К вопросу о причинах послеоперационной летальности больных с сопутствующей легочной патологией

Уткин М.М. Батыров Ф.A.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 7 г. МОСКВА.

Отличительной особенностью больных страдающих хронической легочной патологией является развитие хронического легочного сердца /ХЛС/. Этиологические факторы вызывающие ХЛС многочисленны. Это могут быть хронические бронхиты, эмфизема легких, бронхиальная астма, хронические пневмонии, пневмокониозы, саркоидоз, синдром Пикквика при ожирении, тромбоэмболии легочной артерии и другие состояния. Но практические врачи чаще всего сталкиваются с этой патологией сочетающейся с хроническим бронхитом и туберкулезом легких.

Серьезной клинической проблемой является сочетание хирургической патологии и ХЛС. Так еще в 50-60-е годы были опубликованы работы доказывающие, что 50% летальных исходов после легочных операций наступают в результате недоучета острой и подострой недостаточности правого сердца. Если у больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких отмечаются косвенные признаки легочной гипертензии и ХЛС, то в послеоперационном периоде в 6 раз чаще наблюдается острая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.

В хирургической клинике 7 ТКБ изучается влияние хронической патологии, анестезии и оперативного вмешательства на гемодинамику малого круга кровообращения при помощи аппаратно-компьютерного комплекса "РПЦ-01 Медасс" с математической обработкой сигнала программой "Импекард" Изучались:

Частота сердечных сокращений /ЧСС/ уд/мин, ударный объем /УО/ мл, ударный индекс /УИ/ мл/м², минутный объем /МО/ л/мин, сердечный индекс /СИ/ л/мин · м², общее периферической сопротивление /ОПС/ дин · с · см - 5, индекс ударной работы левого желудочка /ИУР ЛЖ/ гм/м², давление наполнения левого желудочка /ДНЛЖ/ мм.рт.ст., работа сердца /А/ кгм/мин, индекс механической работы левого желудочка /ИМР ЛЖ/ кгм/мин/м².

Для того чтобы увидеть разницу между больными в стационаре общего и фтизиатрического профиля, сравним исходный тип центральной гемодинамики /ЦГД/ больных поступающих на хирургическое лечение в 4 Градскую больницу и 7 ТКБ.

Из таблицы видно, что наиболее тяжелый контингент больных с гипокинетическим и гипозастойным типом кровообращения характерен именно для фтизиатрических стационаров в которые поступают, в том числе, и больные с внелегочным туберкулезом и, нередко, больные с опухолями легких. Если же обследовать только пациентов с туберкулезом легких, то количество больных с тяжелыми расстройствами гемодинамики увеличивается до 54% у против 36,6% в общехирургическом стационаре.

Но и у больных с нормокинетическим типом ЦГД в 54,5% случаев определяется тахикардия в покое свыше 95 ударов в минуту, а снижение УО ниже 50 в 48,4%. Сочетание тахикардии /ЧСС ³ 95/ и снижения ударного объема /УО £ 50/, что мы рассматриваем как явные начальные признаки гемодинамических расстройств, отмечалось у больных туберкулезом легких в 33,3% случаев. Таким образом у больных поступающих на хирургическое лечение /главным образом на торакальные операции/ нарушения гемодинамики малого круга кровообращения различной степени выраженности отмечаются в 87,3% случаев.

Необходимо отметить, что наши данные вполне согласуются с литературными, где утверждается что диагностика ХЛС по ЭКГ и данным клинического обследования не является точной. Ошибка превышает 50%. В нашей практике нередко встречаются случаи как гипердиагностики ХЛС так и гиподиагностики. Особую опасность в прогностическом плане представляют случаи недиагностированого ХЛС. Так например перед хирургическим вмешательством на легких был выявлен больной с гипозастойным типом кровообращения не имеющий клинических признаков ХЛС, который перед обследованием гемодинамики дважды осматривался кардиологом и состояние которого расценивалось как удовлетворительное.

Традиционное деление больных по типу гемодинамики не всегда отвечает потребностям анестезиолога. Для примера сравним показатели ЦГД 2 больных с гипокинетическим типом кровообращения.

У первого больного отмечаются умеренно выраженное снижение показателей сердечного выброса /СВ/ с повышением периферического сопротивления. Работа сердца в пределах нормы. В данном случае можно предположить, что анестезия и оперативное вмешательство на легких не приведут к критическому падению показателеЙ ЦГД и при правильной предоперационной подготовке и ведении в послеоперационном периоде не наступит сердечная декомпенсация.

Во втором случае не только более выражено снижение показателей СВ, но и показатели работы сердца ниже критического уровня. В данном случае плановое оперативное вмешательство противопоказано, так как риск общего обезболивания и операции крайне высок. Больной нуждается в специальной предоперационной подготовке.

У торакальных больных очень сложно оценить влияние общей анестезии на ЦГД, так как область оперативного вмешательства совпадает с областью наложения электродов. Кроме того, сама легочная операция является грубым механическим вмешательством в гемодинамику малого круга. Для оценки влияния анестезии мы обследовали не торакальных больных после относительно небольших оперативных вмешательств.

Сравним показатели ЦГД у больной 81 года страдающей ИБС и кардиосклерозом до и после холецистэктомии.

В данном случае, учитывая небольшой объем оперативного вмешательства можно предположить, что столь резкое падение показателей ЦГД было вызвано нейролептанальгезией. После операций у больных без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии нарушения ЦГД были выражены незначительно. Учитывая, что любой вид общей анестезии является более или менее кардиотоксичным, проблема выбора метода общего обезболивания у данной категории больных является крайне актуальной.

Следующий пример демонстрирует влияние оперативного вмешательства на ЦГД. Послеоперационные параметры снимались через 7 дней после пневмонэктомии справа, так что влияние анестезии на СВ можно считать минимальным.

Как видим после пневмонэктомии, при которой удаляется около 1/2 малого круга кровообращения происходит резкое, иногда критическое, падение всех показателей ЦГД.

В заключении продемонстрируем показатели больного 40 лет без сопутствующей патологии, которому была произведена верхняя лобэктомия справа по поводу опухоли легкого. Пример показателен тем, что дает наглядное представление о формировании ХЛС после обширных резекций легких. У пациента с нормальными показателями ЦГД после операции отмечено повышение ДНЛЖ, что является одним из показателей застойных явлений в малом круге кровообращения. Изменение этого показателя очевидно вызвано механическое травмой и отеком в области оперативного вмешательства. Через 12 дней этот показатель возвращается к норме. Через 10 месяцев у больного наблюдается повышение ОПС, снижение МО и СИ, УО так и не возвращается к первоначальным показателям. Нормокинетический тип кровообращения переходит в гипокинетический. У больного формируется ХЛС. В практике торакальной хирургии повторные операции не являются редкостью. Данный пример демонстрирует, что подобные больные требуют особого подхода.