Уровень кишечной палочки в составе аутофлоры ЖКТ как маркер кишечных гельминтозов.

Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов

Москва

Известно, что кишечные гельминты изменяют химизм в просвете желудочно-кишечного тракта, что может приводить к нарушению состава нормальной кишечной микрофлоры. Поэтому часто дисбактериоз кишечника сопровождает глистные инвазии, отягощая клиническую картину этих состояний функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

До 7 месяцев заражение ребенка гельминтами маловероятно (за исключением случаев несоблюдения элементарной гигиены и наличия тесного контакта с животными). С 6 - 7 месяцев ребенок начинает активно познавать окружающий мир и может заглотить инвазионные яйца гельминтов в результате контакта с загрязненными поверхностями (уличные одежда и обувь, пол в прихожей и уборной), в более старшем возрасте - игра в песочницах, употребление в пищу недостаточно хорошо помытых ягод, зелени, фруктов.

Нами было замечено, что наиболее часто встречающиеся отклонения в составе аутофлоры при доказанной глистной инвазии выражаются значительным снижением общего количества кишечной палочки (с нормальной ферментативной активностью). Для проверки этих наблюдений мы стали обследовать детей старше 7 месяцев с уровнем кишечной палочки в анализах фекалий менее 100 млн/г на кишечные гельминты. Обследование включало троекратный анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, некоторым детям с аллергическими реакциями рекомендовалось исследование по крови Ig E к аскариде.

Из 67 детей (выборка - случайная) со средним возрастом 3,2 года (от 7 месяцев до 9 лет) и средним количеством нормальной кишечной палочки в составе микрофлоры кишечника 30 млн/г (от полного отсутствия до 91 млн/г) у 20 (30%) были обнаружены аскариды или острицы при лабораторном исследовании. Здесь следует отметить, что диагностика гельминтов по калу или соскобу затруднена по ряду причин: во-первых, метод - субъективный, т.е. зависящий от качества микроскопии мазка, который нужно брать из нескольких мест копрофильтрата, к тому же в большинстве медицинских учреждений используются устаревшие методики исследования кала; во-вторых, для аскариды характерно нерегулярное выделение яиц, т.е. возможны периоды, когда яиц в кале нет, несмотря на наличие половозрелых гельминтов в кишечнике, периодичность в сочетании с ночным образом жизни характерна и для остриц; в-третьих, теоретически возможны ситуации, когда в кишечнике отсутствуют самки, но присутствуют самцы (количество взрослых особей аскариды не превышает количества проглоченных человеком инвазионных яиц). Достоверность диагностики гельминтов по калу (без использования методов обогащения) не превышает 20 - 80%. Не являются достоверными и исследования крови: эозинофилия для кишечных гельминтозов не характерна, а Ig E к аскариде может не вырабатываться, несмотря на сенсибиллизацию организма гельминтами.

Учитывая вышесказанное, а также безопасность противоглистных препаратов, 47 детям с согласия родителей была проведена терапия ex juvantibus препаратами декарис (однократно в дозе 2,5 мг/кг) и после трехдневного перерыва - вермокс (по 100 мг 2 раза в день, курс 3дня). Препараты для микробиологической коррекции (КИП, эубиотики, ферменты) и симптоматическую терапию назначали через 2 -3 дня после курса ex juvantibus. Все лечение проводилось амбулаторно. Эффективность противоглистной терапии оценивалась по обнаружению гельминтов в кале и улучшению самочувствия ребенка до начала микробиологической коррекции и симптоматической терапии. Так как иммуномодулирующий эффект левамизола (декариса) при однократном применении - весьма сомнительный, а у мебендазола (вермокса) не описано иного действия, кроме как антигельминтного, улучшение самочувствия только на фоне приема данных препаратов можно считать положительным результатом терапии ex juvantibus (т.е. установление диагноза по результатам лечения).

У 67 детей, попавших в наше исследование, отмечались следующие жалобы: аллергические высыпания на коже (“диатез”, атопический дерматит, нейродермит) - у 42 (62,7%); беспокойный ночной сон - у 13 (19,4%); запоры - у 11 (16,4%); боли в животе - у 7 (10,5%); плохой аппетит - у 6 (9%); отставание в физическом развитии - у 8 (11,9%); частые простудные заболевания - у 4 (6%); повышенная утомляемость, сниженная работоспособность у старших детей - у 3 (4,5%); упорные дисбактериозы кишечника (без стойкого эффекта после коррекции, с постоянным дефицитом кишечной палочки) - у 15 (22,4%).

В результате терапии ex juvantibus, проведенной 47 детям (у 20 из 67 детей гельминты были обнаружены лабораторными методами) получены следующие результаты: у 7 детей (15%) в кале обнаружены гельминты (в большинстве случаев - аскарида); у 25 детей (53%) гельминтов не видели, но отмечалось улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения патологических симптомов; у 15 детей (32%) после противоглистной терапии никакого улучшения не отмечалось. Ухудшения самочувствия или появления побочных эффектов не было ни у одного из получавших лечение ex juvantibus детей. Наиболее быстрое улучшение самочувствия только после приема декариса и вермокса отмечалось при кожных аллергических высыпаниях, запорах, плохом аппетите, беспокойном ночном сне. Аналогичные изменения самочувствия отмечались в контрольной группе (20 человек), которые получали аналогичную противоглистную терапию по поводу доказанного существования гельминтов (см. таблицу).

Особенно показательно исчезновение кожных аллергических проявлений после противоглистной терапии (при псевдоаллергических реакциях на фоне дисбактериоза кишечника и при истинных хронических аллергических заболеваниях выздоровление идет медленно), но чаще всего отмечалось частичное исчезновение высыпаний или улучшение течения, а окончательное выздоровление происходило после коррекции дисбактериоза или неспецифической десенсибиллизации.

Таким образом, положительные клинические результаты от терапии ex juvantibus можно считать косвенными признаками существования в организме ребенка кишечных гельминтов. В этом случае из 67 детей с низким уровнем кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью гельминты присутствовали у 52 (77,6%), при этом у 27 (40%) их наличие доказано.

В контрольных анализах кала после элиминации гельминтов в большинстве случаев происходило постепенное нарастание количества нормальной кишечной палочки, но эти исследования проводились после корригирующей терапии, следующей за противоглистным курсом.

У 15 детей (22,4%) глисты не были обнаружены, а терапия ex juvantibus не дала никакого эффекта, что свидетельствует о том, что снижение уровня кишечной палочки характерно не только для кишечных гельминтов. Замечено, что хронические воспалительные заболевания ЛОР - органов (синуситы, тонзиллит, аденоиды) также сопровождаются дефицитом кишечной палочки. Наличие очагов хронической инфекции и метаболических нарушений различного генеза, видимо, тоже приводит к аналогичным нарушениям состава аутофлоры кишечника.

В то же время есть случаи, когда обнаружение гельминтов лабораторными методами не сопровождалось угнетением кишечной палочки, хотя таких случаев немного.

Кроме снижения нормальной кишечной палочки у детей с глистными инвазиями наблюдались и другие изменения состава аутофлоры.

В заключение приведем несколько клинических примеров.

Даша О., 10 мес. Жалобы: “диатез” на ногах и лице. Анализы кала на дисбактериоз и яйца глистов были сданы в один день. Микрофлора кишечника: E. coli 54 млн/г, лактозонегативные энтеробактерии (arizona) 22%, кокки (S. aureus) 2%, бифидобактерии 10⁸, лактобактерии <10⁵. Обнаружены яйца аскариды. После курса декариса 25 мг однократно и вермокса по 100 мг 2 раза в день - 3 дня высыпания на коже прошли до начала микробиологической коррекции.

Женя С., 2 года. Жалобы: в течение года - сухой, зудящий дерматит с локализацией на щеках и предплечьях. Микрофлора кишечника: E. coli 45 млн/г, протей 18%, бифидобактерии < 10⁷, лактобактерии 10⁵. Сдавали анализ кала на яйца глистов 3 раза подряд, все результаты - отрицательные, соскоб на энтеробиоз - также отрицательный. Предложена терапия ex juvantibus: декарис 50 мг однократно, через 3 дня - вермокс по 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней. После приема декариса родители обнаружили в кале ребенка гельминтов (по описанию - аскарида), к концу курса вермокса практически прошел дерматит.

Андрей Е., 1 год 8 мес. Жалобы: отставание в физическом развитии, бледность, синева под глазами, очень беспокойный ночной сон. С 3 месяцев - дисбактериоз кишечника (лабораторно), практически во всех анализах снижена кишечная палочка, микробиологическая коррекция не приводила к восстановлению нормальной кишечной микрофлоры и улучшению самочувствия. Дома - собака. Яйца гельминтов не обнаруживались, соскобы на энтеробиоз - отрицательные. При анализе микрофлоры кишечника: E. coli 25 млн/г, E. coli со сниженной ферментативной активностью 90%, бифидобактерии 10⁹, лактобактерии 10⁷ было предложено провести терапию ex juvantibus декарис 50 мг, вермокс по 100 мг 2 раза в день -3 дня, 100 мг однократно через 14 дней. Гельминтов во время этой терапии обнаружено не было, но быстро восстановился нормальный ночной сон, в дальнейшем ребенок стал быстро развиваться и достиг возрастных норм. Через 1,5 месяца после лечения в развитии не отстает, жалоб нет. При исследовании микрофлоры кишечника дисбактериоза не выявлено (уровень E. coli составил 400 млн/г).