Сексуальные расстройства и их лечение. Часть 4

Келли. Основы современной сексологии

Перевод: А. Голубев, К Исупова, С. Комаров, В, Мисник, С. Панков, С. Рысев, Е. Турутина

ЛЕЧЕНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Причины, вызывающие сексуальное расстройство у конкретного человека, носят индивидуальный характер. Иногда лечение может быть осуществлено без лишних затрат времени на выявление этих причин. В других случаях успешный результат лечения зависит от распутывания сложного клубка соматических, психологических и межличностных проблем. Поскольку отдельные люди не желают обращаться к врачу с подобного рода проблемами, в продаже имеются средства для домашнего применения и патентованные лекарства, предназначенные для лечения различных сексуальных расстройств. В США мужчин более всего беспокоит неспособность управлять эякуляцией. В результате на рынок выброшена масса всевозможных спреев и мазей, которыми следует обрабатывать пенис. Их основу составляет слабое анестезирующее вещество, которое притупляет ощущение в головке пениса, но нет данных, что эти вещества продлевают сексуальную реакцию.

Мужчины изобретают и собственные приемы задержки эякуляции, например, надевают несколько презервативов или мастурбируют непосредственно перед совместным сексуальным контактом. Они могут как-то отвлекать себя, например, думая о каких-то посторонних вещах, сжимая кулаки или кусая себя, чтобы вызвать чувство боли, или могут придумывать какие-то иные методы. К сожалению, подобные «домашние» средства могут только обострить проблему.

Когда Мастерс и Джонсон (Masters & Johnson, 1970) разрабатывали модель эффективного лечения сексуальных расстройств, они поняли, что необходимы такие приемы, которые позволили бы пациентам снять напряжение и изменить свое поведение. Поэтому им пришлось заняться изменением психологических, межличностных и культурных факторов, которые влияли на физиологические сексуальные реакции человеческого организма. Они также пришли к выводу, что сексуальное расстройство - это проблема не индивидуума, а пары, и поэтому составной частью предложенных ими методов лечения стало создание условий для того, чтобы пары, столкнувшиеся с сексуальными расстройствами, узнали как можно больше о своих сексуальных чувствах и реакциях.

Методы лечения

Эффективное лечение сексуального расстройства нельзя осуществить исключительно пошаговым, механическим путем. Методы лечения необходимо выбирать и видоизменять в зависимости от конкретных пациентов. Следует принимать во внимание особенности каждого индивидуума и каждых взаимоотношений. Это своего рода искусство, которое требует как профессиональных навыков, так и творческого подхода (Rosen & Leiblum, 1995a).

Медицинская помощь.

При лечении сексуальных расстройств все чаще используются лекарственные препараты. Трудности с эрекцией, к примеру, можно успешно лечить с помощью гормональных инъекций, использования мышечных релаксантов и химического препарата под названием йохимбин (Carey & Johnson, 1996; Rowland, Kalian & Slob, 1997; Schiavi, White et al., 1997). Было установлено, что некоторые антидепрессанты тормозят эякуляторный рефлекс, поэтому они успешно используются при лечении преждевременной эякуляции (Balon, 1996). Мужчинам, у которых вследствие приема этих препаратов блокируется эякуляция, можно прописать другое лекарство (Assalain & Margolese, 1996). Гипоактивное сексуальное желание иногда устраняется с помощью лекарственной терапии, а в случаях неприятия секса и фобий могут оказаться эффективными антидепрессанты или успокоительные средства. Исследования «новых афродизиаков», или лекарств, которые, как считается, усиливают сексуальное желание и возбуждение, приносят противоречивые результаты, хотя препарат под названием силденафил показал недавно свою эффективность при лечении нарушений эрекции у мужчин (Gorman, 1996; Rosen & Ashton, 1993).

Если импотенцию нельзя вылечить, особенно в том случае, когда она вызвана каким-то органическим заболеванием, например повреждением позвоночника, половой акт может стать возможным благодаря имплантации механического устройства. В брюшную полость имплантируется наполненный жидкостью резервуар. Он соединяется трубками с насосом, который помещается в мошонку и соединяется с двумя цилиндрами, имплантируемыми в пенис. Чтобы вызвать эрекцию, мужчина нагнетает жидкость в цилиндры; чтобы прекратить ее, он открывает в насосе клапан, возвращая жидкость в резервуар.

Широкую известность получили два врачебных метода лечения нарушения эрекции: В одном случае мужчина делает себе инъекцию мышечного релаксанта папаверина или одного из нескольких аналогичных химических препаратов, которые, оказывая локальное действие на пенис, вызывают эрекцию. Более современная вариация этого метода включает в себя введение крохотной свечки, приготовленной из этого препарата, в отверстие уретры, где она абсорбируется губчатой тканью. Эрекция может продолжаться в течение часа или более, даже после того как у мужчины произошла эякуляция и пропало сексуальное желание. Эти методы, по-видимому, наиболее эффективны в том случае, когда они сочетаются с надлежащим курсом сексо- или психотерапии. Если нарушение эрекции вызвано психологическими причинами, инъекции и использование свечек иногда помогают мужчине обрести уверенность в себе и преодолеть боязнь неудачи, которая и могла быть первичным источником проблемы (Hartmann &Langer, 1993; Levitt & Mulcahy, 1995). Для того чтобы помочь мужчинам достичь эрекции и сохранить ее, применяются различного рода вакуумные и стягивающие устройства, но их долговременная эффективность пока не доказана. К тому же их использование может привести к травме пениса (Schuetz-Mueller, Tiefer &Melman, 1995).

В тех случаях, когда эрекция невозможна ввиду каких-то органических повреждений, используют специальные протезы, которые могут имитировать эрекцию. Один из таких протезов состоит из цилиндрических приспособлений, которые могут искусственно вызывать эрекцию, после того как хирургическим путем их имплантируют в пенис. В настоящее время ежегодно имплантируются около 30 тыс. подобных протезов. Однако было установлено, что окончательный успех такой хирургии зависит во многом от того, насколько гармоничны отношения между мужчиной и его партнершей.

Психотерапия. Хотя некоторые сексуальные расстройства бывают, без сомнения, вызваны негативными эмоциональными состояниями, такими как чувство тревоги, страха, вины или подавленности, другие, по-видимому, порождаются какими-то скрытыми или бессознательными психологическими конфликтами. Термин психотерапия используется по отношению к любому из методов, которые помогают людям разрешить психологические проблемы. Глубинной формой такой терапии является психодинамическая терапия, включающая в себя требующий длительного времени анализ детских переживаний пациента и иных психодинамических факторов, которые и могли в итоге вызвать неприятные симптомы. В последние годы завоевали популярность краткосрочные формы психотерапии, которые могут оказаться очень эффективными, когда дополняются специальными лечебными упражнениями, разработанными в поведенческой терапии (LoPiccolo, 1994).

Гипноз.

Гипноз как терапевтический метод лечения сексуальных проблем всегда вызывал определенный интерес. Его можно считать разновидностью психотерапии, использующей релаксацию и внушение, с тем чтобы помочь измениться особо восприимчивым или готовым идти навстречу врачу людям. Был проведен ряд исследований, призванных определить, насколько успешным является применение гипноза при устранении различных сексуальных проблем и расстройств (Hammond, 1991). Лечение гипнозом часто используется как дополнение к другим лечебным методам, Обширное исследование публикаций, посвященных результатам гипнотерапии сексуальных расстройств, выявило то обстоятельство, что многие отчеты были анекдотичными по своей природе и что наиболее крупномасштабные работы были методологически необоснованными. В настоящее время имеется слишком мало данных, свидетельствующих об эффективности подобных методов.

Групповая терапия.

Групповая терапия оказалась успешной при лечении некоторых сексуальных расстройств. Поведенческая терапия обычно является частью курса лечения индивидуальных пациентов, а групповой подход обеспечивает поддержку и условия для того, чтобы люди могли поделиться своими чувствами - а это, как правило, необходимо для успешного лечения. Барбах (Ваrbасh, 1988) был одним из первых сексотерапевтов, которые стали использовать групповые методы, и ему удалось разработать модель успешного лечения женщин с нарушениями оргазма; групповые методы оказались эффективными также при лечении мужчин, страдающих нарушениями эрекции или неспособных управлять эякуляцией (Hawton, 1993). Несмотря на это, большинство людей отдают предпочтение не групповой терапии, а индивидуальным методам лечения, возможно потому, что обсуждаемые вопросы часто носят глубоко личный характер.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Терапия, которая использует приемы, нацеленные на изменение моделей поведения; часто применяется в сексотерапии.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИТИЗАЦИЯ

Пошаговые подходы, нацеленные на устранение порождающих напряжение привычек и выработку новых моделей поведения.

Поведенческая терапия.

Поведенческая терапия была доминирующим видом сексотерапии на протяжении ряда лет. Поведенческие подходы, как правило, включают в себя систематическую десенситизацию, благодаря которой пациент постепенно избавляется от порождающих напряжение привычек, которые и порождают проблемы. Затем он начинает усваивать более желательные модели поведения, которые заменяют прежние деструктивные привычки. В наши дни приемы поведенческой терапии по-прежнему составляют основу сексотерапии. Используемая при лечении сексуальных расстройств поведенческая терапия включает в себя определенные физические действия, которые практикуются в домашних условиях парой или, в отдельных случаях, в качестве методов самопомощи, индивидуальными пациентами.

Большинство консультантов и сексотерапевтов прибегают к своего рода эклектичным методам при лечении сексуальных расстройств, т. е. они используют самые разнообразные сочетания приемов терапии, учитывая особенности конкретного пациента настолько, насколько это возможно. Хотя они и могут заимствовать уже отработанные методы какой-либо известной научной школы, они понимают, что необходимо проявлять гибкость и идти в ногу с меняющимися подходами и все возрастающим объемом научных знаний (Rosen & Leiblum, 1995a).

СУРРОГАТНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ПАРТНЕРЫ

Платные партнеры, к услугам которых прибегают при сексотерапии пациентов, не имеющих собственных партнеров; в настоящее время используются очень редко.

Суррогатные партнеры.

Пациентам, проходящим курс поведенческой сексотерапии и не имеющим партнеров, предлагается помощь суррогатных, или платных, сексуальных партнеров для проведения терапевтических упражнений. На раннем этапе своей деятельности по созданию лечебных методов Мастере и Джонсон использовали для работы с одинокими мужчинами суррогатных партнеров-женщин. Это были не проститутки, а хорошо обученные, сексуально ответственные женщины, которые подбирались в соответствии с культурным уровнем пациентов и были способны выполнять вместе с ними все поведенческие упражнения, нацеленные на улучшение сексуальной функции. Имелись также несколько суррогатных сексуальных партнеров-мужчин, которые работали с пациентами-женщинами. Как и следовало ожидать, при использовании платных суррогатных партнеров возник ряд этических трудностей, поскольку секс за деньги обычно считается незаконным и/или безнравственным. Мастере и Джонсон вскоре перестали пользоваться услугами суррогатных партнеров, хотя в ряде других клиник продолжают считать, что этот метод - единственный, который может помочь одиноким пациентам (Reynolds, 1992).

СЕКСОТЕРАПЕВТ - Специалист, занимающийся лечением сексуальных расстройств.

Кто такой сексотерапевт?

Термин сексотерапевт вошел в обиход в начале 70-х годов, Используемый в узком смысле, он подразумевает специалистов, занимающихся лечением сексуальных расстройств у мужчин и женщин. Профессиональные консультанты в настоящее время также получают необходимую подготовку для того, чтобы устранять сексуальные проблемы. Однако круг их обязанностей обычно бывает более широким. Сексотерапевты и консультанты стараются вернуть сексу его естественный характер, с тем чтобы он мог вновь стать спонтанной человеческой функцией, и помогают людям вновь обрести те позитивные, приятные ощущения и установки, которые были свойственны им в детстве. Они могут помочь людям обогатить свою сексуальную жизнь, вернуть им интерес к сексу, наладить между партнерами общение, касающееся сексуальной активности, а также устранить конкретные сексуальные трудности.

Поскольку сексуальной жизнью человека занимается множество разнообразных отраслей знания, в сексотерапию приходят специалисты, имеющие самое различное образование. Одни обучались специальностям врачей или медицинских сестер. Другие являются дипломированными специалистами в области психологии, консультативной помощи или социальной работы.

Некоторые занимались ранее пасторским наставничеством и получили религиозное образование. Национальная организация, носящая название Американской ассоциации специалистов по половому воспитанию, консультантов по сексуальным вопросам и сексотерапевтов (AASECT), определяет критерии, согласно которым люди, получившие необходимую подготовку в качестве сексотерапевтов, получают разрешение на свою деятельность. Эти критерии включают в себя не только наличие диплома по одной из профессий, призванных помогать людям, но и прохождение курса специальной подготовки по сексологии, а также долгие часы практической работы с пациентами под руководством уже сертифицированного сексотерапевта. AASECT стала также первой организацией, которая определила конкретные этические нормы, которым сексотерапевты должны следовать в своей работе.

Хотя представители сообщества сексотерапевтов продолжают призывать к выработке строгих инструкций, которыми они могли бы руководствоваться в своей работе, законодательные органы штатов не торопятся издавать нормативные акты, касающиеся лицензирования сексотерапевтов. А это создает дополнительную опасность. Для пациентов, поскольку во многих штатах любой человек, независимо от его образования или иных профессиональных качеств, может законным образом называть себя сексотерапевтом и заниматься частной практикой. В любом новом виде деятельности имеются свои мошенники и шарлатаны, и сексотерапия не является здесь исключением.

Один из способов найти хорошего сексотерапевта - это спросить одного-двух заслуживающих доверия специалистов, к кому бы они порекомендовали обратиться с сексуальным расстройством. Если имя какого-нибудь человека будет упомянуто несколько раз, это хороший признак. Кроме того, никогда не помешает удостовериться в квалификации сексотерапевта. Клиенты могут поинтересоваться, какой он имеет диплом или какую получил подготовку, какой метод терапии будет использован, какие записи будут вестись, какова будет стоимость лечения и имеет ли сексотерапевт лицензию на свою деятельность, выданную ему какой-либо профессиональной организацией.

Пол сексотерапевта, по-видимому, не играет существенной роли для более чем половины пациентов, но 30% предпочитают лечиться у женщины, а 6% - у мужчины. Этот момент, возможно, следует учесть при выборе специалиста (Kaplan, 1996). Важно пресекать любые попытки неэтичного поведения со стороны сексотерапевта, например предложения раздеться или установить сексуальные отношения с ним. Однако следует ожидать, что врач может задать конкретные и интимные вопросы, касающиеся сексуальной функции, необходимые для оценки проблемы и выбора курса лечения.

Один из вопросов, возникающих при лечении сексуальных расстройств, состоит в том, сколько сексотерапевтов должно принимать участие в этом процессе. Некоторые клиники по-прежнему занимаются только лечением пар, с которыми работают два сексотерапевта - мужчина и женщина. Большинство консультантов по вопросам секса и сексотерапевтов, имеющих частную практику, работают в одиночку, и их работа с парами оказывается эффективной.

Лесбиянки или мужчины-гомосексуалы могут обратиться к сексотерапевту того же пола. Некоторые консультанты и терапевты работают также с клиентами, не имеющими партнера, или с теми, чей партнер не хочет лечиться. Они используют аудиокассеты или иные средства, предназначенные специально для работы с клиентами, не имеющими сексуальных партнеров (LoPiccolo, 1994; Reynolds, 1992). Некоторые виды проблем поддаются устранению методами самопомощи и не требуют обязательного участия партнера.

Американская ассоциация специалистов по половому воспитанию, консультантов по сексуальным вопросам и сексотерапевтов (AASECT) и Совет США по информации и образованию в области секса могут выслать по почте, за небольшую плату, перечни сертифицированных консультантов и сексотерапевтов или клиник, занимающихся лечением сексуальных расстройств.

Любой человек, обращающийся за консультацией к сексотерапевту, вправе ожидать помощи, которая будет оказана в уважительной, внимательной и пристойной форме. Имеет даже смысл определить какие-то предварительные сроки, по прошествии которых должны быть достигнуты определенные результаты. Если этого не происходит, можно на вполне законных основаниях пересмотреть свое отношение к данному курсу терапии.

КАК ЛЕЧИЛИ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У МУЖЧИН В СЕРЕДИНЕ XVIII ВЕКА

«Я сказал ему, что он ляжет в постель с этой женщиной, но сначала он должен дать себе обещание, что не будет притрагиваться к ней следующие шесть ночей, каковы бы ни были его желания и возможности. Он обещал так и поступить.

Примерно через две недели он сказал мне, что это решение настолько изменило состояние его психики, что силы вскоре к нему вернулись, ибо, ложась в постель, он теперь уже опасался не своей слабости, а того, что будет охвачен слишком сильным желанием. И когда он однажды нарушил зарок, его психические и физические силы были в гармонии друг с другом.» Источник: J. Hunter. «English physican»

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД В СЕКСОТЕРАПИИ

Как обсуждалось ранее, методы поведенческой терапии, включающие в себя овладение приемами, позволяющими снять напряжение, и более эффективными подходами к совместным сексуальным действиям, являются опорой сексотерапии.

Основные задачи поведенческой сексотерапии

Поведенческая терапия включает в себя, прежде всего, избавление от неэффективных, вызывающих расстройства сексуальных привычек и замену их более позитивными и здоровыми моделями поведения. Сексотерапевты стремятся к тому, чтобы побудить своих пациентов к решению следующих основных задач.

Обретение терпимости при оценке своих сексуальных качеств.

Людям, страдающим от сексуального расстройства, часто мешают застарелые проблемы, связанные с приятием ими своих сексуальных качеств и удовлетворенностью ими. В силу давления со стороны общества, религиозного воспитания, родительских установок или предыдущего негативного опыта, люди с сексуальными расстройствами могут испытывать чувство вины и дискомфорта, связанное с их сексуальными желаниями, предпочтениями и привычками. Поэтому первый принцип терапии состоит в том, чтобы привить пациенту терпимость, убедить его, что вполне нормально проявлять свои сексуальные потребности, которые являются естественным и здоровым аспектом человеческой личности. Сексотерапевты побуждают своих клиентов придавать повышенное значение получению сексуального наслаждения, стараться находить время для развития своих сексуальных качеств. Существует множество сексотерапевтических упражнений, призванных выработать у людей более позитивное отношение к своему телу, своим сексуальным ощущениям и эмоциональным реакциям (Chapman, 1995).

Выделение дополнительного времени для совершенствования своих сексуальных качеств.

Мы живем в напряженное время, и зачастую обоим партнерам приходится работать. В итоге сексуальные контакты могут быть отодвинуты на задний план, уступив место другим приоритетам в совместной жизни пары.

Сексотерапия стремится к тому, чтобы партнеры выкраивали время для работы над своими сексуальными проблемами. Терапевты обычно рекомендуют специальные упражнения и устанавливают график их выполнения. Все это помогает паре сделать улучшение сексуальной функции одним из приоритетов своей жизни.

Устранение элементов, блокирующих сексуальные реакции.

Цикл сексуальных реакций, начинающийся с сексуального желания и проходящий через фазы сексуального возбуждения, его нарастания вплоть до оргазма и последующего разрешения, является одним из нормальных проявлений человеческого существа. Люди обращаются за помощью к сексотерапевту, когда в этом цикле или в какой-то его части происходят те или иные сбои. Сексотерапевты должны постараться устранить возникшие препятствия и вновь придать сексуальной функции полноценный и удовлетворяющий человека характер. А это предполагает выявление причин расстройства и последующую разработку реалистичного плана его устранения (Risen, 1995; Rosen & Leiblum, 1995a). Для этого может оказаться достаточным научить человека каким-то новым приемам релаксации и коммуникации, или же могут потребоваться долгие беседы с целью выявления глубинных внутренних или межличностных конфликтов. Если проблема частично вызвана употреблением наркотиков или алкоголя, придется прекратить или сократить его, Необходимо также преодолеть чувство вины или иные эмоциональные расстройства.

Ослабление беспокойства по поводу собственных сексуальных качеств.

Пациенты сексотерапевтов должны овладеть приемами, которые помогли бы им перестать фиксировать свое внимание на собственных сексуальных качествах, с тем чтобы суметь расслабиться и дать волю своим сексуальным чувствам. В поведенческой терапии разработаны приемы, которые отвлекают людей от подобной фиксации и позволяют им прийти в максимально расслабленное состояние. Партнерам помогают перенести акцент с чувства ответственности за удовлетворение другого человека на заботу о получении собственного сексуального наслаждения.

Использование специальных упражнений для совершенствования сексуального функционирования. За годы своей деятельности сексотерапевты создали упражнения, которые могут помочь человеку с сексуальным расстройством избавиться от мучающей его проблемы. Эти упражнения выполняют в домашних условиях, и их необходимо практиковать систематически, причем после каждой ступени пациент должен сообщать врачу о своих реакциях. Сексотерапевт определяет, насколько быстрым должно быть прохождение через все более интимные ступени терапии, в зависимости от успехов, которые достигаются обоими партнерами, и от испытываемых ими чувств. Эти сексуальные упражнения представляют собой наиболее важное средство изменения поведения приданном виде лечения (Hawton, Catalan & Flagg, 1992; Rosen, Leiblum &Spector, 1994).

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ. ПАТРИСИЯ И МАЙКЛ ИЗБАВЛЯЮТСЯ ОТ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Патрисия и Майкл были вместе уже более года (причем их интимные отношения продолжались почти все это время), когда они решили обратиться к сексотерапевту. Их беспокоило то, что во время сексуальных контактов Майклу трудно было управлять эякуляцией. Они оба признали, что из-за его преждевременной эякуляции Патрисия не успевает достичь оргазма. Врач подробно расспросил обоих партнеров об их прошлом сексуальном опыте и уточнил ряд деталей, касающихся их совместной сексуальной жизни. Поскольку терапевту показалось, что Майкл вполне способен управлять своим оргазмом, который наступает у него через достаточно продолжительное время после начала полового акта, он начал склоняться к мысли, что определенные трудности с достижением оргазма испытывает Патрисия. Дальнейшие вопросы выявили, что Патрисии еще ни разу не удавалось достичь оргазма. Партнеры полагали, что эта проблема устранится сама собой в ходе их сексуальной жизни.

Сексотерапевт объяснил обоим партнерам, что на эякуляторную и оргастическую реакции можно влиять путем различных упражнений из репертуара поведенческой, терапии. Через несколько недель он предложил паре выполнить несколько упражнений, которые должны были помочь Патрисии проявить свою способность испытывать оргазм и позволить Майклу еще лучше управлять своей эякуляцией. Врач встречался с парой раз в неделю, чтобы оценить достигнутые успехи, разрешить проблемы, с которыми пациенты могли встретиться, и дать необходимые указания в отношении дальнейших упражнений. Спустя примерно месяц Патрисия научилась достигать оргазма с помощью самостимуляции и стала подсказывать Майклу, какие приемы более всего на нее воздействуют. Майкл также научился замедлять свою эякуляторную реакцию, хотя сексотерапевт и не считал, что эта проблема в данном случае играет существенную роль.

Через четыре месяца партнеры высказали удовлетворение тем уровнем сексуальных переживаний, которого они добились. Патрисия достигала теперь оргазма почти при каждом половом акте, лишь немного помогая себе путем мануальной стимуляции. Обоих, похоже, устраивало то время, которое требовалось Майклу для достижения оргазма. Сексотерапевт предложил паре показаться ему через год, и когда они явились к нему на прием, стало ясно, что в дальнейшем лечении нет никакой необходимости.