Нефропатические синдромы. Часть 4

Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard J. Glassock, Barry M. Brenner)

Нефротический синдром, вызываемый инфекционными агентами, лекарственными средствами или химическими веществами. Во многих случаях степень выраженности заболевания может уменьшаться после лечения инфекционного процесса или отмены причиняющих вред лекарственных средств. У больных, получающих терапию органическим золотом по поводу ревматоидного артрита, или у тех больных, которые подвергаются воздействию ртути (неорганической, органической или в виде микроэлементов) или получают лечение пеницилламином, поражением, ответственным за развитие нефротического синдрома, обычно является мембранозный гломерулонефрит. Известно, что нефротический синдром развивается после иммунизации и лечения антисывороткой столбняка, змеиного укуса, а также в ситуациях, связанных с атопией.

Бессимптомные нарушения состава мочи.

Больных этой группы выявляют главным образом при обнаружении протеинурии, находящейся в ненефротическом диапазоне и/или гематурии, не сопровождающихся развитием отеков, снижением СКФ или гипертензией. Указанные нарушения часто обнаруживаются совершенно случайно, они могут быть стойкими или преходящими. Конечно, этот синдром может быть всего лишь одной из фаз естественного течения других гломерулопатических синдромов, в частности нефротического синдрома или хронического гломерулонефрита. Наличие дисморфных эритроцитов и/или эритроцитарных цилиндров является ценным диагностическим признаком, указывающим на лежащее в основе гематурии заболевание почек.

Идиопатическая почечная гематурия. Болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа).

Это заболевание впервые было описано Бергером и Хинглэйсом в 1968 г.; оно характеризуется рецидивирующими эпизодами макро- или микрогематурии. Постановка этого диагноза основывается на выявлении посредством иммунофлюоресцентной микроскопии обширных отложений IgA в мезангии. Болезнь Бергера - самая распространенная причина рецидивирующей гематурии, вызванной поражением клубочков. Чаще болеют взрослые люди молодого возраста, главным образом мужчины. Обычно эпизоды макрогематурии бывают связаны с каким-либо легким гриппоподобным заболеванием или с энергичными физическими упражнениями. Больные часто жалуются на неопределенные симптомы конституционального характера, но у них отсутствуют кожная сыпь, артрит и боли в животе. Количество экскретируемого с мочой белка менее 3,5 г в сутки; нередко экскреция белка находится в пределах нормы или лишь слегка повышена. Иногда развивается нефротический синдром,. Артериальное давление, СКФ и концентрация альбумина в сыворотке крови находятся в пределах нормы, по меньшей мере в ранних стадиях болезни. Уровни содержания IgA в сыворотке крови повышены приблизительно у 50% больных, в то время как содержание компонентов системы комплемента в сыворотке крови остается нормальным. Исследование биоптата кожи, взятой с ладонной стороны предплечья, часто позволяет обнаружить отложения IgA, C3 и фибрина в капиллярах дермы, но не отложения ранних компонентов системы комплемента или фрагментов секреторного IgA. Аналогичные результаты биопсийного исследования кожи могут быть получены при геморрагическом васкулите. Болезнь Бергера может быть моносимптомной формой болезни Шенлейна- Геноха.

Связанные с поражением клубочков причины бессимптомных нарушений состава мочи

I. Гематурия в сочетании с протеинурией или без нее

A. Первичные поражения клубочков

Болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа)

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Другие виды вызыванной первичным поражением клубочков гематурии, сопровождающиеся мезангиальной пролиферацией в «чистом виде», очаговым и сегментарным пролиферативным гломерулонефритом или другими поражениями

Б. Связанные с полисистемными или наследственно-семейными заболеваниями

Синдром Альпорта и другие «доброкачественные» семейные виды гематурии

Болезнь Фабри

Серповидно-клеточная болезнь

B. Связанные с инфекционными болезнями

Преходящий постстрептококковый гломерулонефрит

Другие постинфекционные гломерулонефриты

II. Изолированная ненефротическая протеинурия

А. Первичные поражения клубочков

«Ортостатическая» протеинурия

Очаговый и сегментарный гломерулосклероз

Мембранозный гломерулонефрит

Б. Связанные с полисистемными или наследственно-семейными заболеваниями

Сахарный диабет

Амилоидоз

Наследственная артроостеоониходисплазия

При исследовании биоптата почек с помощью световой микроскопии выявляют различные изменения, но чаще это диффузный мезангиальный пролиферативный или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит. В некоторых случаях при проведении световой микроскопии определяют нормальную морфологию клубочков; изредка обнаруживают полулуния. Характерным признаком, выявляемым посредством иммунофлюоресцентной микроскопии, является диффузное мезангиальное отложение IgA, часто сочетающееся с менее выраженными отложениями IgG и почти всегда с отложениями C3 и пропердина, но не C1q или С4. Обнаруживают также реактивные антигены фибрина в мезангии или в местах отложения полулуний, если таковые имеются. Патогенез нефропатии IgA-типа неизвестен, но системный характер отложений IgA (капилляры кожи и почечных клубочков), наличие у большинства больных циркулирующих в крови комплексов IgA и IgG и схожесть с болезнью Шенлейна-Геноха позволяют предположить, что это нарушение представляет собой опосредуемую иммунными комплексами болезнь. Природа и источник конкретного антигена неизвестны.

Прогноз различный, но, как правило, болезнь медленно прогрессирует. Согласно существующей оценке, приблизительно у 50% больных можно ожидать развития терминальной стадии почечной недостаточности через 25 лет после постановки диагноза. Наличие у больного во время постановки диагноза азотемии, гипертензии или протеинурии в нефротическом диапазоне обусловливает неблагоприятный прогноз. В настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что какой-либо вид терапии способен в значительной степени повлиять на естественное течение заболевания. Некоторые исследователи считают, что интермиттирующая стероидная терапия может уменьшить частоту эпизодов макрогематурии. Кортикостероиды могут также способствовать ремиссии протеинурии у тех больных с нефротическим синдромом, у которых при световой микроскопии определяются минимальные изменения в клубочках.

Другие виды гематурии, вызванной первичными заболеваниями почек. Иногда при рецидивирующей гематурии методом иммунофлюоресцентной микроскопии не выявляют типичных для болезни Бергера изменений. Этиология и патогенез поражений почек в подобных случаях различны. У некоторых больных наблюдают картину острого гломерулонефрита в стадии разрешения или ранние стадии мезангиопролиферативного или наследственного гломерулонефрита (синдром Альпорта). Морфологические повреждения чаще всего представлены очаговым и сегментарным или диффузным мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом, хотя могут наблюдаться также незначительные и неспецифические изменения клубочков. Иммунофлюоресцентная микроскопия выявляет различные степени отложений иммуноглобулина и/или компонентов системы комплемента в мезангии (главным образом IgM и/или C3). В некоторых случаях наблюдают линейные отложения IgG, позволяющие предположить возможную вовлеченность в патогенез анти-БМК-антител. Посредством электронной микроскопии обнаруживают плотные отложения в мезангии или истончение и истощение базальных мембран клубочков. Полагают, что в общем у больных этой группы прогноз благоприятный, с самопроизвольным развитием постоянных ремиссий рецидивирующей гематурии. Прогрессирование почечной недостаточности происходит редко. Ввиду благоприятного прогноза не показано проведение какого-либо лечения.

Изолированная ненефротическая протеинурия клубочковой природы.

Выявление протеинурии слабой или умеренной степени тяжести (т. е. экскреция белка составляет больше 150 мг, но меньше 2 г в сутки), не сопровождающейся изменениями в составе осадка мочи или признаками гипер тензии или нарушения функции почек, является часто встречающейся в терапевтической практике проблемой. У таких больных могут проявляться другие признаки, характерные для наследственно-семейных или полисистемных заболеваний, включая сахарный диабет, амилоидоз, ревматоидный артрит или рак. Изолированная протеинурия, вызванная первичным поражением клубочков, может быть как стойкой, так и кратковременной. Ортостатическая протеинурия развивается главным образом при нахождении больного в положении стоя, постоянная протеинурия - как в положении лежа, так и стоя. Как показали долгосрочные исследования, у больных с фиксируемой и воспроизводимой ортостатической протеинурией прогноз благоприятный, протеинурия у них в конечном счете исчезает. При биопсийном исследовании почек в этих случаях чаще всего обнаруживают незначительные изменения в клубочках или повреждений не обнаруживают вовсе. С другой стороны, стойкая или постоянная протеинурия может указывать на наличие более серьезного заболевания, и биопсийное исследование почек в этом случае чаще будет выявлять определенные признаки какого-либо структурного повреждения. Некоторые из них были рассмотрены в разделе, касающемся идиопатического нефротического синдрома. У других больных выявляют какое-либо ранее клинически не распознанное заболевание, такое как амилоидоз или сахарный диабет. У остальных больных этой группы выявленные повреждения обычно бывают незначительными и неспецифичными и их значение для прогнозирования отдаленных последствий не совсем ясно. В том случае, если существовало первичное заболевание клубочков, то до тех пор, пока экскреция белка с мочой будет оставаться незначительной, прогноз можно оценивать как благоприятный, функция почек ухудшается очень редко. Биопсийного исследования почек у больного с постоянной и изолированной протеинурией ненефротического уровня обычно не проводят, поскольку результаты определения лежащих в основе заболевания морфологических изменений редко дают информацию, на основании которой больному можно рекомендовать какое-либо специфическое лечение; эта информация имеет главным образом прогностическое значение. Поскольку у больных с протеинурией, превышающей 2 г в сутки, наиболее вероятно наличие таких поражений, которые будут прогрессировать с течением времени, многие опытные нефрологи ограничивают выполнение биопсийных исследований почек только больными этой группы.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) характеризуется главным образом стойкими нарушениями состава мочи (протеинурия и/или гематурия) и медленно прогрессирующим ухудшением функции почек, влекущим за собой гипертензию, сморщивание почек и терминальную стадию почечной недостаточности.

Лежащие в основе этого синдрома структурные изменения, происходящие в клубочках, можно подразделить на следующие категории: пролиферативные (включая мезангиальный, эндо- и/или экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, а также очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит); склерозирующие (включая очаговый и диффузный гломерулосклероз) и мембранозные. Такие повреждения обнаруживают у подавляющего большинства больных с ХГН. У остальной, небольшой части больных лежащие в основе заболевания поражения нелегко охарактеризовать морфологически. Их часто называют хроническим неспецифическим гломерулонефритом.

Клинические характеристики специфических повреждений описаны в других разделах этой главы. Этиология и патогенез хронического неспецифического гломерулонефрита неизвестны, но они, без сомнения, гетерогенны. Осложняющее заболевание сосудов вносит свой вклад в облитерацию клубочков, наблюдаемую при подобных повреждениях. Можно предположить, что некоторые больные из отнесенных к категории страдающих хроническим неспецифическим гломерулонефритом перенесли в прошлом нераспознанный или недиагностированный эпизод острого ПСГН. Однако они обычно не в состоянии припомнить какой-либо специфический эпизод острого нефрита.

Обнаруживают ХГН следующим образом:

1) при случайном выявлении нарушений в составе мочи, ухудшения функции почек или гипертензии во время многопрофильного скринингового обследования лиц, не имеющих никаких симптомов заболевания, или во время обследования таких лиц, проводимого в связи с каким-либо иным заболеванием;

2) если нарастающие симптомы или признаки далеко зашедшего заболевания почек начинают проявляться клинически, в частности анемией и гипертензией;

3) после обострения гломерулонефрита, обычно в ходе неспецифического вирусного или бактериального заболевания.

В поздних стадиях этого синдрома трудно клинически отдифференцировать ХГН от других причин почечной недостаточности; однако симметричное сморщивание почек, протеинурия умеренной или тяжелой степени, изменения в осадке мочи (особенно присутствие эритроцитарных цилиндров) и выявление неизмененных чашечно-лоханочных систем почек при рентгенологическом исследовании наводят на мысль о диагнозе ХГН.

Развитие ХГН протекает по-разному, в зависимости от природы лежащего в его основе заболевания и наличия или отсутствия осложнений, особенно гипертензии. С момента первого обнаружения изменений в осадке мочи до развития терминальной стадии почечной недостаточности может пройти 10-20 лет и более. Исследование биоптата почек необходимо для установления природы лежащего в основе развития ХГН почечного заболевания. Основная польза от проведения морфологических исследований у больных с синдромом ХГН заключается скорее в определении прогноза заболевания, чем в подборе терапии.

Лечение больных с ХГН поддерживающее и симптоматическое. Несмотря на проводившиеся в течение многих лет контролируемые и неконтролируемые исследования, все еще не получено бесспорных доказательств благоприятного влияния на ход болезни применения стероидов, цитотоксических средств, нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянтов. Ведение больных, страдающих определенными специфическими нарушениями, детально рассмотрено в соответствующих разделах этой главы. Необходимо проводить энергичное лечение гипертензии и симптоматических инфекционных поражений мочевых путей, стараясь избегать использования нефротоксических веществ. Диуретики обычно следует использовать только в качестве дополнения к антигипертензивному лечению или при инвалидизирующих степенях отека. Количество поступающих в организм жидкости и натрия необходимо определять в соответствии с требованиями, диктуемыми необходимостью контролирования артериального давления. Строго ограничивать поступление в организм соли обычно не требуется, более того, это может оказаться даже опасным. В отсутствие застойной сердечной недостаточности или заметной гипоальбуминемии тяжелый отек при ХГН резко развивается до наступления терминальных стадий заболевания. Обычно не требуется ограничивать поступление в организм калия. Ограничения поступления в организм белка и фосфора могут замедлить скорость прогрессирования почечной недостаточности.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского