Нефропатические синдромы. Часть 2
Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard J. Glassock, Barry M. Brenner)
Нефропатические синдромы. Часть 2
Нефропатические синдромы. Часть 3
Нефропатические синдромы. Часть 4
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
При остром гломерулонефрите обычно наблюдается преходящая азотемия, часто сопровождающаяся кратким периодом олигурии. Через несколько дней или недель диурез восстанавливается и СКФ возвращается к нормальным значениям. С другой стороны, некоторые случаи ОГН характеризуются быстропрогрессирующей формой почечной недостаточности, которая часто развивается внезапно и не завершается самопроизвольным или полным восстановлением функции почек. Клинический термин быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) часто применяют по отношению к этой группе заболеваний с целью подчеркнуть, что в этих случаях развитие почечной недостаточности происходит в течение нескольких недель или месяцев, а не на протяжении нескольких лет или десятилетий - сроков, типичных для хронического гломерулонефрита. Как правило, но не всегда, в основе синдрома БПГН лежит обширный экстракапиллярный (серповидный) гломерулонефрит, и эти два термина часто используют как взаимозаменяемые.
БПГН может развиться в трех клинических ситуациях: как почечное осложнение острого или подострого инфекционного заболевания; как почечное осложнение многих полисистемных заболеваний; как первичное или идиопатическое заболевание почек.
Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Клинические признаки и диагностика. Заболевание поражает людей практически любого возраста, чаще болеют мужчины. Существуют значительные географические различия в распространенности заболевания, и могут происходить его вспышки («миниэпидемии»). В некоторых случаях незадолго до заболевания пациенты подвергались сильному воздействию летучих углеводородов, однако убедительных данных в поддержку вывода о наличии причинно-следственной связи между этими событиями нет. Иногда могут развиться гриппоподобные или вирусоподобные предвестники заболевания, однако такие явления, как истинный артрит, синусит, отит, кожная сыпь, неврит или энцефалопатия, наблюдаются редко и чаще бывают связаны с полисистемным заболеванием. Обычно в клинической картине преобладают такие симптомы, как слабость, тошнота и рвота (указывающие на наличие азотемии). Могут также наблюдаться олигурия, боли в животе или в боку и кровохарканье. Артериальное давление обычно бывает нормальным и лишь умеренно повышенным. При исследовании мочи и ее осадка обнаруживают дисморфную гематурию и эритроцитарные цилиндры, но отмечены и исключительные случаи, когда наблюдался относительно нормальный осадок мочи. Характерна протеинурия, иногда она может быть резко выраженной. Другие биохимические признаки нефротического синдрома наблюдаются редко, возможно, из-за сопутствующего снижения СКФ. Протеинурия обычно бывает неселективной, и в моче обнаруживают высокие концентрации ПДФ. Азотемия развивается в ранние сроки и имеет тенденцию к быстрому прогрессированию. Другие клинические и лабораторные признаки относятся к скрытым формам патологии и патогенезу основного заболевания.
Причины, вызывающие развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита
I. Инфекционные болезни
Постстрептококковый гломерулонефрит
Инфекционный эндокардит
Скрытый висцеральный сепсис
II. Системные заболевания
Системная красная волчанка
Болезнь Шенлейна - Геноха
Васкулит (включая гранулёматоз Вегенера)
Наследственный легочно-почечный синдром
Эссенциальная криоиммуноглобулинемия
Злокачественные опухоли (редко)
III. Первичные заболевания почек
Идиопатический серповидный гломерулонефрит
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
Болезнь Бергера (редко)
Мембранозный гломерулонефрит, осложненный образованием антител к базальной мембране клубочков (редко)
Патология и патогенез.
Очевидно, что идиопатический БПГН - далеко не однородное заболевание. Характерным микроскопическим признаком поражения почек является обширная экстракапиллярная пролиферация, т. е. полулуния. Степень поражения клубочков сильно варьирует; однако у тех больных, ухудшение функции почек у которых развивается быстро, периферические полулуния обычно обнаруживают более чем в 70% клубочков. Может наблюдаться и эндокапиллярная пролиферация, значительная выраженность которой заставляет предположить наличие комплексов антиген - антитело. В полулуниях с помощью специальных красителей или посредством иммунофлюоресценции почти всегда выявляются антигены, связанные с фибрином. В сочетании с полулуниями наблюдаются щели или очаговые нарушения целостности базальной мембраны клубочков (БМК) и/или капсулы почечного клубочка.
Различия в скрытых патогенетических механизмах, ответственных за развитие БПГН, выявляют при помощи иммунофлюоресцентных исследований биоптатов почек. Обнаружение приблизительно в 30% случаев линейных отложений IgG, часто сопровождающихся отложениями С3, указывает на вовлеченность в процесс анти-БМК-антител. Циркулирующие в крови анти-БМК-антитела выявляют при помощи непрямого иммунофлюоресцентного исследования, гемагглютинации или радиоиммунологических методов. У больных, относящихся к этой патогенетической подгруппе, обычно наблюдается нормальная концентрация комплемента в сыворотке крови и заметная тенденция к развитию кровохарканья. Приблизительно у 30% больных обнаруживают изменения, указывающие на наличие опосредуемого иммунными комплексами заболевания, а именно зернистые отложения иммуноглобулина при исследовании с помощью флюоресцентной микроскопии, и электронно-плотные отложения при электронной микроскопии. Этот механизм развития БПГН чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, и он вызывает появление большего числа конституциональных симптомов и в конечном итоге большее число нарушений пути активации комплемента по сравнению с теми, которые присущи опосредуемому анти-БМК-антителами заболеванию. При этом может также развиться кровохарканье, но в крови будут отсутствовать циркулирующие анти-БМК-антитела. В остальных случаях БПГН посредством иммунофлюоресценции выявляются скудные (или совсем не обнаруживаются) отложения иммуноглобулинов или комплемента; их патогенез неизвестен. В эту группу входят и такие больные пожилого возраста, у которых концентрация комплемента в сыворотке крови находится в пределах нормы и отсутствуют анти-БМК-антитела. Иногда у них может развиться и слабое кровохарканье.
Из предшествующего ясно, что при различных состояниях, связанных с развитием БПГН, может наблюдаться легочное кровотечение. Другие идиопатические (первичные) заболевания почек могут время от времени сопровождаться выраженной тенденцией к образованию полулуний и быстро-прогрессирующему течению.
Течение заболевания и лечение больных.
Прогноз в отношении сохранения функции почек при БПГН, неблагоприятный. Наиболее неблагоприятен он для тех больных, у которых полулуния образуются в 70% (или более) клубочков, наблюдается олигурия или сильное снижение СКФ (менее 5 мл/мин) или развился опосредуемый анти-БМК-антителами процесс. Хотя достигнутые успехи в лечении улучшают прогноз для больных с БПГН. по меньшей мере 50-65% из них в настоящее время необходимо проведение поддерживающего гемодиализа в течение 6 мес после постановки диагноза. Более длительное течение заболевания характерно только для больных, страдающих серповидным гломерулонефритом. Самопроизвольное выздоровление происходит очень редко, за исключением тех больных, у которых основной причиной образования комплексов антиген - антитело служило инфекционное заболевание и возможно достигнуть удаления антигена из организма.
В настоящее время происходит переоценка методов лечения при БПГН. Применение кортикостероидов в виде «пульсирующего» парентерального введения больших доз метилпреднизолона или непрерывного ежедневного перорального приема преднизона, часто сочетающееся с назначением цитотоксических средств (азатиоприна или циклофосфана), позволяло достичь разных степеней успеха, особенно у тех больных, у которых были обнаружены зернистые или минимальные отложения иммуноглобулинов в клубочках. Однако поскольку пока еще не было проведено контролируемых исследований, трудно установить точную ценность таких методов лечения при БПГН. Тем не менее более чем у 65% из числа больных, леченных с помощью нескольких «пульсирующих» внутривенных инъекций метилпреднизолона, наблюдалось улучшение функции почек, часто достаточное для того, чтобы избежать необходимости проведения диализа по поводу почечной недостаточности. Дополнение этой схемы лечения использованием антикоагулянтов (гепарина или варфарина натрия) и анти-тромбоцитарных средств (ципрогептадина, дипиридамола, сульфинпиразона) кажется разумным, учитывая наличие данных, позволяющих предположить участие процессов свертывания крови в образовании полулуний. Однако объективные данные, подтверждающие эффективность такого лечения, полученные у животных, пораженных экспериментально индуцированным серповидным гломерулонефритом, были непостоянными отчасти из-за различий в степени тяжести смоделированных заболеваний, в выборе времени лечения и в природе использованного антикоагулянта или антитромбоцитарного средства. Применение антикоагулянтов для лечения больных с почечной недостаточностью в поздних стадиях может представлять собой опасность. Анкрод, фибриногенолитическое вещество, на применение которого в США пока еще не получено разрешения, также может оказаться эффективным средством лечения при БПГН. Интенсивный обмен плазмы (плазмаферез - 2 - 4л плазмы ежедневно или 3 раза в неделю) в сочетании с введением стероидов и цитотоксических средств применяли для лечения больных БПГН и получили обнадеживающие предварительные результаты, особенно у тех больных, у которых обнаруживали линейные отложения иммуноглобулинов в клубочках (опосредованное анти-БМК-антителами заболевание). При этом наилучшие результаты, по-видимому, можно получить в тех случаях, когда такое комбинированное лечение будет применено в ранние сроки течения болезни, до того как произойдет тяжелое поражение клубочков. Поэтому исследование биоптата почек для определения природы, степени тяжести и потенциальной обратимости изменений в почках является жизненно важным аспектом оценки состояния больных с подозрением на быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Подобные исследования биоптатов почек следует выполнять в ранних, а не в поздних стадиях заболевания. Несмотря на проведение агрессивной терапии, состояние больных с олигурией не будет улучшаться. Очевидно, что при выборе метода лечения следует применять индивидуальный подход и, поскольку регулярная диализная терапия и/или трансплантация почки пригодны для лечения фактически любого больного с БПГН, возможно, следует поискать подходящую методику консервативной терапии, если нет неопровержимых доказательств необратимости развившихся нарушений функции почек.
БПГН может рецидивировать в трансплантированной почке больного. Трудно определить точную степень риска развития рецидива в каждом отдельном случае. В настоящее время, по-видимому, разумно рекомендовать, чтобы после предварительного проведения диализа прошло 3 - 6 мес, прежде чем предпринимать пересадку почки у тех больных, у которых будут обнаружены циркулирующие в крови анти-БМК-антитела. Не существует убедительных доказательств того, что проведение двусторонней нефрэктомии перед трансплантацией снижает риск рецидива болезни в трансплантированной почке.
Нефротический синдром
Нефротический синдром (НС) в своей явной форме характеризуется альбуминурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеком. Эти нарушения являются прямыми и непрямыми следствиями чрезмерной утечки белков плазмы крови из клубочков в мочу. Дефекты в барьерах (ограничивающих электрический заряд и размеры молекул) стенки капилляров клубочков, которые обусловливают чрезмерную фильтрацию белков плазмы, могут возникнуть в результате самых разнообразных процессов, происходящих при развитии заболевания, включая иммунные нарушения, токсические повреждения, нарушения обмена веществ, биохимические нарушения и повреждения сосудов. Таким образом, нефротический синдром следует рассматривать как общий конечный результат ряда болезненных процессов, приводящих к нарушению проницаемости стенки капилляров клубочков. Выраженная протеинурия является отличительным признаком нефротического состояния. Произвольно приняли, что скорость экскреции белка, превышающая величину 3,5 г на 1,73 м в сутки (или концентрация белка в моче свыше 35 мг/л креатинина), находится в диапазоне, характеризующем нефротическое состояние; к такому решению пришли в первую очередь потому, что такая выраженная протеинурия редко наблюдается при тубулоинтерстициальных и сосудистых заболеваниях почек. Стойкая выраженная протеинурия часто, но не всегда, сопровождается гипоальбуминемией. Чрезмерные потери белка с мочой, повышенный почечный катаболизм и неадекватный синтез альбумина в печени - все эти факторы вносят свой вклад в снижение концентрации альбумина в плазме крови. Возникающее в результате этого снижение онкотического давления плазмы крови ведет к нарушению равновесия действующих согласно закону Старлинга сил на стенки периферических капилляров. Внутрисосудистая жидкость мигрирует в интерстициальную ткань (т. е. развивается отек), особенно в участках тела с низким тканевым давлением. Эти нарушения вызывают ряд гомеостатических приспособительных реакций, предназначенных для коррекции развившегося дефицита эффективного объема плазмы крови. К их числу относятся активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышенная секреция антидиуретического гормона, стимуляция симпатической нервной системы и, возможно, снижение секреции постулированного «натрийуретического гормона». Эти и другие недостаточно понятые приспособительные реакции приводят к задержке почками натрия и воды, главным образом из-за активной реабсорбции их в дистальных отделах нефрона, приводящей к развитию отека. Степень тяжести отека коррелирует с уровнем содержания альбумина в сыворотке крови и с величиной потерь белка с мочой. Размеры и степень тяжести отека в значительной мере зависят от наличия других факторов, таких как заболевания сердца или периферических сосудов. Значительная гипоальбуминемия может иногда сопровождаться выраженным уменьшением объема плазмы крови, ортостатической гипотензией, обмороком и шоком. В очень редких случаях может развиться острая почечная недостаточность. Хотя описанные выше признаки заставляют предположить, что нефротический синдром всегда сопровождается значительным уменьшением объема внутрисосудистой жидкости и обусловленной процессами поддержания гомеостаза задержкой соли и воды в организме, такая картина наблюдается далеко не всегда. Фактически данные, полученные в результате измерений объема плазмы крови, концентраций ренина и альдостерона и определение событий, лежащих в основе реабсорбции соли и воды почками, выявили значительную степень гетерогенности в патофизиологии гомеостаза объема жидкости при нефротическом синдроме. В некоторых случаях обнаруживают увеличенный объем внутрисосудистой жидкости и угнетение оси ренин - альдостерон, предположительно опосредуемые первичной, независимой от альдостерона задержкой почками соли и воды, что напоминает картину патофизиологических нарушений при остром нефрите. У таких больных часто, но не всегда, наблюдаются некоторое снижение СКФ и структурные повреждения клубочков. На другом конце этого спектра находятся больные с явной гиповолемией, гиперренинемией и резко выраженной вторичной задержкой соли почками. Уровень содержания альбумина в плазме крови у них понижен, объем внеклеточной жидкости повышен. Отек обычно наблюдается у больных обеих групп.
Пониженное онкотическое давление плазмы крови также, по-видимому, стимулирует синтез липопротеидов в печени, и гиперлипидемия часто сопровождает нефротическое состояние. Чаще всего происходит увеличение концентраций липопротеидов низкой плотности и холестерина, но, поскольку онкотическое давление плазмы крови падает до очень низких значений, увеличивается также и концентрация липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов. Чрезмерные потери с мочой факторов белков плазмы, регулирующих синтез липопротеидов или их устранение, также могут вносить свой вклад в развитие гиперлипидемического состояния. Ответ на вопрос, оказывают ли эти нарушения концентрации липидов влияние на развитие ускоренного атеросклероза, остается спорным. При этом в моче часто присутствуют липидные тельца (жировые цилиндры, овальные жировые тельца).
Потеря с мочой других белков, помимо альбумина, при нефротическом синдроме также имеет большое значение. Потеря тироксинсвязывающего глобулина может вызвать получение аномальных результатов при проверке функции щитовидной железы, включая сниженную концентрацию Т4 и повышенное поглощение Тз ионообменной смолой. Потеря холекальциферолсвязывающего белка может привести к развитию состояния недостаточности витамина D, вторичного гиперпаратиреоза и заболевания костей, а также внести свой вклад в появление гипокальциемии и гипокальцийурии, обычно наблюдаемых при нефротическом синдроме. Повышенная экскреция трансферрина с мочой может привести к развитию резистентной к железу, микроцитарной, гипохромной анемии. Недостаточность цинка и меди может быть результатом потерь с мочой белков, связывающих ионы металлов. Потеря антитромбина III (кофактора гепарина) с мочой может быть связана с повышением свертываемости крови, которая может (или не может) быть сбалансирована потерями с мочой факторов свертывания крови. Если указанная потеря не будет сбалансирована, это приведет к развитию состояния гиперкоагуляции, а возросшая тенденция к тромбозу - к тромбозу почечных вен.
У некоторых больных с нефротическим синдромом развивается тяжелая степень недостаточности IgG, отчасти обусловленная его потерями с мочой и гиперкатаболизмом. Компоненты системы комплемента с низкой мол. массой также могут выводиться с мочой, что вносит свой вклад в нарушение действия опсонинов сыворотки крови на бактерий. Может быть снижена концентрация различных белков, связывающих лекарственные средства (главным образом альбумина), что влечет за собой изменение фармакокинетики и токсичности многих лекарственных средств.
Осложнения нефротического синдрома и ведение больных. Больные с отеком требуют осторожного ведения консервативным путем. Чрезмерное усиление диуреза с помощью влияющих на петли нефронов сильнодействующих диуретиков (фуросемид или этакриновая кислота) может вызвать резкое снижение эффективного объема плазмы крови, поскольку низкое онкотическое давление плазмы крови препятствует мобилизации внеклеточной жидкости во внутрисосудистое пространство. Это наиболее вероятно, если объем плазмы крови уже снижен, и может привести к дальнейшему уменьшению СКФ, усилению азотемии и ортостатической гипотензии. Выраженное уменьшение объема внеклеточной жидкости может вызвать предрасположенность к развитию острой почечной недостаточности. Следует преодолеть соблазн введения концентрированного бессолевого раствора альбумина, так как почти весь введенный белок будет экскретирован через 24 - 48 ч, так что положительное воздействие на онкотическое давление плазмы крови будет преходящим. Однако такое лечение может оказаться необходимым для больных с тяжелой гипоальбуминемией, страдающих от тяжелой ортостатической гипертензии или от скрытого общего отека подкожной клетчатки.
Лечение гиперлипидемии затруднено, а ее влияние на показатели заболеваемости и смертности неизвестно. Большинство лекарственных средств, способных снизить концентрации холестерина и/или триглицеридов, или слишком токсичны (например, клофибрат), или плохо переносятся больными (например, холестирамин) при хроническом использовании. Ценность более новых лекарственных средств для лечения больных с развившейся при нефротическом синдроме гиперлипидемией еще точно не установлена.
Тромбоэмболические осложнения нефротического синдрома развиваются довольно часто и обладают широким спектром клинических проявлений, включая самопроизвольный тромбоз периферических вен и/или артерий, а также окклюзию легочной артерии и почечной вены. Односторонний или двусторонний тромбоз почечных вен является особенно мучительным осложнением нефротического синдрома. В прошлом его считали причиной, а не следствием последнего, но в настоящее время такую трактовку не считают правильной. Некоторые виды поражения клубочков с большей степенью вероятности, чем другие, связаны с тромбозом почечных вен. К их числу относятся мембранозный гломерулонефрит, мезангиопролиферативный гломерулонефрит и амилоидоз. К признакам, заставляющим предположить наличие тромбоза почечных вен, относятся односторонние или двусторонние боли в боку или в пояснице, выраженная гематурия, левостороннее варикоцеле, колеблющиеся в широком диапазоне значения СКФ и экскреции белка с мочой, а также асимметрия в размерах почек и/или в степени сохранности их функции. При хроническом тромбозе почечных вен может развиться зубчатость мочеточников (обусловленная коллатеральным кровообращением) и появиться признаки легочной эмболии и/или инфаркта.
Хронические формы тромбоза почечных вен обычно протекают бессимптомно. Методы лечения больных широко дебатируются. Некоторые врачи защищают агрессивный подход к лечению больных с нефротическим синдромом из-за наличия у них повреждений, связанных с присущей этому заболеванию высокой частотой развития тромбоза почечных вен (например, мембранозный гломерулонефрит); этот подход обычно включает в себя селективную ангиографию почечных вен. Если при этом выявляется наличие тромбоза, то больному назначают длительное (оптимальное время лечения неизвестно) введение антикоагулянтов. Такое лечение может предотвратить развитие в будущем серьезных эмболических осложнений, но поскольку истинная степень риска развития эмболии легочной артерии у больных этой группы неизвестна, но, возможно, невысока, то определить величину соотношения польза/риск при таком подходе невозможно. Длительное введение антикоагулянтов больным с нефротическим синдромом само по себе небезопасно, а определенной уверенности в том, что при этом будет обеспечена сохранность функции почек, нет. Другие специалисты выступают за более консервативный подход, при котором ангиографию почечных вен следует выполнять только тем больным, относительно которых имеются документальные подтверждения о наличии у них эмболии легочной артерии (например, соответствующие симптомы и данные лабораторных исследований, а также результаты вентиляционно-перфузионного сканирования или ангиографии сосудов легких, указывающие на высокую вероятность эмболии легочной артерии) и у которых получены отрицательные результаты неинвазивных методов исследований, направленных на выявление тромооза глубоких вен нижних конечностей. Поскольку такие больные в любом случае получали бы лечение антикоагулянтами, реальная польза от установления места тромбоза недостаточно очевидна. Положительные результаты вентиляционно-перфузионного сканирования легких у больных с нефротическим синдромом, не имеющих симптомов тромбоза почечных вен, по всей вероятности, будут иметь ограниченную ценность, поскольку субсегментарные дефекты перфузии могут наблюдаться даже в отсутствие тромбоза почечных вен или глубоких вен нижних конечностей. Эти изменения могут быть, предположительно, обусловлены тромбозом артерий легких in situ. Повышенная степень риска тромбоза почечных вен или глубоких вен нижних конечностей существует в первую очередь у тех из страдающих нефротическим синдромом больных, у которых наблюдается очень низкий уровень содержания альбумина в сыворотке крови (например, меньше 20 г/л). Наличие документально подтвержденных тромбоэмболических осложнений нефротического синдрома обычно рассматривают, как явное показание для назначения длительного перорального лечения антикоагулянтами. Эффективность гепарина может быть снижена при наличии сопутствующей недостаточности антитромбина III, фактора плазмы крови, необходимого для достижения полноценного антитромбинового эффекта, индуцируемого гепарином.
Часто назначают пищевые рационы с высоким содержанием белка, однако целесообразность такого подхода сомнительна, поскольку главным результатом увеличения количества поступающего с пищей белка будет возрастание количества белка, экскретируемого с мочой, а его влияние на концентрацию альбумина в плазме крови будет весьма скромным. Кроме того, такие пищевые рационы трудно сочетать с одновременным ограничением количества поступающей в организм соли, и по меньшей мере теоретически они могут способствовать ускорению прогрессирования лежащих в основе нефротического синдрома структурных поражений почечных клубочков. Альтернативный подход заключается в умеренном ограничении потребления белка (например, до 0,6 г/кг в сутки), особенно для больных с азотемией; некоторые специалисты рекомендуют добавлять в пищевой рацион дополнительное количество белка, равное его количеству, теряемому с мочой. Получаемый больным с пищей белок должен обладать высокой биологической ценностью, его потребление можно дополнить введением аминокислот. Необходимо контролировать концентрации альбумина и трансферрина в плазме крови, так же как и количество экскретируемого с мочой белка, для того чтобы оценить влияние назначенных пищевых рационов на общее состояние питания больного. Коррекцию дефицита транспортных белков осуществить невозможно. Может оказаться желательным введение дополнительных количеств витамина D, если у больного наблюдается явная его недостаточность, но эффективность этого мероприятия невозможно полностью оценить клинически. В редких случаях выраженная белковая недостаточность питания или другие осложнения протеинурии тяжелой степени могут сделать оправданной рекомендацию прекратить функционирование почек медикаментозным или хирургическим способами (абляция).
Первичные (идиопатические) заболевания почек, связанные с развитием нефротического синдрома, а также болезни, вторичные по отношению к инфекциям и воздействию лекарственных средств, рассмотрены в последующих разделах этой главы.
Идиопатический нефротический синдром.
Этот диагноз ставят путем исключения известных причин, вызывающих развитие нефротического синдрома, таких как инфекционные болезни, воздействие лекарственных средств, злокачественные опухоли, полисистемное заболевание или наследственные нарушения. Идиопатические формы нефротического синдрома классифицируют более детально в соответствии с обнаруживаемыми при исследовании биоптата морфологическими признаками. Выполнение биопсийного исследования почек, по крайней мере у взрослых, необходимо для установления точного диагноза идиопатического нефротического синдрома и составления разумного плана лечения. Детей не всегда следует подвергать этой процедуре, поскольку тщательное клиническое наблюдение часто может позволить поставить им точный диагноз.
Причины, вызывающие развитие нефротического синдрома
I. Первичные заболевания почек
Болезнь минимальных изменений
Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
Очаговый и сегментарный гломерулосклероз
Мембранозный гломерулонефрит
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
1. Тип I
2. Тип II
3. Другие разновидности
Другие, редко встречающиеся виды поражений
1. Серповидный гломерулонефрит
2. Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит1
3. Неклассифицированные поражения.
II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям
1. Инфекционные болезни: постстрептококковый гломерулонефрит, эндокардит, «шунтирующий» нефрит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, HTLV-III, мононуклеоз, малярия, шистосомоз, филяриатоз
2. Лекарственные средства: органические соединения золота, неорганические и органические соединения ртути, элементарная ртуть, пеницилламин, «уличный» героин, пробенецид, капроприл, триметин, мезантоин, перхлорат, антивеном, антитоксины, рентгеноконтрастные средства
3. Опухоли: лимфогранулёматоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома, опухоль Вильмса
4. Системные заболевания: системная красная волчанка, болезнь Шенлейна - Геноха, васкулит, синдром Гудпасчера, амилоидоз, саркоидоз, синдром Шегрена, ревматоидный артрит
5. Семейно-наследственные заболевания: сахарный диабет, синдром Альпорта, серповидно-клеточная болезнь, болезнь Фабри, наследственная артроостеоониходисплазия, липодистрофия, врожденный нефротический синдром
6. Смешанные: преэклампсия, микседема, злокачественное ожирение, тиреоидит, вазоренальная гипертензия, хронический интерстициальный нефрит с везико-уретеральным рефлюксом, хроническая реакция отторжения аллотрансплантата, молозиво
Болезнь минимальных изменений.
Это заболевание часто называют липоидным нефрозом, нулевым повреждением или болезнью малых отростков. При этой форме идиопатического нефротического синдрома световая микроскопия не выявляет совсем или выявляет лишь незначительные изменения в капиллярах почечных клубочков (отсюда и происходит обозначение «минимальное изменение»), но электронно-микроскопические исследования позволяют обнаружить диффузное сглаживание малых отростков эпителиальных клеток. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются или полное отсутствие отложений или неравномерные и неспецифические отложения иммуноглобулина и компонентов системы комплемента. Болезнь минимальных изменений представляет собой наиболее распространенную форму идиопатического нефротического синдрома у детей, и более 70 - 80% случаев этого заболевания приходится на долю детей в возрасте до 8 лет. Это заболевание нередко наблюдается и у взрослых, но на его долю приходится 15-20% случаев идиопатического нефротического синдрома у больных старше 16 лет. Немного большая предрасположенность к развитию этого заболевания отмечается у мужчин. Обычно у таких больных отмечается наличие явного нефротического синдрома, нормальное артериальное давление, нормальное или немного сниженное значение СКФ и «доброкачественный» осадок мочи. В 20% случаев обнаруживается микроскопическая гематурия различной степени. У детей выделение белка с мочой обычно носит весьма избирательный характер (например, в моче содержатся главным образом альбумин и минимальные количества белков с высокой мол. массой, таких как IgG, а2-макроглобулин или С3), у взрослых больных в моче могут содержаться самые разные белки. Такая картина экскреции белка указывает на крупное «зарядоселективное» нарушение проницаемости. В моче отсутствуют СЗ и продукты деградации фибрина. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови находятся в пределах нормы, за исключением небольшого снижения концентрации C1q. Во время рецидивов концентрации IgG часто бывают значительно сниженными, в то время как уровни содержания IgM умеренно повышены как во время ремиссии, так при рецидиве. В некоторых случаях может иметь место сопутствующая аллергическая реакция (например, на молоко, пыльцу растений и т.д.), наличие в анамнезе недавней иммунизации или инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. У некоторых больных при помощи специальных методик можно обнаружить циркулирующие в крови иммунные комплексы. Гистосовместимость по антигену HLA-B12 чаще встречается в тех случаях, когда болезнь минимальных изменений сочетается с атопией, что указывает на возможную генетически обусловленную предрасположенность к этому заболеванию. Иногда развиваются тромбоэмболические осложнения, но тромбоз почечных вен происходит редко.
Могут наблюдаться самопроизвольные ремиссии и рецидивы тяжелой протеинурии, обычно по необъяснимым причинам. Интересно отметить, что идентичное поражение встречается у тех больных с лимфогранулематозом, у которых развивается нефротический синдром, что позволяет предположить вовлеченность лимфоцитов в его патогенез. За исключением тех больных, у которых развиваются очаговые и сегментарные склерозирующие поражения, прогрессирующего снижения СКФ не происходит. Острая почечная недостаточность развивается редко. В доантибиотическую эру инфекционное заболевание, вызываемое инкапсулированными микроорганизмами (например, стрептококками), было ведущей причиной летального исхода, но в настоящее время показатель смертности очень низок и большинство случаев смерти связаны скорее с осложнениями, вызванными проводимым лечением, чем самим заболеванием. В редких случаях острая почечная недостаточность может развиться даже в отсутствие выраженной гиповолемии. Механизм этого феномена неясен, но может быть связан с обструкцией канальцев вследствие тяжелой протеинурии или глубокого сглаживания, происходящего в эпителиальных клетках клубочков. Почечная недостаточность поддается воздействию стероидов и мочегонных средств.
Поскольку этиология и патогенез болезни минимальных изменений неизвестны, лечение эмпирическое и симптоматическое. Большое число данных указывает на то, что кортикостероиды заметно усиливают естественную для этого заболевания тенденцию переходить в самопроизвольную ремиссию. Стероиды следует принимать перорально ежедневно или через день; обе схемы, по-видимому, одинаково эффективны, но последний вариант лечения связан с меньшей частотой случаев осложнений. Схема начального лечения больных следующая: ежедневный прием преднизона (60 мг/м2 детям; 1-1,5 мг/кг взрослым) в течение 4 нед, затем прием преднизона через день (35-40 мг/м' детям, 1 мг/кг взрослым) также в течение 4 нед. У подавляющего большинства восприимчивых к лечению больных эффект от лечения наступает через 4 нед после его начала, но иногда для получения благоприятного результата требуется больше времени. Отсутствие реакции на проводимое лечение в течение 8 нед обычно указывает на ошибку в диагнозе и должно побудить к повторному исследованию биоптата. У многих из тех больных, у которых был получен положительный результат лечения, отмена стероидов часто вызывает рецидив заболевания; это обычно происходит в течение первого года после прекращения лечения. Больных с рецидивами можно лечить по первоначальной схеме, описанной выше, но с постепенной отменой преднизона, проводя в течение 3 - 6 мес поддерживающую терапию с назначением перорального приема 5 - 10 мг препарата ежедневно или через день. Для лечения больного с развившейся зависимостью от стероидов или больного, страдающего множественными рецидивами, можно использовать краткосрочный курс терапии циклофосфаном (2 - 3 мг/кг в сутки) или хлорбутином (0,1 - 0,2 мг/кг в сутки) в течение 8 - 10 нед. Оба этих препарата в сочетании со стероидами применяемые с целью вызвать ремиссию, снижают вероятность последующего рецидива. Однако они оказывают неблагоприятное побочное влияние на костный мозг, а циклофосфан - также на гонады и на мочевой пузырь. Поэтому при их использовании крайне необходимо тщательно контролировать гематологические показатели и состав мочи. Эти лекарственные средства могут оказывать и онкогенное действие. Что касается азатиоприна, то его применение не приводит к длительной ремиссии. Использование цитотоксических средств следует зарезервировать для лечения тех больных, у которых развиваются серьезные или угрожающие жизни осложнения после проведения неоднократных курсов стероидной терапии. Долгосрочный прогноз после лечения лиц, страдающих болезнью минимальных изменений, благоприятный; 10-летнего срока выживаемости можно ожидать более чем у 90% больных, хотя у некоторых из них развивается почечная недостаточность, обычно как следствие очаговых склерозирующих поражений клубочков.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского