Сексуальные расстройства и их лечение. Часть 5

Келли. Основы современной сексологии

Перевод: А. Голубев, К Исупова, С. Комаров, В, Мисник, С. Панков, С. Рысев, Е. Турутина

Методы самопомощи

Многие сексотерапевты считают, что имеется достаточное количество клинических данных, позволяющих рекомендовать пациентам с сексуальными расстройствами методы самопомощи, хотя в настоящее время установлено слишком мало фактов, которые подтверждали бы долговременную эффективность таких подходов. Несколько приемов самопомощи приведено в конце этой главы. Хотя дешевизна и приватный характер самостоятельной сексотерапии являются ее очевидными преимуществами, не вызывает сомнений и то, что многие сексуальные расстройства могут быть эффективно вылечены только специалистами. Методы самопомощи не способны устранить некоторые из относительно сложных личностных и межличностных факторов, которые являются источниками многих расстройств. Указания в отношении самостоятельной работы могут снабдить человека полезной информацией, стать существенным подспорьем для многих людей, стремящихся улучшить свою сексуальную функцию, помочь им почувствовать себя более непринужденно при обсуждении сексуальных вопросов. Но полное излечение с помощью таких указаний достигается очень редко.

Многие терапевты все же предлагают пациентам воспользоваться приемами, которые можно практиковать в одиночку, не прибегая к помощи партнера. Два наиболее распространенных метода самопомощи основаны на изучении собственного тела и мастурбации. Многие мужчины и женщины с сексуальными расстройствами никогда ранее не удосуживались познакомиться поближе со своими половыми органами или даже иными частями своего тела. Упражнения по изучению тела состоят из разглядывания собственного тела в зеркало и прикосновений к нему, с тем чтобы вызвать у себя определенные эмоции и физиологические ощущения. Иногда даются очень подробные указания в отношении того, как можно обнаружить реакцию различных участков гениталий на стимуляцию.

Упражнения, связанные с мастурбацией, оказываются особенно полезными при лечении нарушений оргазма у женщин и преждевременной эякуляции у мужчин. Как только способность испытывать оргазм раскрыта посредством использования приемов самопомощи, женщина может начать постепенно подключать партнера к этим действиям, подсказывая ему, какие воздействия более всего помогают ей достичь оргазма. Научение женщин тому, как можно регулярно испытывать оргазм, оказывается также эффективным при устранении гипоактивности сексуального желания. Некоторые специалисты ставят под сомнение полезность использования мастурбации в сексотерапии, опасаясь, что она может помешать человеку более усердно работать над совершенствованием интимных отношений с партнером (Christensen, 1995).

Как упоминалось ранее, застарелая привычка поспешно мастурбировать является распространенной причиной трудностей с управлением эякуляцией у мужчин. Приемы самопомощи, которые помогают мужчинам не торопиться при мастурбации, оказываются эффективными при выработке более плавных форм сексуальной реакции, которые проявляются в виде более успешного управления оргазмом при сексуальных контактах с партнерами.

Приемы самопомощи, использующие мастурбацию, могут оказаться непригодными при лечении отдельных индивидуумов или представителей каких-то культурных групп, которым свойственны негативные чувства и установки в отношении мастурбации.

Существуют и другие методы самопомощи, которые можно применять для того, чтобы помочь человеку избавиться от негативных мыслей в отношении секса, заранее прорепетировать ситуации, которые могут возникнуть при взаимодействии с партнером, или научиться отвлекаться, предотвращая тем самым излишнюю фиксацию на собственной сексуальной функции. Специалисты в области секса в целом согласны с тем, что самоосознание, вместе с умением объяснить партнеру свои сексуальные потребности и особенности, является важным аспектом сексуальной совместимости.

Методы взаимопомощи

Большинство приемов поведенческой терапии, используемых при лечении сексуальных расстройств, рассчитано на совместную работу партнеров. Сексотерапевты считают совместные терапевтические упражнения важным фактором развития у пары способности говорить о сексе и заниматься им (Hawton, 1993). Методы взаимопомощи состоят из ряда последовательных ступеней. Перед тем как партнеры перейдут к следующей ступени лечения, врачи обычно убеждаются, что предыдущая пройдена ими успешно. Вот эти ступени:

1. Научение тому, как при несексуальных прикосновениях и массаже получать наслаждение от тела партнера и расслабляться.

2. Легкая генитальная стимуляция, которая должна быть для партнера приятной, но не вызывать у него возбуждения или оргазма.

3. Научение тому, как объяснить друг другу, какие формы стимуляции являются для каждого из партнеров наиболее эффективными, и выработка умения физически помогать при их осуществлении.

4. Использование специальных упражнений, направленных на устранение дисфункциональных привычек и выработку модели сексуального взаимодействия, которая приятна обоим партнерам и удовлетворяет их.

Для осуществления первых трех из перечисленных выше задач сексотерапевты рекомендуют различные виды упражнений, нацеленные на то, чтобы доставить друг другу физическое удовольствие. Их часто называют сенсуальным фокусом, так как они позволяют парам выработать с помощью партнера и оценить физиологические ощущения, привносящие в отношения чувство физического наслаждения (Wincze & Carey, 1991). Еще одним позитивным результатом сенсуального фокуса может стать уменьшение дисбаланса в сексуальных отношениях, приводящего к тому, что один из партнеров начинает чувствовать себя ущемленным, полагая, что на него давят, что его принуждают, не понимают или что ему не доверяют.

Первая фаза сенсуального фокуса включает в себя негенитальные прикосновения. Партнерам рекомендуют раздеться и создать вокруг себя максимально интимную и непринужденную обстановку. Они по очереди вызывают друг у друга приятные физические ощущения, не являющиеся откровенно сексуальными. Не произнося лишних слов, один из партнеров совершает ласковые прикосновения к телу другого в виде массажа и поглаживаний. От другого партнера требуется только расслабиться и наслаждаться приятными ощущениями; он может также подсказывать, какие изменения следует внести в прикосновения, если что-либо вызывает у него чувство дискомфорта. Через заранее оговоренное время партнеры меняются ролями. Многие пары во время этих упражнений смогли в первый раз насладиться физической близостью, не испытывая напряжения, возникающего при сексуальном контакте. Нет сомнений, что подобные действия могут стать важным шагом в избавлении от некоторых сексуальных расстройств.

Во второй фазе сенсуального фокуса допустимы легкая генитальная стимуляция и ласки, но без намерения вызвать у партнера сексуальное возбуждение. Паре советуют не позволять сенсуальным действиям переходить в прелюдию сексуального контакта. Вместо этого они должны просто получать наслаждение, а в случае возникновения у них сексуального возбуждения давать ему незаметно исчезать. Сексуальные ощущения снова являются здесь лишь частью общей релаксации, которая тем не менее весьма приятна.

Финальная фаза состоит, как правило, из каких-то направляющих действий, при помощи которых один партнер осторожно показывает другому, какая стимуляция является для него оптимальной. Партнеры принимают какую-то обоюдно удобную позу, и один из них может поместить свою руку поверх руки другого, осторожно направляя ее во время генитальной стимуляции.

Длительность прохождения парами различных фаз сенсуального фокуса может зависеть от того, насколько успешно и быстро они продвигаются вперед. Сексотерапевты выявляют потенциальные помехи или иные трудности в процессе терапии и стремятся к тому, чтобы на каждой ступени были достигнуты позитивные результаты, прежде чем упражнения перейдут в следующую фазу.

Сексотерапевты, использующие методы поведенческой терапии, понимают, насколько важно, чтобы пары выработали модель позитивного сексуального опыта, преодолев те неудачи, которые были вызваны сексуальным расстройством. Поэтому на ранних этапах лечения врачи обычно просят своих пациентов избегать половых актов или иных видов сексуальных контактов, которые были отягощены проблемами. Постепенно, по мере того как будут вновь обретаться уверенность и способность расслабляться на каждой последовательной ступени, пара может снова начать практиковать половые сношения.

Важно также предложить паре ряд последовательных шагов, которые позволили бы ей снова вступать в половые сношения. Основанный на предположении, что большинство гетеросексуальных пар в странах Запада используют (и, вероятно, предпочитают) во время половых сношений позицию, когда мужчина находится сверху, а женщина снизу, первый шаг типового подхода обычно состоит в том, что женщина занимает верхнее положение. Этот прием, по-видимому, эффективен при лечении сексуальных расстройств у женщин, так как он позволяет им лучше контролировать течение полового акта. С другой стороны, он полезен и при устранении расстройств у мужчин, поскольку в этом случае им легче расслабиться, в то время как их партнерша получает больше возможностей регулировать протекание сексуального контакта. Вот один интересный комментарий по поводу некоторых факторов, являющихся причинами сексуальных расстройств у женщин и мужчин: женщины часто чувствуют себя несколько уязвленными доминирующей ролью мужчины при половых сношениях, в то время как мужчины испытывают чувство тревоги из-за груза ответственности за сексуальный контакт, которая обычно возлагается на них.

Отличным промежуточным шагом на пути к обретению чувства уверенности при сношении, когда мужчина занимает положение сверху, является боковая позиция «лицом к лицу», позволяющая обоим партнерам достичь большей физической релаксации. Никому из них не приходится выдерживать вес другого партнера, в результате чего повышается чувство ответственности каждого из них. Сексотерапевты считают, что эта позиция доставляет многим гетеросексуальным парам такое наслаждение, что они начинают практиковать ее при половых сношениях чаще, чем позицию, когда мужчина находится сверху.

Заключительный терапевтический шаг, при условии что он является для партнеров желанной целью, - это достижение успеха в их привычной позиции, когда все сексуальные действия должны протекать так, как хочется обоим партнерам. Выбор позиции при соитии может способствовать улучшению сексуальной функции и иным образом.

Одно из исследований показало, что и женщины и мужчины достигают более «полного и насыщенного» оргазма, используя позицию, при которой пенис при движении оказывается ближе к лобку и клитору и давит на эту область (Hurlbert & Apt, 1995). Женщинам, испытывающим чувство боли при половом сношении, часто помогают позиции, когда они находятся сверху. Преодоление моделей поведения, вызывающих у партнеров сексуальные расстройства, включает в себя, опять же, процесс систематической десенситизации, направленный на устранение у них привычек, порождающих напряжение, и привитие им новых, более приятных для обоих партнеров моделей поведения.

Некоторые специальные методы поведенческой терапии

Кроме уже описанных универсальных приемов существуют специальные упражнения из репертуара поведенческой терапии, используемые при лечении некоторых сексуальных расстройств. Мы не имеем возможности детально исследовать эти приемы в настоящей книге, поэтому ограничимся лишь несколькими примерами.

Вагинизм представляет собой непроизвольное сокращение мышц влагалища, затрудняющее или делающее невозможным введение в него пениса при гетеросексуальных сношениях. Поскольку это расстройство почти всегда бывает вызвано чувством страха и предыдущим негативным опытом, крайне важно помочь женщине научиться расслабляться и получать наслаждение при введении пениса в ее влагалище. Поэтому упражнения, используемые в поведенческой терапии, направлены на снятие напряжения и на осуществление этой операции. Первым шагом может стать изучение женщиной входа в ее влагалище с помощью зеркала при одновременном использовании некоторых релаксационных приемов. Постепенно, через какое-то время, женщина начинает вводить во влагалище свой мизинец (или небольшой расширитель, изготовленный из пластмассы или резины). Наконец, эту операцию начинает производить своим пальцем партнер, но при полном контроле и направляющем участии со стороны женщины. На заключительном этапе устранения вагинизма во влагалище медленно и осторожно вводится пенис мужчины; при этом женщина, как и прежде, полностью контролирует то, на какую глубину он вводится и как долго это происходит. Конечная цель - добиться того, чтобы половое сношение вызывало релаксацию и доставляло наслаждение (McConaghy, 1993; Shaw, 1994; Vonk&Thyer, 1995).

В прошлом мужчины задерживали наступление эякуляции, фиксируя свое внимание на чем угодно, только не на своих приятных сексуальных ощущениях. Сегодня при лечении преждевременной эякуляции у мужчин акцент делается на том, чтобы помочь мужчине осознать свои внутренние субъективные ощущения, которые сигнализируют о наступлении эякуляции. Перед самым началом эякуляции мужчины испытывают характерные ощущения в области таза, которые они должны научиться распознавать, с тем чтобы они могли предпринять какие-то действия по предотвращению оргазма, перед тем как будет пройдена «критическая точка». Существует одно простое поведенческое упражнение, которое рекомендуют многие сексотерапевты. Известное как «метод прерывания», оно состоит в том, что мужчины прекращают всякую стимуляцию в тот момент, когда ощущают приближение оргазма. Эти ощущения довольно быстро исчезают, и тогда стимуляция может быть возобновлена. Большинство сексотерапевтов советуют, чтобы партнерша сначала медленно стимулировала пенис мужчины мануально, в удобной для обоих позиции. Мужчина подает заранее оговоренный сигнал о прекращении стимуляции, когда чувствует приближение оргазма. Некоторые терапевты рекомендуют, чтобы партнерша использовала в этот момент прием сдавливания, плотно сжимая головку пениса. Это еще более уменьшает ощущение неотвратимости оргазма. Через некоторое время мужчина научается лучше управлять своим эякуляторным рефлексом и обретает большую уверенность в своих сексуальных возможностях. Такие поведенческие упражнения способствуют выработке моделей сексуальных действий, при которых мужчина знает, как замедлить и сделать более плавной собственную стимуляцию, с тем чтобы оттянуть наступление оргазма. В ходе описанной ранее последовательности действий, предваряющих половое сношение, он постепенно обретает все большее чувство контроля за протеканием сексуального контакта. Во время полового акта можно также сдавливать основание пениса, с тем чтобы избежать необходимости извлекать пенис из влагалища.

Существует множество поведенческих методов, используемых при лечении иных сексуальных расстройств. Они помогают парам отказаться от привычек, явившихся причиной их сексуальной неудовлетворенности, и овладеть приемами, которые сделают их сексуальные отношения нормальными и счастливыми. Иногда сексотерапевты советуют пациентам воздерживаться от сексуальной активности, когда они не расположены ею заниматься, или от каких-то сексуальных действий, которые не приносят им наслаждения. Тем самым сексотерапевты стремятся учитывать конкретные интересы своих клиентов настолько полно, насколько это возможно.

КРИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА СЕКСОТЕРАПИЮ

Являясь новым полем деятельности, сексотерапия еще только начала подвергаться научному анализу с целью определения ее эффективности, и пока еще не проводилось практически никаких исследований с использованием контрольных групп, для того чтобы оценить результаты терапевтического лечения. Прогресс и успех в деле изменения поведения человека лишь с трудом поддаются количественной оценке.

Измерительные критерии здесь обычно весьма субъективны, и исследователям приходится полагаться лишь на слова пациентов, которые всегда могут быть искажены или неправильно истолкованы. Тем не менее в настоящее время сексотерапию считают профессиональной областью деятельности, в которой принимают участие все больше практикующих специалистов и клиентов.

Эффективна ли сексотерапия?

Серьезное научное исследование всегда должно быть воспроизводимым. Иначе говоря, исследователь должен выделить все экспериментальные и контрольные переменные величины и проанализировать результаты согласно законам статистики, с тем чтобы другой исследователь мог, повторив ту же процедуру, ожидать получения аналогичных результатов. Сексотерапия пока еще не подвергалась всестороннему изучению в соответствии с данными правилами.

На основании клинических результатов, предоставленных практикующими сексотерапевтами, можно сделать вывод, что результаты сексотерапии оказываются довольно скромными. Некоторые расстройства, такие как вагинизм и преждевременная эякуляция, по-видимому, поддаются лечению типовыми методами лучше, чем нарушения оргазма или гипоактивность сексуального желания. Возможно также, что терапия оказывается более эффективной в случае молодых пар и тех, чье отношение друг к другу в начале лечения было особенно позитивным (Vansteenwegen, 1996). Некоторые исследования наводят на мысль, что сексотерапия не намного более эффективна, чем менее трудоемкие медицинские методы, такие как лечение транквилизаторами. Однако другие ученые, по-видимому, согласны со следующей точкой зрения: сексотерапия может быть очень эффективной, если она составляет часть полного курса лечения и осуществляется квалифицированными терапевтами (Hawton, 1993; McCarthy, 1995; Rosen & Leiblum, 1995a).

Предстоит еще многое сделать для определения подлинной эффективности сексотерапии.

Кто должен оценивать, достигло ли успеха проведенное лечение: пациент, терапевт или сторонний наблюдатель? И согласно каким критериям производить эту оценку? Какие методы можно считать наиболее успешными и при лечении каких пациентов? Как осуществлять отбор пациентов, кто это должен делать? Какова должна быть продолжительность курса терапии и в течение какого времени сексуальная функция должна оставаться полностью удовлетворяющей пациента, прежде чем можно будет сделать вывод о том, что проведенное лечение достигло успеха? Какова должна быть стоимость лечения? Большинство сексологов согласны с тем, что в задачи сексотерапевтов должно входить нечто большее, нежели простое восстановление сексуальной функции. Они должны также заложить базу для изменений как в самом индивидууме, так и в отношениях между партнерами, с тем чтобы можно было предотвратить рецидивы расстройства. Чтобы добиться этой цели, возможно, придется также помочь партнерам выработать более реалистичные ожидания друг в отношении друга. Сексотерапевт может сделать лечение еще более продуктивным, побуждая пациентов периодически использовать приемы поведенческой терапии и предложив показаться им через какое-то время в случае необходимости (McCarthy, 1993,1995).

Этические вопросы в сексотерапии

Сексуальное поведение людей тесно переплетено с нашими социально-культурными ценностями. Сексуальная активность связана со множеством вопросов морального характера. Когда в сексуальную жизнь пациентов и в их действия вмешиваются люди, исполняющие свои профессиональные обязанности, должны быть приняты во внимание различные этические тонкости. Работа в области сексологии требует высочайшего уровня профессионализма, доверительности и согласия на основе полной информированности. Однако профессиональные работники привносят в свою работу и собственный набор ценностей, который часто влияет на этичность их поведения.

Сексотерапевты нередко оказываются в ситуации нравственного выбора. Например, если в ходе лечения супружеской пары, страдающей от какого-то сексуального расстройства, один из партнеров конфиденциально сообщает сексотерапевту о том, что он недавно заразился венерической болезнью, вступив во внебрачные сексуальные отношения, врачу необходимо принять какое-то решение. Он обещал не разглашать полученных сведений, но, с другой стороны, второму партнеру грозит опасность заражения. К тому же внебрачные отношения могут отразиться на всем процессе лечения, который не может продвигаться вперед, пока они держатся в секрете. Сексотерапевт может чувствовать себя соучастником сговора с партнером, у которого была интрижка на стороне. Принятие решения о том, как вести себя дальше, - это своего рода экзамен по профессиональной этике для терапевта.

В сексотерапии этические вопросы возникают ежедневно. Кому решать, имеет ли вообще место та или иная проблема? Какие методы использовать, чтобы устранить проблему? Следует ли рекомендовать упражнения, использующие мастурбацию, пациенту, чьи религия или культурные традиции считают ее недопустимой? Следует ли давать неженатому клиенту предписание вступать в половые сношения?

AASECT разработала свой собственный этический кодекс. Он касается нескольких базовых вопросов и призван защищать клиентов от эксплуатации и некомпетентности. Вот основные пункты этого кодекса:

1. Сексотерапевты должны получать соответствующую подготовку и отличаться безукоризненной честностью.

2. Работа секпотерапевта должна подчиняться правилам строгой конфиденциальности, и информацию о клиенте можно предавать огласке только в том случае, если он даст на это свое письменное разрешение.

3. Поскольку клиенты часто находятся в уязвимом положении, сексотерапевт должен неизменно заботиться об их благополучии и уважать его.

Этот последний пункт этического кодекса AASECT включает в себя строгие ограничения на практику раздевания клиентов и терапевтов и на использование во время терапии суррогатных сексуальных партнеров. Серьезной проблемой в сексотерапии стали сексуальные контакты между терапевтами и их клиентами, которые явились предметом ряда судебных разбирательств.

Представители всех профессий, призванных помогать людям, сталкиваются со своей долей дилемм этического характера. Этические кодексы могут предложить лишь общие указания, они не рассчитаны на то, чтобы дать надежный и быстрый совет в каждой конкретной ситуации, которая может оказаться весьма сложной. Крайне важно, чтобы сексотерапевты, равно как и прочие специалисты, оказывающие помощь людям, хорошо разбирались в собственной системе ценностей, касающейся сексуальной активности, и вникали во все возникающие моральные и этические вопросы (Hill, 1992).

Вполне очевидно, что сексотерапевты не должны рассматривать сексуальную функцию в отрыве от психодинамики личности каждого из партнеров или от более сложных вопросов взаимоотношений пары. Поскольку сексуальные реакции человека зависят от взаимодействия биологических, психологических, межличностных, социальных и культурных факторов, устранение проблем в сексуальной жизни не может быть осуществлено, если сосредоточиться лишь на одном факторе.

Ранее сексотерапия часто носила ограниченный характер, занимаясь лишь теми гетеросексуальными парами, которые могли оплатить дорогое удовольствие нормализации своей сексуальной жизни. Только недавно некоторые терапевты стали лечить и представителей других групп населения. Встречаются люди, которые хотят лечить свои сексуальные расстройства в одиночку - либо потому, что их проблема не позволяет им найти партнера, либо потому, что их партнеры не желают принимать участие в процессе лечения. Находятся гомосексуальные пары, которые хотят улучшить свои сексуальные отношения. Имеются также люди, которые не в состоянии оплатить курс терапии или найти страховую компанию, желающую им помочь (Hill, 1992).

По мере того как различные профессиональные организации и законодательные органы штатов будут продолжать изучать эти вопросы и уточнять стандарты, касающиеся подготовки и лицензирования сексотерапевтов, станет больше ясности и в отношении эффективности, методов и этических норм процесса терапии.