Гипертония и лекарства

Гипертоническая болезнь является основной причиной развития приступов стенокардии, инфарктов, заболеваний почек и нарушений циркуляции крови. Заболевания сердечно-сосудистой системы и инсульты остаются соответственно первой и третьей причиной в перечне причин смерти Соединенных Штатах. Более 28 миллионов американцев страдают от гипертонической болезни, включая более 22% населения в возрастной категории от 45 до 64 лет. Опасность высокого артериального давления часто недооценивается. В течение долгого времени повышение артериального давления с возрастом расценивалось как фактор, способствующий улучшению циркуляции крови на фоне снижающейся эластичности сосудов. Проведенные исследования показывают, что повышение артериального давления может привести к повреждениям внутренних органов и к развитию приступ стенокардии и инфарктов. Вне зависимости от возраста, снижение артериального давления с помощью диеты или физических упражнений, диуретических препаратов или бета-блокаторов, в том случае, если показана лекарственная терапия, приводит к уменьшению риска возникновения инфарктов или приступ стенокардии.

Когда вам измеряют артериальное давление, результат представляет собой два числа - систолическое/диастолическое давление, например 140/ 60 мм рт.ст. Систолическое давление - это давление в артериях в момент, когда сердце сжимается и выбрасывает кровь. По мере снижения эластичности артерий с возрастом (атеросклероз) систолическое давление увеличивается. Диастолическое давление - это давление в артериях в момент, когда сердце расслабляется и наполняется кровью. И систолическое и диастолическое давление может быть повышенным. Повышение систолического и/или диастолического давления может существенно увеличить риск возникновения приступ стенокардии та или инфаркта.

Нелекарственная терапия повышенного артериального давления

Снижение артериального давления должно начинаться с немедикаментозных методик. Использование одной или нескольких подобных методик может помочь Вам снизить давление до значения, при котором отпадает необходимость в приеме лекарственных препаратов. Даже в случае, если Вы не принимаете антигипертензивные препараты для снижения артериального давления, Вам следует прислушаться к возможно большему числу настоящих рекомендаций. Одно из исследований показало, что более одной трети людей, ранее принимавших антигипертензивные препараты, смогли отказаться от медикаментозного лечения используя лишь диетотерапевтические методы. Кроме того, настоящие рекомендации безопаснее лекарственной терапии, поскольку они не приводят к возникновению побочных эффектов. Помимо снижения уровня артериального давления, эти методики могут оказывать и другие положительные эффекты на состояние Вашего здоровья.

Увеличение потребления калия и кальция может способствовать снижению артериального давления, хотя некоторые исследователи оспаривают данное утверждение. Как бы то ни было, увеличение потребления калия и кальция, достигнутое с помощью диеты, может оказывать иные положительные эффекты на состояние Вашего здоровья и может быть рекомендовано как общеоздоровительная методика.

В недавнем исследовании проводилось изучение группы пациентов в возрасте от 60 до 80 лет с хорошо контролируемым артериальным давлением, что достигалось многолетним приемом антигипертензивных препаратов. Результаты показали, что сокращение приема соли до 1800 мг в день или менее и небольшое снижение массы тела (порядка 4, 5 кг) привело к дальнейшему значительному снижению артериального давления на фоне продолжения медикаментозной терапии. К концу исследования у более чем 30 процентов пациентов артериальное давление снизилось, благодаря сокращению приема соли и снижения массы тела, до значения, при котором отпала необходимость в медикаментозной терапии. Сокращение потребления соли было одинаково эффективно у пациентов страдающих и не страдающих от избыточной массы тела для предупреждения рецидивов, для снижения потребности в антигипертензивных препаратах и уменьшения вероятности возникновения кардиоваскулярных заболеваний, таких, как стенокардия, инфаркт. Уменьшение количества потребляемой соли в совокупности со снижением массы тела было более эффективно для снижения артериального давления, чем любой из этих методов по отдельности, вне зависимости от приема антигипертензивных препаратов.

Когда необходима лекарственная терапия?

При решении вопроса, следует ли прибегать к медикаментозному лечению при гипертонической болезни следует учитывать два момента. Первый - это улучшение состояния здоровья при снижении артериального давления; степень этого улучшения зависит от того, насколько высоким было исходное давление.

Второй момент - это риск возникновения отрицательной реакции организма, который в значительной мере зависит от того, что подразумевается под данным термином.

Как было доказано в нескольких исследованиях, снижение повышенного диастолического давления уменьшает шансы развития инсульта и инфаркта.

Тем не менее, если повышено только систолическое давление, как это часто бывает у пожилых людей, положительный эффект от его снижения медикаментозными методами является весьма спорным. Большинство врачей полагают, что повышенное систолическое давление требует медикаментозной терапии, только если оно превышает определенный уровень. Снижение систолического давления, не превышающего данный уровень, с помощью лекарственных препаратов, является еще более спорным.

Артериальное давления обычно выше, когда его измеряют в кабинете врача, по сравнению с тем, когда пациент измеряет его дома; как правило, это относят на счет чувства нервозности. Спросите своего лечащего врача о доступных методах измерения артериального давления в домашних условиях, чтобы Вы могли узнать, повышается ли ваше АД в кабинете врача. Если это так, возможно, что Вам не следует прибегать к лекарственной терапии.

Что понимается под "нормальным давлением" у взрослых людей? - Не существует какого-то уровня, который отделял бы "нормальное" давление от " повышенного". Это часто удивляет людей, которые спрашивают, что такое "нормальное давление". Определяющим фактором является возраст, так как с возрастом люди становятся способны переносить повышенное давление с меньшим количеством отрицательных реакций организма чем более молодые люди. Согласно широко распространенному заблуждению, давление 140/90 является слишком высоким для пожилых людей. Хотя 140/90 может и является повышенным давлением для молодых людей, в случае людей старше 60 лет оно может быть расценено как нормальное.

Медикаментозная терапия гипертонической болезни

Вне зависимости от Вашего возраста, в большинстве случаев артериальное давление можно поддерживать на нормальном уровне с помощью только одного препарата. Национальный Институт изучения сердца, легких и крови США рекомендуют начать лечение со щадящих диуретиков в низких дозах. Самым безопасным и лучше всего изученным диуретиком является гидрохлортиазид. Начальная доза должна быть низкой: от 12, 5 до 25 миллиграмм в день или даже через день. Большинство экспертов склоняются к тому, что лечение гипертонической болезни средней тяжести или сердечной недостаточности должно начинаться с половины стандартной дозы, затем дозировку необходимо медленно увеличивать.

В случае, если необходимо применение второго препарата, Национальный Институт по изучению сердца, легких и крови рекомендует применение бета-блокаторов, хотя у пожилых пациентов они не так эффективны, как у более молодых людей. Вследствие этого, бета-блокаторы никогда не являются средством выбора для лечения гипертонической болезни у пожилых пациентов.

Блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента также эффективны как вспомогательные препараты. Для терапии гипертонической болезни редко назначается более двух препаратов. Если Вы принимаете более двух препаратов, скорее всего, вам необходима иная схема лечения. В случае, если желателен прием третьего препарата, гидралазин является одним из препаратов выбора

Типичные побочные эффекты антигипертензивных препаратов

При решении вопроса, следует ли прибегать к медикаментозной терапии при гипертонической болезни, необходимо рассмотреть как положительные, так и отрицательные аспекты такого лечения. Крайне важно, чтобы Вы сообщали своему лечащему врачу о любых побочных эффектах и он бы мог пересмотреть схему лечения в случае необходимости.

Ниже перечислены некоторые из побочных эффектов антигипертензивных препаратов.

• Депрессия - часто вызывается бета-блокаторами, резерпином, метилдопой, и клонидином.

• Быстрая утомляемость - часто вызывается бета-блокаторами, резерпином, метилдопой, и клонидином.

• Импотенция и другие виды сексуальной дисфункции - часто вызывается бета-блокаторами, метилдопой и многими другими препаратами, применяемыми в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

• Головокружение - как следствие ортостатической гипотензии при резком подъеме из сидячего или лежачего положения, что может привести к падениям и переломам - часто наблюдается при приеме любых антигипертензивных препаратов, особенно в случае гуанитидина, празозина и метилдопы. У пожилых людей этот побочный эффект наблюдается чаще, вследствие уменьшения компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы с возрастом.

• Потеря аппетита и тошнота - особенно часто наблюдается при приеме гидрохлортиазида, дигоксина и препаратов калия.

Существует и другие побочные эффекты, которые могут возникать при приеме любых антигипертензивных препаратов. Если у вас возник любой побочный эффект, или Вы просто почувствовали себя хуже, сообщите об этом своему лечащему врачу. Очень часто предпочтительнее иметь немного повышенное артериальное давление без каких - бы то ни было побочных эффектов от приема лекарственных препаратов, чем низкое артериальное давление на фоне серьезных отрицательных реакций организма на прием лекарственных средств, что может серьезно ухудшить качество жизни.

Отмена медикаментозного лечения.

Традиционно пациентам сообщают, что гипертоническая болезнь означает лекарственную терапию на протяжении всей жизни, хотя тысячи пациентов отказались от приема лекарственных препаратов без уведомления или консультации со своими лечащими врачами. Для некоторых пациентов это крайне опасно, но многие другие действительно больше не нуждаются в приеме антигипертензивных средств. По результатам двух больших исследований, проведенных в Австралии и в Великобритании, от одной трети до половины пациентов с гипертонической болезнью средней тяжести, которые отказались от приема антигипертензивных средств, имели нормальный уровень артериального давления на протяжении года или более.

В редакционной статье в British Medical Journal говорится: "Лечение гипертонической болезни является прерогативой превентивной медицины, и как и в случае любой другой превентивной стратегии, динамика лечения должна регулярно отслеживаться лечащим врачом. Многих проблем удается избежать, если не начинать лекарственную терапию гипертонической болезни до тщательного обследования пациента..... Пациентам более не следует говорить, что лечение гипертонической болезни следует продолжать в течение всей жизни, о возможности уменьшения дозы или полной отмены антигипертензивных препаратов необходимо сказать с самого начала". Эта точка зрения разделяется и американскими специалистами в области лечения гипертонии, которые заявляют "если артериальное давление сохраняется на нормальном уровне в течение года, следует попробовать медленно снизить дозу антигипертензивных препаратов или рассмотреть возможность использования нелекарственных методов лечения".

Кому необходимо принимать препараты калия ?

Очень немногим людям действительно необходимо принимать препараты калия или калийсберегающие диуретики, такие, как амилорид, спиронолактон, триамтерен. Если же Вы принимаете дигоксин, страдаете от серьезных заболеваний печени, или принимаете большие дозы диуретиков в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы, богатой калием диеты может быть недостаточно для восполнения потери калия организмом. В случае, если Вы попадаете в одну из вышеперечисленных категорий, крайне важно, чтобы ваш лечащий врач регулярно измерял уровень концентрации калия в Вашем кровеносном русле.

Может быть, Вам будет необходимо принимать препараты калия или калийсберегающие диуретики. Ознакомьтесь с методами увеличения уровня калия в Вашем теле и проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, какой из них является для Вас оптимальным.

Кто действительно в этом нуждается?

Многие люди, принимающие тиазидовые диуретики (например, гидрохлортиазид) не нуждаются в приеме калийсберегающих диуретиков или препаратов калия. Это особенно справедливо, если лечение начато с низкой дозы (12,5 мг гидрохлортиазида для лечения гипертонической болезни средней тяжести). Включение в ежедневный рацион пищи или напитков, богатых калием, как правило, достаточно для предотвращения потери калия организмом.

Небольшое снижение уровня калия (между 3, 0 и 3,5 миллимолей калия на литр крови) может возникать как следствие приема диуретиков, но как правило, оно протекает бессимптомно и не требует медикаментозного лечения. У большинства людей принимающих диуретики не возникает значительного снижения уровня калия (менее 3,0 миллимолей на литр крови). Сравнительный анализ пациентов, находящихся на диете с повышенным содержанием калия, пациентов, принимающих препараты калия и пациентов, принимающих калийсберегающие диуретики, показывает, что диета является самым безопасным методом восполнения потери калия прием препаратов калия и калийсберегающих диуретиков позволяет поднять уровень калия до нормального уровня лишь у 50% пациентов. Следовательно, в случае, если у вас наблюдается небольшое снижение уровня калия, попробуйте съедать несколько бананов в день перед тем, как подвергать свое здоровье риску возникновения опасных побочных эффектов от приема препаратов калия и калийсберегающих диуретиков. Узнайте у своего лечащего врача, какой уровень калия у вас был до и после начала приема диуретиков. Возможно, вам не следует принимать препараты калия или калийсберегающие диуретики.

Три способа поднять уровень концентрации калия

Самым безопасным способом является увеличение количества продуктов, богатых калием в Вашем дневном рационе. Этого будет достаточно для восполнения потери калия для подавляющего большинства людей (люди, принимающие дигоксин, или страдающие от заболеваний печени, могут являться исключением).

Ограничение потребления соли также помогает поддерживать уровень калия на необходимом уровне. В самом деле, заменители соли, содержащие хлорид калия могут являться дополнительными источниками калия.

Если Вы уже принимаете препараты калия или калийсодержащие диуретики, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом перед тем, как использовать заменители соли. Возможно, вам необходима будет коррекция дозы, для того, чтобы предотвратить увеличение концентрации калия до потенциально опасного уровня.

Прием препаратов калия является вторым методом для восполнения потери калия в организме, но это может привести к возникновению серьезных побочных эффектов. Прием препаратов калия может привести к раздражению слизистых оболочек рта, пищевода, желудка и кишечника. Если эти препараты не растворяются должным образом в желудочно-кишечном тракте, это может привести к кровотечениям, язвам и перфорации слизистых оболочек. Использование препаратов калия, вследствие серьезных побочных эффектов, должно быть ограничено теми людьми, которые едят достаточное количество пищи, богатой калием, но, несмотря на это, уровень калия у в крови остается у них ниже значения 3,0 миллимолей на литр.

Существует несколько видов препаратов калия:

1. Жидкие препараты: Жидкие лекарственные формы препаратов калия безопаснее таблетированных, т.к. при приеме такого препарата в течение пяти-десяти минут, ионы калия равномерно распределяются по ЖКТ, что снижает вероятность возникновения раздражения желудка и кишечника а также появления язв. Жидкие и порошковые формы, а также растворимые таблетированные формы следует полностью растворить в по крайней мере 1/2 стакана воды или сока перед употреблением, а затем медленно выпить в течение пяти -десяти минут.

2. Пролонгированные формы (таблетки и капсулы)

Хотя жидкие лекарственны формы являются наиболее безопасными, таблетки и капсулы также получили широкое распространение, так как они не имеют неприятного вкуса, который присущ жидким формам. Сравнительно редко, эти таблетки и капсулы вызывают язвенную болезнь желудка и кишечника, кровотечения и перфорацию, в тех случаях, когда таблетка или капсула не растворяется и входит в непосредственный контакт с выстилкой желудочно-кишечного тракта. Имеется ряд сообщений о болях в области желудка, диарее, тошноте, рвоте и изжоге.

3. Кишечнорастворимые таблетки

Следует избегать использования подобных лекарственных форм препаратов калия, так как покрытие таблеток не является достаточно стойким и прием таких препаратов часто приводит к желудочным кровотечениям.

Последний метод увеличения уровня калия - это применение калийсберегающих диретиков, таких, как спиронолактон, триамтерен или амилорид. Пожилым людям не следует принимать эти препараты, так как они могут привести к потенциально фатальным побочным эффектам, таким, как почечная недостаточность и чрезмерное увеличение концентрации калия, что может привести к нарушению работы сердца (четырехкратное увеличение концентрации калия в крови приводит к остановке сердца).

Исследования показывают, что препараты калия столь же эффективны и менее опасны, чем калийсберегающие диуретики, в случаях, когда требуется поддерживать уровень калия в крови медикаментозными методами.

Если Вы принимаете калийсберегающий диуретик, вам не следует принимать препараты калия или заменители соли, содержащие калий. Вы также должны избегать одновременного использования ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента, таких как каптоприл, вследствие чрезмерного увеличения концентрации калия. Чрезмерно высокий уровень калия в крови является потенциально фатальным состоянием и может развиваться быстро и бессимптомно.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы -это класс препаратов, которые используются для терапии гипертонической болезни. Они часто являются средством выбора при терапии гипертонической болезни у молодых людей и у людей среднего возраста. С другой стороны, они менее эффективны для пожилых людей. Некоторые бета-блокаторы также используются в лечении стенокардии, инфарктов, нарушений сердечного ритма, глаукомы и мигреней.

Бета-блокаторы не следует использовать, если Вы страдаете от астмы, хронического бронхита, бранхоспазма, аллергий, застойных явлений в сердце или блокады сердца. Перед началом приема бета-блокаторов обязательно сделайте электрокардиограмму, для того, чтобы исключить наличие блокады сердца. Не курите, когда Вы принимаете бета-блокаторы (вам вообще не следует курить!). Если Вы курите, Вы с тем же успехом можете прекратить прием бета-блокатора, так как курение не только приводит к обострению респираторных заболеваний, но и значительно снижает уровень лекарственного препарата в крови.

Бета-блокаторы выпускаются в таблетках и капсулах в двух основных формах. Если Вы принимаете депонированые формы бета-блокаторов, вам следует глотать их целиком. Не ломайте, не толките и не жуйте их перед проглатыванием. Если Вы принимаете обычные формы бета-блокаторов, Вы можете растолочь таблетку или высыпать содержимое капсулы и смешать с чайной ложкой какого-либо желе для того, чтобы облегчить проглатывание.

Важно регулярно посещать своего лечащего врача для того, чтобы он мог отслеживать динамику лечения и в случае необходимости изменять дозировку.

Удостоверьтесь, что у вас есть достаточное количество лекарственного препарата на выходные, каникулы или отпуск. Возможно, вам следует иметь при себе резервное количество препарата на всякий случай. Не прекращайте прием препарата без консультации с лечащим врачом. Внезапная отмена препарата может привести к инфаркту, стенокардии, или к сильной тахикардии. Если Вы намереваетесь уменьшить количество принимаемого препарата, ваш лечащий врач должен составить для вас график, в соответствии с которым необходимо снижать дозировку.

Блокаторы кальциевых каналов

Несмотря на выход в 1993 рекомендаций Национального института сердца, легких и крови, в которых говорится, что для терапии гипертонической болезни в легкой форме и в форме средней тяжести в первую очередь должны использоваться диуретики и бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов остаются самой продаваемой группой антигипертензивных препаратов в США.

В 1995 году Public Sitizen's Health Research Group обратилсь в FDA с требованием включить в аннотации на блокаторы кальциевых каналов предупреждение о возможном увеличении риска инфаркта с последующим летальным исходом. Требование была основано на выводах трех широкомасштабных исследований. Данное требование послужило одной из причин внесения в феврале 1996 года серьезных изменений в аннотацию на один из блокаторов кальциевых каналов - быстродействующую форму нифедипина. Теперь аннотация предупреждает врачей о недопустимости использования этого препарата для терапии гипертонической болезни. Со времени подачи этого требования были выявлены другие побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов, такие, как увеличенный риск кровотечений в ЖКТ у пожилых людей.

Гиполипидемические препараты (препараты, снижающие уровень холестерина)

Не подлежит сомнению, что взаимосвязь между умеренно повышенным уровнем холестерина и увеличением вероятности сердечно-сосудистых заболеваний с возрастом становится менее очевидной. Как пишут гериатры Френ Кейзер (Fran Kaiser) и Джон Моли (John Morely) "каким должен являться подход к гиперхолестеринемии (повышенному уровню холестерина)? Людям часто трудно изменять свои привычки в еде. Таким образом, рациональными изменениями диеты могут являться включение в нее овсяных хлопьев (или других источников овсяных отрубей или растворимых пищевых волокон), фасоли и небольшого количества рыбы. Также можно рекомендовать умеренную физическую нагрузку. Помимо этого, следует помнить, что основное правило - не назначать лекарственных препаратов без достаточных на то оснований".

Использование гиполипидемических средств у людей старше 70 лет должно быть ограничено пациентами с очень высоким уровнем холестерина (свыше 300мг) и пациентами с повышенным риском кардиоваскулярных заболеваний (наличие в анамнезе инфаркта или стенокардиии).

Некоторые из препаратов, снижающих уровень холестерина уменьшают риск летального исхода от заболеваний сердечно-соудистой системы и общую смертность. Ловастатин, правастатин и симвастатин уменьшают патологические изменения в миокарде, а правастатин и симвастатин снижают, хотя и незначительно, риск летального исхода от заболеваний коронарных сосудов и общую смертность. Как бы то ни было, даже у пациентов моложе 70 лет данные препараты не должны являться препаратами выбора, если только уровень холестерина не очень высок или вследствие причин обсуждаемых выше.

Для снижения уровня холестерина самой первой, самой безопасной, и самой дешевой мерой является переход на низкохолестериновую диету, богатую полиненасыщенными жирными кислотами (кукурузное, подсолнечное и сафлоровое масла) или мононенасыщенными жирными кислотами (оливковое масло). Переход с животного на растительный жир часто снижает уровень холестерина. Тем не менее, не рекомендуется диета с чрезмерно низким содержанием жиров. Основной упор в изучении диет, понижающих уровень холестерина делается на исследовании содержания насыщенных жиров и холестерина, а не на растворимой клетчатке. (Включение в рацион овсяных отрубей является безопасным, эффективным способом снижения холестерина). Также рекомендуются физические упражнения и снижение массы тела. Факторы, способствующие повышенному уровню холестерина, такие, как употребление алкоголя, курение, диабет, низкий уровень магния или калия, заболевания щитовидной железы, должны быть по возможности подвергнуты коррекции перед началом применения гиполипидемических лекарственных препаратов.

Гиполипидемические средства и рак

Исследования на животных показывают канцерогенный эффект двух наиболее популярных групп гиполипидемических препаратов- фибратов, или производных фиброевой кислоты, такие, как клофибрат, гемфиброзил и статинов, таких, как флувастатин, ловастатин, правастатин и симвастатин. Неоспоримых доказательств наличия у этих препаратов канцерогенного эффекта у людей не существует вследствие плохой воспроизводимости результатов и недостаточного на текущий момент времени исследования - развитие раковой опухоли может занять годы. Возможно, что окончательные результаты будут получены только через несколько десятилетий.

Как же следует оценивать пациентам недоказанный риск возникновения злокачественной опухоли на фоне продемонстрированной эффективности данных препаратов для снижения уровня холестерина? С некоторой осторожностью. С одной стороны, результаты всех исследований говорят о том, что не существует неоспоримых доказательств увеличения риска возникновения злокачественных новообразований вследствие применения гиполипидемических средств. Авторы этих исследований утверждают, что положительный эффект от применения этих средств у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) перевешивает возможный риск возникновения злокачественных опухолей, по крайней мере у мужчин и в ограниченный период времени (пять лет). Исходя из этого утверждения, можно сказать, что терапия высокого уровня холестерина гиполипидемическими средствами у пациентом с атеросклерозом является оправданной.

С другой стороны, в случае пациентов с заболеваниями ССС с благоприятным прогнозом продолжительности жизни (10-20 лет) подобной терапии следует избегать. Для этой группы, риск возникновения злокачественных новообразований перевешивает возможные положительные эффекта такого лечения. Авторы полагают, что следует избегать применения гиполипидемических препаратов, кроме как у пациентов с высоким уровнем риска возникновения заболеваний коронарных сосудов.

Наиболее безопасным методом контролирования уровня холестерина является смена диеты и образа жизни, а не прием лекарственных препаратов, возможно обладающих канцерогенным эффектом. Но пациенты с высоким уровнем холестерина на фоне заболеваний сердечно -сосудистой системы не должны колебаться принимать гиполипидемические средства, так как положительный эффект от применения этих препаратов перевешивает возможный риск возникновения злокачественных новообразований. В то же время, им следует попытаться снизить уровень холестерина путем смены диеты и выполнения физических упражнений.

В статье использовались сведения из книги Сиднея Вульфа “Энциклопедия Безопасности Лекарств” ("Worst pills Best pills").

Публикацию подготовили провизор Михаил Родинко и доктор Андрей Соколов