Нефропатические синдромы

Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard J. Glassock, Barry M. Brenner)

Вызванные болезнью изменения кровообращения в клубочковых капиллярах часто сочетаются с обнаруживаемыми у больного (по отдельности или в сочетании) гематурией, протеинурией, сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и гипертензией. Различают пять основных нефропатических синдромов: острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, нефротический синдром и бессимптомные нарушения состава мочи. В этой главе детально рассматриваются каждый из этих синдромов, а также заболевания, затрагивающие исключительно или главным образом почки (например, первичные нефропатии), или же состояния, при которых поражение почек является следствием инфекционного заболевания или воздействия какого-либо лекарственного средства.

Острый гломерулонефрит

«Острый нефритогенный синдром» характеризуется внезапным возникновением гематурии и протеинурии, сочетающихся с признаками азотемии (например, сниженным значением СКФ) и почечной задержкой солей и воды. Если СКФ значительно снижена, то у больного может наблюдаться олигурия. Задержка солей и воды ведет к застойной недостаточности кровообращения, гипертензии и отеку. Гематурия чаще всего развивается вследствие миграции эритроцитов через поврежденную стенку капилляров клубочков и/или околоканальцевых капилляров, что приводит к появлению дополнительного числа эритроцитов в канальцевой жидкости в начальном участке нефрона. Протеинурия является следствием или утраты анионного заряда стенкой капилляра (зарядоселективный дефект), или появления популяции клубочковых капилляров, обладающих порами с большим, чем в норме, диаметром, позволяющим крупным молекулам белков плазмы проходить через клубочковый фильтр. Скорость клубочковой фильтрации снижается предположительно в результате инфильтрации капилляров воспалительными клетками, что приводит к уменьшению площади фильтрующей поверхности. Выраженная серповидная болезнь может привести к облитерации капсулы почечного клубочка, что еще более ухудшит фильтрацию. Задержка жидкости обусловлена отчасти уменьшением скорости клубочковой фильтрации, а также продолжающейся обильной реабсорбцией соли и воды в дистальном участке нефрона. Объемы внеклеточной и внутриклеточной жидкости увеличены вследствие начальной задержки почками солей и жидкости.

Причины, вызывающие развитие острого гломерулонефрита

I. Инфекционные болезни

А. Постстрептококковый гломерулонефрит

Б. Непостстрептококковый гломерулонефрит

1. Бактериальный: инфекционный эндокардит, «шунтирующий нефрит», сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингококкемия

2. Вирусный: гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, коровья оспа, вирусы Коксаки и ECHO

3. Паразитарный: малярия, токсоплазмоз

II. Полисистемные заболевания: системная красная волчанка, васкулит, болезнь Шенлейна - Геноха, наследственный легочно-почечный синдром

III. Первичное заболевание почек: мезангиокапиллярный гломерулонефрит, болезнь Бергера, «чисто» мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

IV. Смешанные: синдром Гийена - Барре, облучение опухоли Вильямса, введение ассоциациированной вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка без контроля врача, сывороточная болезнь

Отек при остром гломерулонефрите первоначально возникает в областях с низким тканевым давлением, таких как области вокруг глазницы, но впоследствии может прогрессировать, захватывая другие участки туловища и вести к развитию асцита и/или плеврального выпота. Застойная недостаточность кровообращения проявляется увеличением системного давления и давления в легочных сосудах, нормальной или повышенной величиной минутного объема сердца и укороченным временем циркуляции крови. В случае отсутствия скрытых заболеваний клапанов сердца, миокарда или венечных артерий, а также тяжелой диастолической гипертензии у больных редко развивается истинная левожелудочковая застойная сердечная недостаточность. Однако, если давление в легочных капиллярах повысится до величины, превышающей онкотическое давление плазмы крови, может развиться отек легких. Артериальная диастолическая гипертензия является следствием нескольких факторов, в их числе увеличение объема внеклеточной жидкости, повышенное значение минутного объема сердца и умеренное увеличение периферического сопротивления сосудов. Активность ренина плазмы крови, альдостерона и симпатической нервной системы относительно угнетена. Гипертензия может иногда сопровождаться энцефалопатией, особенно у детей младшего возраста.

Степень выраженности и тяжести нарушений состава мочи при ОГН значительно варьирует. Макрогематурия - самое распространенное из таких нарушений, моча при этом приобретает цвет табака, кофе или колы. Гематурия менее выраженной степени может остаться нераспознанной больным или родителями больного ребенка; в этой связи для установления истинной причины задержки жидкости и повышения давления у больного необходимо тщательно исследовать осадок мочи. Гематурия часто, но не всегда, сопровождается экскрецией эритроцитарных цилиндров. Эритроциты в осадке мочи обычно искривлены, фрагментированы, с признаками гипохромии (дисморфная гематурия). Выявляют также лейкоцитурию и лейкоцитарные цилиндры, что указывает на воспаления в клубочках и интерстиции. Степень протеинурии варьирует в зависимости от природы и тяжести основного поражения почек. Изредка интенсивность экскреции белка может снижаться до нормальных значений, но обычно она находится на уровне 0,2-3 г белка в сутки. Если протеинурия носит выраженный и стойкий характер, то могут появиться признаки нефротического синдрома.

Характер краткосрочных изменений, происходящих при остром нефрите, зависит в основном от природы основного поражения почек; однако через неделю или немногим более после начала заболевания у большинства больных с постинфекционным ОГН выведение жидкости из организма приходит в норму, нормализуется также давление. Для устранения нарушений в составе мочи часто требуется более длительное время. У части больных с острым нефритогенным синдромом заболевание длится в течение нескольких недель или месяцев, а затем переходит в форму быстропрогрессирующей почечной недостаточности (например, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, рассматриваемый ниже). Долгосрочный прогноз для больных с ОГН рассматривается ниже в контексте соображений о лечении специфических поражений. Биопсийное исследование почек помогает выявить природу основного заболевания, но проводить его в каждом случае необязательно.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Клинические признаки и диагностика.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН) можно рассматривать как модель острого гломерулонефрита (ОГН). Причиной ПСГН служит инфицирование глотки или кожи одним из штаммов р-гемолитического стрептококка группы А. Эти потенциально «нефритогенные» стрептококки могут быть выявлены при помощи серотипирования антигена клеточной стенки (М-протеина). При вспышках инфекционных болезней, вызванных документально подтвержденными «нефритогенными» штаммами стрептококков, частота развития ПСГН сравнительно постоянна; но из-за различий в степени нефритогенности среди стрептококков группы А частота поражения почек при вспышках инфекционных болезней, вызванных разными штаммами стрептококков, может значительно варьировать. Число случаев бессимптомного течения ПСГН в 3-4 раза превышает число случаев симптоматического его течения. К М-протеину развивается типоспецифический, стойкий, протективный иммунитет, поэтому рецидивы ПСГН наблюдаются редко. Чаще всего вспышки ПСГН, связанного с инфекционным поражением глотки, отмечаются у детей в возрасте 6-10 лет. Развитие ОГН вслед за стрептококковым инфицированием кожи чаще бывает связано с такими факторами, как несоблюдение личной гигиены, скученность и сопутствующее заболевание кожи, такое как инвазия чесоточных клещей. Сезонные и географические различия распространенности ПСГН более выражены в случае заболеваний, связанных с инфицированием глотки.

Важная характерная черта ПСГН - существование латентного периода между самыми ранними проявлениями инфицирования и появлением признаков и симптомов нефрита. Наличие латентного периода более очевидно в случае инфицирования глотки, длительность его 6-10 сут. При инфекционном поражении кожи продолжительность латентного периода составляет в среднем около 2 нед. Если характерные признаки воспаления клубочков появляются одновременно с началом инфекционного процесса или сразу после него, то это обычно указывает на обострение существовавшего ранее хронического заболевания почек, такого как болезнь Бергера (первичная нефропатия IgA-типа).

Диагноз ПСГН основывается на выявлении по меньшей мере двух из следующих признаков:

1) присутствие в очагах инфицирования глотки или кожи р-гемолитических стрептококков группы А, относящихся к штаммам, содержащим потенциально нефритогенный протеин М;

2) выявление иммунной реакции на один или более стрептококковых экзоферментов, включая антистрептолизин О (АСО), антистрептокиназу (АСК), антидезоксирибонуклеазу В (АДНКаза В), антиникотиниладениндинуклеотидазу (АНАДаза) или антигиалуронидазу (АГ).

При инфицировании глотки реакции на АСО обычно развиваются быстро, но они часто отсутствуют при инфицировании кожи, для которого характерно развитие реакции на АГ и АДНКазу. Для того чтобы поставить диагноз с максимальной точностью (до 90%), необходимо провести тестирование многочисленных реакций антител и выполнить тестирование многочисленных реакций антител и выполнить последовательные определения. Рано начатая антимикробная терапия может предупредить развитие реакций антител к экзоферментам и обеспечить получение отрицательного результата посевов материала, взятого из глотки, но может не помешать развитию ПСГН; это обстоятельство затрудняет точную серологическую диагностику или делает ее невозможной; 3) выявление преходящего снижения концентрации компонента С3 комплемента в сыворотке крови, возвращающейся к норме через 8 нед после появления первых признаков заболевания почек. Снижение уровней содержания других компонентов комплемента (например, C1q и С4) часто бывает менее выраженным. В дополнение к этим лабораторным признакам желательно документально подтвердить наличие латентного периода, длительность которого соответствует природе происшедшего инфицирования. Кроме того, у больного не должно быть какого-либо известного ему предшествующего заболевания почек.

К числу других лабораторных признаков, характерных для ПСГН, относятся преходящая криоиммуноглобулинемия, положительные результаты тестов на наличие циркулирующих в крови иммунных комплексов и комплексов фибриногена с высокой молекулярной массой. Скорость оседания эритроцитов повышена, в то время как С-реактивный белок и ревматоидный фактор отсутствуют или их содержание находится в пределах нормы. Может наблюдаться слабая степень анемии и гипоальбуминемии, вызванных главным образом разведением крови. Тяжелая гипоальбуминемия развивается в том случае, если у больного в течение длительного времени имеет место тяжелая протеинурия. Скорость экскреции белка с мочой, превышающая 3,5 г в сутки, отмечается менее чем у 20% госпитализированных больных. Протеинурия обычно носит неселективный характер и в моче часто содержатся высокие концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) и С3-протеин, особенно во время диуретической фазы. У больных с азотемией и олигурией, особенно у тех, кто употребляет неограниченные количества воды и калия, могут наблюдаться гипонатриемия, гиперхлоремия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Концентрация натрия в моче обычно бывает низкой, что отражает активную реабсорбцию соли в дистальной части нефрона. На обзорной рентгенограмме почек видно, что размер их нормальный или увеличенный; на рентгенограмме грудной клетки - нормальное или слегка увеличенное сердце, что часто сопровождается признаками застоя крови в легких. На электрокардиограмме выявляют неспецифические изменения Т-сегмента. Ревматическая лихорадка редко сопутствует острому ПСГН.

Необходимо провести дифференциальную диагностику ПСГН с другими инфекционными или первичными заболеваниями почек, способными вызвать развитие такого же острого нефритогенного синдрома. Признаки полисистемных заболеваний, таких как системная красная волчанка (СКВ), болезнь Шенлейна-Геноха и васкулит, могут вначале напоминать таковые при остром нефрите. Признаки острого нефритогенного синдрома могут наблюдаться также при тех заболеваниях, основную роль при которых играет не само поражение почек, а заболевание других органов, например, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, атероэмболической болезни почек и интерстициальном нефрите, обусловленном острой гиперсенсибилизацией.

Патология и патогенез.

Биопсийное исследование почек, выполняемое в ранние сроки течения ПСГН, выявляет наличие диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Общим явлением при этом можно считать также инфильтрацию клубочков полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами. Стенки капилляров клубочков обычно истонченные и хрупкие, очагов некроза в них нет. Иногда при световой микроскопии можно выявить дискретные отложения белка (горбы), выступающие из наружной поверхности стенки капилляров в заполненный мочой просвет капсулы и соответствующие наблюдаемым при электронной микроскопии электронно-плотным отложениям. Сегментная экстракапиллярная пролиферация (полулуния) может происходить в нескольких клубочках, но диффузное образование полулуний редко наблюдается у больных с тяжелой и быстро-прогрессирующей острой почечной недостаточностью. Внеклубочковые сосуды и тубулоинтерстициальные участки обычно бывают неповрежденными. В просветах дистальных участков канальцев часто обнаруживают эритроциты, которые образуют там эритроцитарные цилиндры и превращаются в дисморфные эритроциты.

При иммунофлюоресцентной микроскопии наблюдают зернистые отложения IgG в периферических петлях капилляров и в мезангии; почти всегда они сопровождаются отложениями СЗ и про-пердина и реже отложениями C1q и С4. Были описаны различные виды отложений Ig и/или С3. Обширные отложения в периферических петлях капилляров обусловливают менее благоприятный прогноз, чем отложения, наблюдаемые только в мезангии. Точная природа участвующих в этом процессе систем антиген - антитело пока остается неизвестной. Вероятнее всего, что антиген ведет свое происхождение от самого стрептококка, но подтвердить это оказалось непросто. Виды обнаруживаемых в сыворотке крови измененных компонентов системы комплемента были описаны выше, и заметное отложение С3 и пропердина в клубочках позволяет предположить, что в процесс вовлечен альтернативный путь активации комплемента.

Течение заболевания и лечение больных.

Окончательный прогноз при ПСГН различен при его спорадической и эндемической формах, а также у взрослых и у детей. Эпидемические формы заболевания у детей характеризуются одинаково благоприятными кратко- и долгосрочными прогнозами. В этих случаях летальный исход от осложнений почечной недостаточности ожидает менее 1% больных и почти у всех выживших детей наблюдается самопроизвольное исчезновение аномальных клинических признаков через 1 нед после начала заболевания. Нарушения в составе осадка мочи и экскреция белка исчезают медленно, на протяжении нескольких последующих месяцев; иногда проходит несколько лет, прежде чем состав осадка мочи полностью нормализуется. У тех детей из перенесших ПСГН во время эпидемий стрептококковых инфекционных болезней, которые не страдали до этого каким-либо хроническим заболеванием почек, длительное последующее наблюдение выявило очень незначительное прогрессирование болезни в сторону ее хронического течения или же болезнь не прогрессировала вовсе. У очень небольшого числа больных развивается выраженный серповидный гломерулонефрит с характерным для него прогрессирующим течением. Локализация инфекционного процесса, тип М-протеина, степень тяжести нарушений в компонентах комплемента или в составе осадка мочи, степень повышения уровня реакции антител на экзоферменты крайне незначительно влияют (или не влияют вообще) на окончательный прогноз при ПСГН. Длительная и тяжелая протеинурия и/или сниженное значение СКФ указывают на более неблагоприятный исход. Спорадические случаи заболевания ПСГН среди детей могут иметь более серьезные отдаленные последствия, хотя это утверждение остается спорным. После затухания острого заболевания у некоторых детей впоследствии развивается медленно прогрессирующая облитерация капилляров клубочков (гломерулосклероз), снижается СКФ и развивается гипертензия; в конечном итоге через несколько десятилетий хронический гломерулонефрит может перейти в терминальную стадию почечной недостаточности. В таких случаях характерна стойкая аномальная протеинурия.

Прогноз болезни у взрослых при ПСГН, по-видимому, менее благоприятен, чем у детей. Причина такой возрастной разницы неясна. Хотя общий прогноз при ПСГН во время эпидемий, по-видимому, благоприятный, спорадические случаи ПСГН у взрослых могут быть связаны с длительным и/или прогрессирующим ухудшением функции почек приблизительно у 30-50% всех заболевших. Это ухудшение может протекать в форме стойкой протеинурии и/или гематурии или же в виде медленно прогрессирующих гломерулосклероза и почечной недостаточности, часто сопровождающихся гипертензией. Такая эволюция, очевидно, более вероятна в тех случаях, когда начальное заболевание протекает в очень тяжелой форме. Могут ли легкие случаи спорадического ПСГН привести к развитию хронического заболевания, является важным, но пока не получившим решения вопросом.

Лечение больных с острым ПСГН поддерживающее.

До исчезновения признаков воспаления почек и застойной недостаточности кровообращения (в первую очередь, гипертензии) больному необходимо соблюдать постельный режим, однако в процессе выздоровления длительный постельный режим не приносит какой-либо пользы. При задержке жидкости, застойной недостаточности кровообращения и отеках следует ограничить потребление больным натрия и жидкости или назначить диуретики, местом действия которых служат петли Генле. Часто в случаях слабой или умеренной гипертензии нормализация давления может быть достигнута за счет одного лишь диуреза. Больным с тяжелой гипертензией может принести пользу применение сосудорасширяющих средств, таких как нитропруссид, нифедипин, апрессин или диазоксид. Снижение величины артериального давления и уменьшение объема циркулирующей крови влечет за собой исчезновение энцефалопатии и застоя крови в легких. Использования препаратов наперстянки следует избегать, за исключением тех случаев, когда у больного точно диагностировано органическое заболевание сердца, сопровождающееся застойной недостаточностью кровообращения. Лечение с помощью ионообменных смол и/или диализа может потребоваться в случаях тяжелой олигурии, повышенного объема циркулирующей крови и гиперкалиемии. Больным с азотемией целесообразно ограничить поступление белка в организм. Если будет документально подтверждено инфицирование стрептококком, то следует провести 7-10-дневный курс лечения антимикробными средствами, например пенициллином или эритромицином. Длительное проведение химиопрофилактики не показано. Стероиды и цитотоксические средства в таких случаях неэффективны.

Нестрептококковый острый гломерулонефрит.

Клинические признаки и диагностика.

Ряд инфекционных болезней, помимо вызываемых р-гемолитическими стрептококками группы А, также могут сопровождаться развитием ОГН. К их числу относятся бактериемические состояния и различные вирусные и паразитарные болезни. Обычно их можно диагностировать по наличию типичных внепочечных клинических признаков или при помощи бактериологических или серологических исследований. ОГН может развиться как следствие инфекционного эндокардита, висцерального сепсиса, брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза, острого вирусного гепатита (гепатит В), тропической малярии и токсоплазмоза. В патогенезе ОГН велико значение в подобных случаях циркулирующих в крови иммунных комплексов. Бактериемические состояния часто сопровождаются стойким снижением концентрации компонентов комплемента C1q, C4 и С3 в сыворотке крови, повышенными концентрациями ревматоидного фактора, наличием циркулирующих в крови криоиммуноглобулинов и характеризуются резко положительными результатами тестов на наличие циркулирующих в крови иммунных комплексов. Успешное лечение инфекционной болезни обычно приводит к исчезновению признаков воспаления клубочков, хотя в некоторых случаях может развиться быстро-прогрессирующий или хронический гломерулонефрит.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского