердечного ритма. Возникающая ишемия миокарда равнозначна тем изменениям, которые происходят в момент спонтанного приступа стенокардии. При возникновении указанных симптомов проба должна быть прекращена, независимо от достигнутой частоты сердечных сокращений.

Толерантность к нагрузке оценивают по показателям мощности и общего объема выполненной работы. У больных ИБС выполненная мощность работы 150-450 кгм/мин (25-75 Вт) оценивается как низкая толерантность к нагрузке; 600-750 кгм/мин (100-125 Вт) - как средняя, 900 кгм/мин (150 Вт) и выше - как высокая.

При проведении велоэргометрической пробы для диагностики ИБС только некоторые из перечисленных выше клинических и электрокардиографических признаков могут служить критериями положительной пробы.

Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают:

1) возникновение приступа стенокардии;

2) появление тяжелой одышки, удушья;

3) снижение артериального давления;

4) снижение сегмента ST <ишемического> типа на 1 мм и более;

5) подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Вопрос об изменении сегмента ST при нагрузочной пробе требует специального рассмотрения, поскольку не все виды смещения его являются признаком ишемии миокарда.

Ишемия субэпикардиальных слоев миокарда приводит к понижению сегмента ST, а ишемия всех слоев миокарда - повышению его. Повышение сегмента ST чаще наблюдается в области рубца или при особой форме стенокардии. Диагностическое значение имеет сдвиг более 1 мм по сравнению с исходной величиной. На высоте нагрузки часто изменяется конфигурация сегмента ST. Из слегка вогнутого или направленного косо вверх он становится горизонтальным или слегка выпуклым и направленным косо вниз.

Обычно сразу же после нагрузки сегмент ST приходит к исходному уровню. Иногда наблюдается поздняя депрессия, после окончания нагрузки, в связи с чем не следует сразу прекращать регистрацию ЭКГ.

Специального рассмотрения заслуживает оценка изменений ЭКГ при возникновении во время нагрузки косовосходящей депрессии сегмента ST, которая может встречаться и в норме при тахикардии и, следовательно, не всегда указывает на ишемию миокарда. За признак ишемии миокарда при косовосходящем смещении принимают такую депрессию сегмента ST, деятельность которой не менее 0,08 с при глубине смещения не менее 1,5 мм. При правильной оценке степени смещения ST важно точно найти точку J (окончание QRS), которая обычно размещается на восходящем колене зубца S. Затем нужно отложить отрезок протяженностью 0,08 с, после чего оценивать степень смещения сегмента ST.

Смещение сегмента ST при классической стенокардии может предшествовать болям. При особой форме стенокардии и асимптоматическом течении ИБС смещение сегмента ST может быть единственным указанием на развитие ишемии в миокарде во время нагрузки. Смещение сегмента ST - сигнал к безусловному прекращению нагрузки. Приблизительно в 1/4 случаев стенокардии характерные изменения ЭКГ могут обнаружиться в определенных отведениях:

1) при ишемии передней и боковой стенок - в грудных, I, аVL;

2) при ишемии задней стенки - в III, аVF.

Инверсия и реверсия зубцов Т (переход из положительного в отрицательный и наоборот) является сомнительным критерием ишемии миокарда.

Аритмии при ИБС, возникающие при нагрузке, указывают на более тяжелое поражение сердца.

Исчезновение при нагрузке экстрасистолии покоя не всегда свидетельствует о <доброкачественности> процесса, то есть не позволяет исключить их ишемический генез.

Применение проб с нагрузками позволяет объективно оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, что зависит от уровня потребления кислорода при нагрузке. Здоровый человек в условиях покоя потребляет около 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела в минуту. Во время нагрузки максимальное потребление кислорода может превысить 21 см3/(кг.мин).

Существует тесная корреляционная связь между потреблением кислорода и величиной сердечного выброса, а также потреблением кислорода и максимально достигнутой при нагрузке частотой сердечных сокращений.

С возрастом у здоровых лиц закономерно снижается максимальное потребление кислорода при физических нагрузках, чему соответствует уменьшение максимальной частоты сердечных сокращений. У больных с сердечно-сосудистой патологией максимальное потребление кислорода и, соответственно, максимальная (для данного возраста) частота сердечных сокращений уменьшается более существенно.

При проведении проб с физическими нагрузками врач должен ориентироваться на частоту сердечных сокращений, прекращая пробу при достижении частоты пульса, соответствующей уровню субмаксимальной нагрузки для данного возраста.

Такая частота пульса по критериям ВОЗ составляет в возрасте 20-29 лет - 170; 30-39 лет - 160; 40-49 лет - 150; 50-59 лет - 140; 60 лет и старше - 130 ударов в минуту.

Следует иметь в виду, что при нагрузке тахикардия может быть обусловлена также сердечной и легочной недостаточностью, малой тренированностью больных, психогенными факторами.

Если у обследуемого достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии клинических и электрокардиологических признаков ишемии миокарда, проба считается отрицательной. В небольшом числе случаев объективные признаки коронарной недостаточности появляются только после максимальных нагрузок.

Эти данные не опровергают диагностической ценности субмаксимальных нагрузок, но говорят о том, что положительный результат пробы подтверждает предполагаемый диагноз коронарной недостаточности, а отрицательный - не исключает его.

При проведении нагрузочной пробы необходимо знать пределы диагностических возможностей этого метода. При интерпретации полученных результатов нагрузочных тестов следует учитывать всю доступную информацию. Реакцию на нагрузку следует рассматривать как <согласующуюся> с диагнозом, а не как диагноз определенных болезней, например ИБС.

Нельзя ставить знак равенства между положительным результатом пробы и диагнозом ИБС. Аналогично этому отрицательный результат пробы не всегда позволяет отвергнуть этот диагноз.

В научных исследованиях для верификации результатов нагрузочных проб в качестве эталона сравнения используют данные метода коронарографии. Если у больного с положительной нагрузочной пробой ангиографически находят коронарный атеросклероз, то пробу расценивают как <истинно положительную>. Если при положительных результатах пробы по данным ангиографии не находят патологии, пробу расценивают как <ложноположительную>. Соответственно, проба может быть <истинно отрицательной>.

Возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов пробы с физической нагрузкой говорит о том, что результаты нагрузочной пробы не могут быть решающими у каждого конкретного больного.

Предсказующая ценность ангинозной грудной боли как показателя ишемической болезни во время нагрузочного теста убывает в следующей последовательности:

1) боль + изменения ЭКГ;

2) изменения ЭКГ без боли;

3) боль без изменений ЭКГ;

4) ни изменений ЭКГ, ни боли.

По сравнению с велоэргометром тредмил обладает тем преимуществом, что при его применении нагрузка на левый желудочек сердца меньше, так как в меньшей степени повышается среднее артериальное давление и частота пульса. Кроме того, при велоэргометрии часто, еще до достижения субмаксимальной величины нагрузки, появляется усталость в ногах, вследствие чего исследование прекращают.

Существуют различные способы ступенчатого увеличения дозированной нагрузки: повышение скорости движения дорожки через равные промежутки времени, изменения угла наклона ее плоскости, комбинация этих двух условий.

Велоэргометр позволяет дозировать нагрузку в положении и сидя, и лежа, но многие больные не умеют работать на велоэргометре. Требуется специальный инструктаж. На тредмиле исследование может быть проведено сразу же. Проводимая опытными специалистами проба с физической нагрузкой сопряжена с минимальным риском.

Проведение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой противопоказано: в острый период инфаркта миокарда (менее 4 недель от начала заболевания), при прединфарктном и прединсультном состояниях, остром тромбофлебите, недостаточности кровообращения IIБ-III стадии, выраженной дыхательной недостаточности.

Относительными противопоказаниями к проведению пробы являются: аневризма сердца и аорты, выраженная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 220 мм рт. ст. и диастолическое выше 130 мм рт. ст.), тахикардия неясного происхождения (частота сердечных сокращений свыше 100 в минуту), анамнестические указания на тяжелые нарушения ритма сердца и обморочные состояния.

Пробу не рекомендуется проводить при лихорадочных заболеваниях. Она нецелесообразна при наличии блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке.