Сексуальные расстройства и их лечение. Часть 2

Келли. Основы современной сексологии

Перевод: А. Голубев, К Исупова, С. Комаров, В, Мисник, С. Панков, С. Рысев, Е. Турутина

Расстройства сексуального возбуждения

Всякий раз, когда что-либо препятствует приливу крови в половые органы, организм человека оказывается неспособным на реакции, предваряющие сексуальное возбуждение. У мужчин не происходит эрекции полового члена, или же он частично утрачивает свою напряженность. Это явление ранее принято было называть импотенцией, но сейчас его определяют как нарушение эрекции у мужчин. У женщин отсутствие возбуждения характеризуется тем, что влагалище остается сухим и сжатым. Когда-то для описания этих симптомов широко пользовались термином фригидность, но специалисты более не оперируют им из-за его неопределенности и негативной окраски. Сейчас среди специалистов наиболее употребителен термин расстройство сексуального возбуждения у женщин. Поскольку во время фазы сексуального возбуждения действуют одни управляющие механизмы головного мозга и нервной системы, а во время оргазма - другие, люди с незначительными признаками возбуждения могут - хотя и не часто - испытывать оргазм. Мужчина с нарушением эрекции может достигнуть оргазма, эякулируя при ненапряженном пенисе (Garippa, 1994). Аналогичным образом, некоторые женщины, у которых не проявляются характерные признаки сексуального возбуждения, такие как увлажнение влагалища и эрекция клитора, могут тем не менее испытывать оргазм.

Хотя эрекция пениса, по-видимому, управляется прежде всего с помощью рефлексов спинного мозга (и может даже отмечаться у мужчины, у которого поврежден отдел спинного мозга, располагающийся выше рефлекторного центра, отвечающего за эрекцию), этот процесс во многом зависит от сигналов, поступающих из головного мозга. Мысли, фантазии и сенсорные стимулы могут не только вызывать эрекцию, но и подавлять ее. Большинство мужчин испытывают на каких-то отрезках своей жизни трудности с достижением эрекции, обычно в результате усталости, злоупотребления алкоголем или просто из-за отсутствия желания заниматься сексом в данный момент. Распространенная модель этого нарушения такова: эрекция легко достигается при мастурбации, но пропадает во время совместных сексуальных действий, например при половом сношении.

Нарушение эрекции у мужчин может быть вызвано как физиологическими, так и психологическими проблемами или сочетанием и тех и других. Чем старше мужчина, у которого имеется подобная трудность, тем вероятнее, что она связана с какой-то физической причиной. Поскольку возможны какие-то проблемы органического характера, для того, чтобы установить причину нарушения эрекции, необходимо пройти всестороннее медицинское обследование (American Psychiatric Association, 1994; Rosen &Leiblum, 1992).

НАРУШЕНИЕ ЭРЕКЦИИ У МУЖЧИН

Трудность с достижением или сохранением эрекции пениса (импотенция).

Существует несколько методов, помогающих определить, не вызвано ли нарушение эрекции какими-то физическими причинами. Один из них заключается в оценке количества ночных эрекций, возникающих у мужчины во время сна. Как правило, во время нормального цикла сна пенис становится напряженным несколько раз, и было высказано предположение, что если ночная эрекция протекает нормально, вероятно, нарушение эрекции вызвано причинами неорганического характера. Мужчине могут дать устройство, которое прикрепляется к пенису перед сном, а затем регистрирует непроизвольные эрекции в течение ночи.

Однако имеются данные о том, что психологический стресс способен иногда вызывать нарушение протекания даже ночных эрекций, поэтому существует небольшая вероятность, что причина нарушения эрекции может быть отнесена к разряду физических, в то время как она в действительности является психологической (МсСоnaghy, 1993).

Всякий раз, когда имеются подозрения на то, что причиной нарушения эрекции может быть какое-то органическое заболевание, необходимо тщательно изучить историю болезни пациента и провести ряд обследований, которые могут, например, помочь определить, не препятствует ли притоку крови к пенису какое-либо заболевание кровеносных сосудов (American Psychiatric Association, 1994; Rosen & Leiblum, 1995a).

Мужчины в нашем обществе придают большое значение своему пенису и часто считают эрекцию одним из атрибутов мужественности. Многие из них усвоили малообоснованное правило, касающееся сексуальных качеств и гласящее, что для настоящего секса требуется эрекция пениса. Поэтому нарушение эрекции может стать для большинства мужчин чем-то чрезвычайно постыдным и пугающим. Им кажется, что они, как мужчины, перестали быть полноценными.

Нередко мужчины испытывают затруднения с эрекцией, после того как в течение некоторого времени у них отмечалось какое-то другое сексуальное расстройство. Если, например, мужчина постоянно испытывает проблемы с достижением оргазма или ему постоянно кажется, что он разочаровывает свою партнершу рано наступающей эякуляцией, он может потерять веру в свои силы. В конце концов у него может появиться чувство беспокойства по отношению к любому сексуальному контакту и его организм может перестать обнаруживать признаки возбуждения (Kaplan, 1995, DiBartolo & Barlow, 1996).

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ. АЛАН ПЫТАЕТСЯ ЛЕЧИТЬСЯ ОТ ИМПОТЕНЦИИ

Когда Алан впервые обратился к сексотерапевту, ему было 42 года, и у него уже примерно в течение 5 лет имели место эпизодические проблемы с эрекцией. В предыдущем году проблема стала принимать более острый характер, и достижение полной эрекции стало для него практически невыполнимой задачей. Задав Алану необходимые вопросы, сексотерапевт пришел к выводу, что импотенция вполне могла быть вызвана какими-то соматическими проблемами. Его направили к урологу для дополнительного обследования. Уролог, на основании исследования характера ночных эрекций и кровообращения внутри пениса, установил, что у Алана действительно имеются органические проблемы, связанные с застарелым диабетическим заболеванием. Они-то и могли препятствовать эрекции. Однако врач также полагал, что проблема, по крайней мере частично, вызвана психологическими причинами и что Алан утратил уверенность в своей способности сохранять эрекцию во время сексуального контакта. Уролог порекомендовал комбинированный метод лечения, включающий в себя инъекции и дальнейшую сексотерапию.

Алану показали, как делать инъекции папаверина, который нужно было вводить прямо в пенис. Инъекции должны были позволить ему сохранять полную эрекцию примерно в течение часа и заниматься сексом, достигая оргазма, без каких-либо трудностей с эрекцией. По мере того как эти лечебные меры начали придавать ему все большую уверенность в его сексуальной потенции, он также учился лучше осознавать то чувство опасения и беспокойства в отношение секса, которое преследовало его в течение определенного времени. Его партнерша также приняла участие в процессе терапии, стараясь помочь ослабить давление, которое Алан испытывал в отношении своих сексуальных качеств и которое только добавляло трудностей. После 6 месяцев комбинированного лечения стало ясно, что он способен время от времени достигать полной эрекции и без помощи инъекций. Он знал, что всегда может прибегнуть к ним в случае возникновения трудностей, и это придавало ему дополнительное чувство раскрепощенности и уверенности. Это, по-видимому, увеличивало вероятность того, что ему удастся достичь эрекции без помощи инъекций.

Женщины традиционно испытывали меньшее давление в связи с необходимостью доказывать свои женские качества тем, что они способны приходить в сексуальное возбуждение, главным образом потому, что они способны участвовать в сексуальных контактах, даже не испытывая возбуждения. По этой же причине они реже, чем мужчины, обнаруживают у себя отсутствие возбуждения или сообщают о таковом, и, поскольку они могут зачать ребенка даже не испытывая сексуального возбуждения или не получая наслаждения от секса, ранее уделялось мало внимания тому, как протекает у них процесс возбуждения. Однако, поскольку в последнее время стали придавать все большее значение сексуальным реакциям у женщин, некоторые из них начали испытывать потребность в том, чтобы возбуждение и оргазм у них, хотя бы внешне, соответствовали стандартам сексуальных качеств. Некоторые женщины с расстройством сексуального возбуждения сообщают о том, что они по-прежнему получают удовольствие от физической близости во время сексуального контакта. Но чаще невосприимчивые к сексу женщины начинают, в конце концов, относиться к нему как к своего рода повинности: они чувствуют себя в ловушке, будучи неспособны испытать физическое возбуждение и в то же время желая жить в соответствии с социальными стандартами (McConaghy, 1993).

Партнеры лиц, страдающих расстройствами сексуального возбуждения, по-разному реагируют на эту проблему. Некоторые не беспокоятся по этому поводу, так как их волнует, прежде всего, их собственное удовлетворение. Другие чувствуют определенную ответственность за возникновение расстройства и считают, что оно вызвано отчасти их собственной непривлекательностью или несоответствием сексуальным стандартам, и могут испытывать чувство обиды или разочарования. Третьи понимают, что подобные трудности часто не связаны с какими-либо негативными чувствами по отношению к ним, и рассматривают такие инциденты всего лишь как временные и преходящие.

РАССТРОЙСТВО СЕКСУАЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН

Трудность с достижением сексуального возбуждения.

Вагинизм и диспареуния

ВАГИНИЗМ

Непроизвольные сокращения наружной мускулатуры влагалища при попытке введения в него пениса или иного объекта.

Вагинизм - это непроизвольные сокращения наружных мышц влагалища, препятствующие осуществлению полового акта. Вагинизм может быть вызван неосведомленностью о телесных функциях или стать физическим проявлением какого-то психологического страха.

ДИСПАРЕУНИЯ

Периодические или постоянные боли в гениталиях, связанные с сексуальными действиями.

Женщина, страдающая вагинизмом, может время от времени испытывать сексуальное возбуждение и достигать оргазма при помощи стимуляции клитора. Однако когда в ее влагалище вводится пенис или иной объект, мышцы, окружающие отверстие влагалища, начинают непроизвольно сокращаться. В результате вход во влагалище остается закрытым и введение пениса становится невозможным или причиняет боль. Женщины с таким расстройством, по-видимому, испытывают страх перед половым сношением или иными действиями, вызывающими проникновение чего-либо во влагалище, и имеют превратные представления о ранимости стенки влагалища, полагая, что ее можно легко повредить. Некоторые женщины с вагинизмом слишком зависимы от других людей или страдают от своей неопытности (Shaw, 1994), хотя в целом для них, по-видимому, не характерен какой-то особенно высокий уровень психологических трудностей (Kennedy, Doherty & Barnes, 1995).

Вагинизм является основной причиной неосуществленных брачных отношений (брачных отношений, в которых супруги не вступали в половые сношения). Поскольку вагинизм столь явно препятствует осуществлению полового акта, он относится к тем сексуальным расстройствам, в связи с которыми гетеросексуальные пары обращаются к врачам наиболее часто. Однако некоторые гетеросексуальные пары прибегают к альтернативным способам сексуальной активности, которые приносят им взаимное удовлетворение и без вступления в половые сношения. Известны даже случаи беременности, происшедшей лишь в результате того, что сперма оказывалась рядом с влагалищем женщины с вагинизмом, когда половой акт, в сущности, не имел места. Этот факт должен служить еще одним предупреждением для тех, кто использует в качестве противозачаточного метода прерывание полового акта.

Женщины, страдающие вагинизмом, очень часто имели негативный ранний сексуальный опыт. Например, для тех, кому говорили, что первое половое сношение может вызвать бель и кровотечение при наличии неповрежденной девственной плевы, оно может стать мучительным испытанием. Известны и другие органические нарушения, которые могут стать причиной диспареунии, или болезненных ощущений, во время занятий сексом. К ним относятся сухость влагалища, вызванная приемом антигистаминных препаратов или других лекарств; инфекционное воспаление клитора или области вульвы; повреждение или раздражение влагалища; а также опухоли внутренних репродуктивных органов. Подобные негативные факторы могут легко вызвать чувство страха перед сексом, проявлением которого станет сокращение мускулатуры влагалища.

Нарушения оргазма

Перманентное нарушение оргазма, при котором человеку ни разу на протяжении его жизни не удавалось достичь оргазма, более характерно для женщин, чем для мужчин. Было установлено, что от 5 до 20% женщин не способны достичь оргазма, какому бы виду стимуляции они ни подвергались. Но известно лишь очень немного случаев, когда оргазма ни разу не удавалось достичь мужчине, даже с помощью мастурбации (Catalan, 1993). С другой стороны, по данным NHSLS, от 5 до 14% мужчин сообщают об определенных трудностях с достижением оргазма, по крайней мере в некоторых ситуациях (Laumann, Gagnon et a!., 1994).

Высказывались разные мнения по поводу того, почему у мужчин возникают эти нарушения оргазма. Одна из теорий заключается в следующем: эти мужчины настолько озабочены тем, чтобы их партнерша получила удовольствие, или испытывают такое количество противоречивых чувств в отношении сексуального удовольствия, что у них происходит то, что можно назвать «бесчувственной» эрекцией. Другими словами, они не испытывают многих субъективных ощущений, связанных с оргазмом, которые вызываются обычно сексуальным возбуждением и стимуляцией (Garippa, 1994).

Женщинам же, как правило, предоставлялась меньшая свобода, чем мужчинам, в выражении своих сексуальных реакций и наслаждении ими. В результате женщины чаще, чем мужчины, страдают от нарушений оргазма, и диапазон вариабельности последних у них намного шире. Нарушения оргазма относятся к тем проблемам, с которыми женщины чаще всего обращаются к сексотерапевтам. Было установлено, что женщины с нарушениями оргазма склонны придерживаться негативных установок в отношении секса, испытывают дискомфорт при обсуждении сексуальной активности и у них имеет место повышенное чувство вины из-за всего, что связано с сексом (Kelly, Strassberg& Kircher, 1990; McConaghy, 1993). В общественных системах, где существует не так много запретов в отношении сексуальной жизни женщины и где проявление сексуальных потребностей дозволено и даже поощряется, женщины реже страдают от неспособности испытать оргазм (Osman&Al-Sawaf, 1995).

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ. НОРМАН И ДАРЛИН ОБРАЩАЮТСЯ К ВРАЧУ С ЖАЛОБАМИ НА ВАГИНИЗМ

Норман и Дарлин начали испытывать трудности при первой же своей попытке осуществить половое сношение. Уже во время предварительных ласк становилось ясно, что введение пениса во влагалище вызывает у Дарлин неприятные ощущения, а иногда даже боль. Осуществление полового акта оказалось невозможным. В течение какого-то времени они прибегали к другим видам сексуальных действий с целью достичь взаимного удовлетворения, но поскольку проблема сохранялась, они решили обратиться к врачу. Предположив, что трудности вызваны какими-то физиологическими причинами, Дарлин пришла на прием к гинекологу - впервые в своей жизни. Она никогда ранее не проходила внутреннее обследование, фактически избегая его. После обследования гинеколог сообщила Дарлин, что, когда в ее влагалище вводился палец или зеркало-отражатель, оно начинало непроизвольно сокращаться. Врач поставила диагноз «вагинизм» и направила Дарлин и ее партнера к сексотерапевту. Она также уверила Дарлин, что лечение вагинизма почти всегда оказывается успешным.

Сексотерапевт, выясняя прошлый сексуальный опыт Дарлин, попросил ее рассказать о каких-либо тягостных или принудительных сексуальных контактах, в которые ей приходилось вступать прежде. И она впервые смогла рассказать о случае сексуального насилия, который имел место, когда она была еще подростком, а также о том, как ее изнасиловал знакомый, когда она училась в колледже. Она никому не рассказывала об этих инцидентах, разве что вскользь упомянула о них Норману. Сексотерапевт сообщил молодым людям, что многие женщины, страдающие от вагинизма, имели в прошлом подобный негативный сексуальный опыт.

Курс сексотерапии состоял в совместных беседах молодых людей с врачом и серии постепенно усложняющихся упражнений, цель которых состояла в том, чтобы помочь Дарлин чувствовать себя более комфортно при введении пениса в ее влагалище. Через несколько недель она стала вводить во влагалище собственный палец, а затем позволила Норману управлять введением ее пальца во влагалище, Позже она позволила ему использовать его собственные пальцы и, наконец, они смогли осуществить половой акт. Когда процесс терапии подходил к концу, Дарлин сообщила о том, что она наслаждается новым чувством свободы и контроля во время своих сексуальных контактов с Норманом и теперь понимает, в какой степени отражалось на ее сексуальном благополучии напряжение, вызванное полученными ею в прошлом психологическими травмами.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ

Трудность, с которой сталкиваются некоторые мужчины при осуществлении управления эякуляторным рефлексом и которая приводит к ускоренной эякуляции.

Преждевременная эякуляция и недостаточное управление эякуляцией

Около 30% мужчин, опрошенных в ходе NHSLS, сообщили, что оргазм у них наступает слишком рано, хотя по данным других исследований распространенность этой проблемы составляла целых 75% (Metz et al., 1997). Однако с научной точки зрения было бы неправильно считать, что столь значительное число мужчин страдает сексуальным расстройством, которое принято называть ускоренной, или преждевременной, эякуляцией. Как и в большинстве других аспектов сексуальных отношений, границы между нормой и патологией здесь не абсолютны. Они являются во многом культурно обусловленными. Например, если эякуляция у мужчины из Ист-Бей, Меланезия, происходит более чем через 30 секунд после введения пениса, это воспринимается как отклонение от нормы. Медицинские работники в США определяют преждевременную эякуляцию по-разному: или как наступающую в течение 1 минуты после введения пениса, или в течение промежутка продолжительностью от 2 до 10 минут, или до того, как мужчина успеет совершить 8-15 движений тазом, - весьма произвольная трактовка, надо сказать. Мастере и Джонсон (Masters & Johnson, 1970), признавая произвольный характер своего заключения, полагают, что мужчина-гетеросексуал страдает преждевременной эякуляцией, если он достигает оргазма раньше своей партнерши в 50 или более процентах случаев половых сношений между ними. При этом предполагается, что промежуток времени, по прошествии которого партнерша достигает оргазма, находится в разумных пределах. В последнее время у мужчины стали признавать сексуальное расстройство в том случае, если эякуляция у него раз за разом наступает раньше, нежели его партнерша успевает получить сексуальное наслаждение, обычно при минимальной сексуальной стимуляции, и если он настолько неспособен управлять процессом эякуляции, что один или оба партнера начинают рассматривать это как проблему (Grenier&Byers, 1997;Metzetal., 1997).

Высказывалось мнение, что у мужчин, у которых происходит быстрая эякуляция, может иметь место повышенная чувствительность пениса по сравнению с другими мужчинами, но исследования не подтверждают этого предположения. Еще один исследователь допустил, что у некоторых мужчин с ускоренной эякуляцией может иметь место сверхчувствительность симпатической нервной системы, затрудняющая осознание ими ощущения неизбежности эякуляции, которое обычно и предупреждает мужчин о наступающем оргазме (Assaiain, 1994). В лабораторных условиях, включающих в себя стимуляцию, производимую мануально женщиной-лаборанткой, или вибратором, прикрепляемым к нижней стороне пениса, большинство мужчин, по-видимому, эякулируют в течение относительно короткого промежутка времени. В лабораторных условиях мужчины, которые ранее жаловались на преждевременную эякуляцию, по-видимому, эякулируют через более короткое время, чем мужчины из контрольной группы (Kameya, Deguchi & Yokota, 1997; Rowland, Cooper, Slob & Houtsmuller, 1997). Относительно недавно появилась гипотеза о возможной органической причине преждевременной эякуляции, которая была встречена отрицательно рядом сексологов, считающих, что эта гипотеза является еще одним шагом в сторону трактовки сексуальной жизни человека с сугубо медицинских позиций. Другие исследования не принесли каких-либо достоверных результатов, которые могли бы объяснить, почему некоторым мужчинам трудно контролировать свою эякуляторную реакцию (Metz et al., 1997). Однако некоторые жалобы на преждевременную эякуляцию, видимо, объясняются нереальными ожиданиями в отношении продолжительности сексуального контакта (American Psychiatric Association, 1994).

Возможно, преждевременная эякуляция связана не столько с каким-то временным промежутком, сколько с отсутствием произвольного контроля за эякуляторным рефлексом. Здесь имеет смысл рассмотреть то, как мужчины обычно узнают о своих сексуальных реакциях. Большинство юношей начинают мастурбировать с достаточной регулярностью к 15-летнему возрасту. Однако они обычно занимаются этим, обладая незначительными знаниями о сексе и испытывая определенное чувство вины. Поэтому они могут стимулировать себя относительно быстро, достигая оргазма в спешке. У некоторых мужчин такая ускоренная реакция может превратиться в привычку. В силу интенсивного возбуждения, характерного для первых совместных сексуальных опытов, у большинства мужчин в этих случаях эякуляция наступает стремительно.

Конечным результатом подобных обусловливающих факторов может стать линейный подход к собственным сексуальным реакциям. Реакция мужчин протекает следующим образом: отсутствие возбуждения, стадия сексуального возбуждения и непосредственно оргазм, причем в ходе этого процесса происходят лишь незначительные видоизменения. Кроме того, имеются данные, что ускоренную эякуляторную реакцию в определенной мере обусловливает чувство тревоги. Мужчины могут испытывать чувство разочарования и неверия в свои силы из-за своей неспособности контролировать эякуляцию, но, поскольку оргазм по-прежнему доставляет им наслаждение, у них может не быть достаточной мотивации для обращения к врачу с этой проблемой (Metz et al., 1997). Часто в наибольшей степени страдают их партнерши, которые только еще начинают приходить в сексуальное возбуждение, когда у этих мужчин наступает эякуляций. Постоянные проблемы с преждевременной эякуляцией в сексуальных отношениях могут стать причиной конфликтов между двумя людьми и повлечь за собой другие сексуальные расстройства. Женщины, которые испытывают досаду и разочарование из-за постоянных случаев преждевременной эякуляции у их партнера, могут потерять интерес к сексу и перестать испытывать возбуждение от него.

Постэякуляторная боль

Это недомогание является разновидностью мужской диспареунии, или регулярного ощущения боли во время сексуальных контактов, вызванного мышечным спазмом, который может иметь место как во время эякуляции, так и сразу же после нее. Эта проблема встречается относительно редко; в ходе одного исследования она была обнаружена лишь у 12 мужчин из 5400 пациентов с различными сексуальными расстройствами (Kaplan, 1993). Причиной этого нарушения, повсей видимости, является непроизвольное сокращение эякуляторной мускулатуры и ряда других связанных с ней мышц. Изредка оказываются задействованы также кремастерные мышцы, поднимающие яички в мошонке. В результате мужчина начинает испытывать после эякуляции острую боль. Обычно она проходит в течение нескольких минут, но может продолжаться и дольше.

Мужчины, испытывающие постэякуляторную боль, часто начинают избегать сексуальных контактов. Поскольку сексуальная активность приносит им неприятные и болезненные ощущения, у них могут появиться проблемы с эрекцией или оргазмом. Хотя непосредственной причиной боли является мышечный спазм, это расстройство, по-видимому, имеет более глубокие психологические корни. Многие мужчины, страдающие от постэякуляторной боли, испытывают затаенное чувство вины, касающееся сексуального наслаждения, амбивалентные чувства по поводу своих отношений с партнершей, а также склонны подавлять чувство гнева и раздражения. Подобные внутренние конфликты могут усугубить беспокойство по поводу болезненных ощущений и привести к тому, что каждая эякуляция будет сопровождаться болью (Kaplan, 1993).