ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГЛАВА 9

Синдромы и неотложные заболевания в акушерстве и гинекологии.

9.1 ГЕСТОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

В современном акушерстве термин поздний токсикоз беременных принято называть гестозом.

Гестоз является осложнением второй половины беременности и характеризуется полиорганной, функциональной недостаточностью, которая проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), реже судорогами и комой. Гестоз - это тяжелая акушерская патология, приводящая к неблагоприятным исходам для матери и плода.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Этиология гестоза до настоящего времени остается неясной. Однако связь этой патологии с беременностью несомненна, так как после завершения беременности гестоз исчезает. В развитии гестоза играют роль иммунные факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетическая предрасположенность, неправильное питание и др.

Патологический процесс при гестозе начинается с вазоспазма, который ведет к нарушению микроциркуляции и гипоперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах. В организме беременной женщины происходят генерализованный спазм сосудов, нарушение проницаемости капилляров, выход жидкости и белков в ткани, снижение онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что приводит к развитию отеков, протеинурии и гипертензии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Вследствие отеков происходит чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недели беременности, в среднем на 400-500 г в неделю и более. Отеки сопровождаются уменьшением диуреза и повышением гидрофильности тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50 г / сут или 350 г / нед.

Протеинурия проявляется количеством белка в моче более 0,033% в однократной пробе и более 0,1 г / л в сутки.

Гипертензией считается повышение уровня АД до 125/85 мм рт.ст. и выше. При нормальных исходных показателях АД во время беременности составляет 120/80 - 110/70 мм рт.ст. При артериальной гипотензии (105/65 мм рт. ст. и ниже) следует считать артериальную гипертензию достоверной при повышении систолического давления на 20%, диастолического - на 10% и более.

Перечисленные симптомы могут проявляться либо сразу, либо в различной последовательности и в дальнейшем один или два из них могут стать ведущими.

В этой классификации по времени возникновения гестоз подразделяют:

1. возникший во время беременности;

2. возникший во время родов;

3. возникший в первые 48 часов после родового периода.

До настоящего времени в практическом акушерстве гестоз принято подразделять на 4 стадии:

1. Водянка беременных (отеки беременных).

2. Нефропатия (легкая, средней тяжести, тяжелая)

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

За рубежом водянку, нефропатию и преэклампсию объединяют в одно понятие - преэклампсия, которую разделяют на раннюю, среднюю и тяжелую. Эклампсия выделена в отдельную форму.

По степени тяжести гестоз классифицируется следующим образом :

1. I степень. Легкий (начавшийся).

2. II степень. Средний (развившийся).

3. Ш степень. Тяжелый (прогрессирующий).

4. Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики).

5. Экламсия. А ) Судорожная. Б ) Бессудорожная .

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

При I степени тяжести гестоз длится не более 1-2 недель и характеризуется стертым течением: патологической прибавкой массы тела беременной, появлением небольших отеков. Появляется транзиторная гипертензия, АД повышается не более, чем на 30% (АД 140/90 - 150/90 мм рт. ст.). Особенностью гипертензии на этой стадии является ее непостоянство, лабильность. Среднее артериальное давление составляет 105-110 мм рт. ст. В однократной пробе мочи могут присутствовать следы белка. Потеря белка составляет не более 0, 1- 0, 3 г / сут . Концентрационная и азотовыделительная функция почек сохранены. Диурез снижается на 15-20%, отмечается никтурия. При этой степени гестоза нет выраженных изменений основных лабораторных показателей крови. Содержание креатинина, мочевины, белка, остаточного азота в пределах нормы. Иногда выявляют легкую диспротеинемию. Общее состояние женщин удовлетворительное. Они жалуются на жажду, которая свидетельствует о задержке натрия в организме, снижении объема циркулирующей крови и повышении осмолярности плазмы.

При II - III степени тяжести гестоза отмечается усугубление вышеописанных симптомов : увеличение отеков, протеинурии, повышение АД до 150 / 90 - 170 / 110 мм рт. ст. Общее состояние беременной средней тяжести. Гестоз продолжается более 2 - 3 недель и мало поддается лечению.

Преэклампсия и эклампсия относятся к критическим формам гестоза.

Преэклампсия характеризуется помимо вышеописанных симптомов появлением головной боли, нарушением зрения ( мелькание мушек перед глазами ), заторможенностью, шумом в ушах, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области. Преэклампсия - критическое, но обратимое состояние. Сущность этой патологии заключается в недостаточности мозгового кровообращения в сочетании с системными нарушениями в печени, почках, легких, сердечно - сосудистой системе, гемостаза, гемоликвородинамики на фоне ДВС - синдрома. Состояние преэклампсии продолжается недолго, оно может реализоваться в приступ эклампсии либо вследствие лечения вновь перейти стадию , свойственную тяжелому гестозу.

К симптомам преэклампсии следует отнести повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше, при котором нарушается регуляция мозгового кровотока; олигурию (диурез 600 мл/ сут и ниже), низкий часовой диурез (менее 60 мл / ч ) ; генерализованные отеки (анасарка). Общее состояние характеризуется двигательным и психическим возбуждением или угнетением. В анализах мочи определяется низкая плотность, белок более 1 г / л, появляются цилиндры, эритроциты. В крови выявляется выраженная гипопротеинемия, повышается содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина.

Эклампсия - это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Она сопровождается потерей сознания, судорогами и длительной постэкламптической комой. Первоначально появляются мелкие подергивания мышц лица, затем судороги распространяются на верхние конечности. Далее наступает период тонических судорог, остановка дыхания, возникает резкий цианоз кожных покровов и слизистых. Зрачки расширены. Опасность прикусывания языка. Тонические судороги сменяется клоническими, которые охватывают туловище, верхние и нижние конечности. Дыхание становится хриплым, шумным. Изо рта появляется пена, судороги постепенно проходят. Весь припадок длится 1,5-2 мин. По окончании припадка женщина впадает в кому.

Известны клинические формы эклампсии в виде отдельных припадков, серии судорожных припадков, бессудорожной формы (самая тяжелая).

Эклампсия сопровождается полиорганной недостаточностью, развивается синдром острой дыхательной недостаточности или нейрогенный отек легких. При эклампсии, так же как и при менее тяжелых формах гестоза, почки страдают больше других органов. Может возникать функциональная (преренальная) почечная недостаточность или истинная острая нефропатия (острый канальцевый нефроз).

Постэкламптическая кома свидетельствует об очень тяжелом гипоксическом и метаболическом повреждении мозга. Это могут быть ишемические или геморрагические инсульты, острый отек мозга (который не удалось купировать) или диффузное сосудистое нарушение гемисферы, ствола или ретикулярной формации. В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Постэклампптическая кома может перейти в сопор, когда на фоне глубокого торможения психической активности возможны проявления отдельных элементов сознания в ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются гипертермия, расстройство дыхания, снижение АД, анурия. При эклампсии могут развиться тяжелые повреждения печени (Неlp - синдром, острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени); возникнуть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ; произойти кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Для врачей СиНМП степень тяжести гестоза целесообразно устанавливать по симптоматической шкале, позволяющей сразу оценить ситуацию .

Диагностические критерии оценки степени тяжести гестоза

ЛЕЧЕНИЕ.

Неотложная помощь женщинам, страдающих гестозом, бывает необходима при гестозах средней и тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии.

А. Гестозы средней и тяжелой степени

Лечебно - тактические мероприятия при гестозе должны быть направлены на:

Медикаментозное обеспечение лечебно - охранительного режима беременной, роженицы, родильницы ;

Лечение гестоза, включающее устранение генерализованного спазма сосудов и снижение АД, нормализацию общей гемодинамики и микроциркуляции в жизненно - важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза ;

Поддержание жизнедеятельности плода;

Бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

Оказание неотложной помощи при гестозе тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше на догоспитальном этапе - дома, в женской консультации, в машине СиНМП.

1) Нейролептанальгезия.

Дроперидол - нейролептик из группы бутирофенолов, оказывает альфа - адренолитическое действие, блокирует центральные дофаминовые рецепторы, понижает АД. Вводят 2 мл 0, 25 % раствора дроперидола внутривенно с 10 мл 40 % раствора глюкозы, через 4 часа 2 / 3 , затем 1 / 2 первоначальной дозы.

Фентанил - синтетический анальгетик, по химической структуре сходный с промедолом. Вводится 1 мл 0, 005 % раствора фентанила внутривенно.

Промедол - наркотический анальгетик, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Назначается по 1 мл 2 % раствора подкожно или внутривенно каждые 3 - 4 часа. В течение суток допустимо 4-х кратное введение препарата.

Диазепам ( седуксен, сибазон, дормикум, реланиум ) - оказывает выраженное успокаивающее действие. Вводят 2 мл 0, 5 % раствора внутримышечно или внутривенно каждые 4 - 6 часов.

Димедрол ( пипольфен ) - оказывает выраженное противогистаминное действие и снотворный эффект. Вводят 2 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно или 1 мл 2, 5 % раствора пипольфена.

2) Гипотензивная терапия

Папаверин - миотропное спазмолитическое средство, в связи с чем дает сосудорасширяющий эффект. Вводят по 4 мл 2 % раствора 2 - 3 раза в день внутримышечно.

Дибазол - оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие.Вводят по 4 мл 1 % раствора 2- 3 раза в день внутримышечно.

Клофелин - оказывает стимулирующее влияние на центральные альфа - адренорецепторы. Гипотензивное действие сопроводается уменьшением периферического сосудистого сопротивления, включая сосуды почек. Имеется седативный эффект, связанный с влиянием на ретикулярную формацию мозга. Вводят 0, 5 - 1 мл 0, 01% раствора внутримышечно или внутривенно.

Апрессин - относится к группе периферических вазодилятаторов, снижает периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление. В связи со способностью активизировать симпатическую нервную систему может вызывать тахикардию. Вводят сублингвально по 0, 01 г 2 - 4 раза в день.

Пентамин ( бензогексоний ) - обладает сильной ганглиоблокирующей активностью, снимает спазмы периферических сосудов, купирует гипертонические кризы, используется для управляемой гипотензии. Вводят 0, 5 - 2 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно.

Магния сульфат - обладает успокаивающим, гипотензивным, диуретическим эффектами, уменьшает судорожную готовность. Вводят сначала внутривенно 10 мл 25 % раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15 - 30 кап. / мин., затем внутримышечно - по 5 мл 25 % раствора с 5 мл 0, 5 % раствора новокаина каждые 4 часа 4 раза. При тяжелой форме гестоза можно вводить внутривенно капельно 30 мл 25 % раствора магния сульфата на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл раствора в первый час, а затем 15 - 30 кап. / мин. под контролем АД, частоты дыхания.

Дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе.

3) Инфузионная терапия :

Трисоль ( дисоль, хлосоль ) - солевые полиионные растворы в количестве 400 мл.

Глюкозо- новокаиновая смесь - оказывает гипотензивное и спазмолитическое действие. Вводят 200 мл 10 % раствора глюкозы с 200 мл 0, 5 % раствора новокаина.

Реополиглюкин (реоглюман, рондекс ) - 10 % раствор полимера глюкозы - декстрана с относительной молекулярной массой 30000 - 40000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость крови, способствуя улучшению микроциркуляции, оказывает детоксикационное действие. Вводят по 400 мл раствора.

Свежезамороженная плазма - донорская плазма сосответствующей группы крови вводят внутривенно капельно после разморозки для уменьшения гипопротеинемии и повышения онкотического давления в сосудистом русле, начиная с 300 мл и по показаниям до 1000 - 1500 мл.

Альбумин - замещающий белковый препарат, повышает содержание общего белка в крови. Вводят внутривенно капельно 100 - 200 мл 10 % раствора.

Эуфиллин - спазмолитическое средство, расширяет кровеноносные сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, тормозит агрегацию тромбоцитов. Вводят внутривенно струйно 10 мл 2, 4 % раствора с 10мл изотонического раствора хлорида натрия в конце инфузионной терапии до 3-х раз в сутки.

4) Поддержание жизнедеятельности плода

Курантил ( дипиридамол ) - обладает антиангинальным и антиагрегантным действиями. Предупреждает дистрофические изменения в плаценте, улучшая плацентарный кровоток, устраняет гипоксию плода путем накопления гликогена. Назначают по 1 драже ( 25 мг ) внутрь за 1 час до еды 3 раза в день.

Трентал ( пентосифиллин ) - оказывает сосудорасширяющее, антиагрегантное действия, способствует улучшению микроциркуляции. Вводят в сутки внутривенно капельно 5 мл ( 100 мг ) в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 1, 5 - 3 часов.

Аскорбиновая кислота (витамин С) - обладает выраженными восстановительными свойствами, участвует в регуляции окислительно - восстановительных процессов. Вводят внутривенно капельно 6 - 10 мл 5 % раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

5) Бережное родоразрешение

Вопросы родоразрешения решаются в акушерско-гинекологическом стационаре , куда должна быть доставлена женщина. Транспортировку больных производят в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища. Доставка пациенток с выраженной гипертензией, симптомами отека головного мозга, нарушением зрения, дыхательной недостаточностью, анурией производится реанимационно - хирургической бригадой. Лечение тяжелых женщин продолжается во время транспортировки до момента передачи их врачу акушерского стационара.

Б. Эклампсия

Лечебно - тактические мероприятия при судорожной форме эклампсии должны быть направлены на :

Оказание неотложной помощи во время приступа

Создание лечебно - охранительного режима и предупреждение развития следующего припадка

Лечение гестоза

Поддержание жизнедеятельности плода

Бережное родоразрешение

Помощь во время приступа эклампсии

Женщину надо положить на правый бок, запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести воздуховод, удалить изо рта пену, произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ - 3М или АН - 8 М. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, ИВЛ в режиме гипервентиляции.

После окончания приступа необходимо создание условий нейролепанальгезии (см. выше) - седуксен, дроперидол, пипольфен, промедол. Дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия уменьшает судорожную готовность и предупреждает развитие следующего приступа.

Обследование женщины следует проводить осторожно и только в состоянии нейролепанальгезии, иначе возникнут повторные приступы судорог.

После купирования приступа судорог надо начать лечение гестоза ( см. выше) - магния сульфат, реополиглюкин, трисоль, плазма, альбумин, гипотензивные препараты.

После припадка может развиться коматозное состояние, острая дыхательная и сердечно - сосудистая недостаточность, требующие ИВЛ.

Показаниями к ИВЛ являются :

- отсутствие сознания вне припадков

- артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии

- судорожная готовность, не снимающаяся противосудорожной терапией

- повторные припадки

- сочетание припадков с кровотечением

Транспортировка женщин осуществляется после оказания неотложной помощи, заключающейся в создании нейролепанальгезии и лечении гестоза : снижение АД, лечение острой дыхательной, сердечно - сосудистой, почечной недостаточности. Больные транспортируются на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП. В машине подается кислород с воздухом через аппараты КИ - 3 М, АН - 8 М или проводится ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При гестозе любой степени тяжести женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар, в случаях развития тяжелых осложнений - в акушерские стационары многопрофильных больниц.

9.2 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед (259 дней), считают преждевременными. При диагностике преждевременных родов следует учитывать массу плода (от 1000 г до 2500 г).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Различают 3 стадии течения преждевременных родов - угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями, повышенной возбудимостью матки. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Отмечается повышенная двигательная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу малого таза. При начинающихся преждевременных родах возникают регулярные схватки, развертывается нижний сегмент матки, укорачивается и нередко сглаживается шейка матки. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность, динамика раскрытия шейки матки более чем на 2 - 4 см и разрыв плодных оболочек.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Тактика ведения преждевременных родов зависит от стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), а также от срока беременности, состояния матери и плода, состояния плодного пузыря и раскрытия шейки матки, наличия родовой деятельности и ее выраженности, наличия и интенсивности кровотечения, наличия инфекции. В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения. Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.

При сроке беременности до 36 нед, целом плодном пузыре, продольном положении плода, раскрытии шейки матки до 2 - 4 см., при отсутствии признаков инфекции, регулярной родовой деятельности и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии необходимо:

1. Постельный режим.

2. Спазмолитические препараты: 1 мл 0,1 % раствора метацина в/м, 5 мл баралгина в/м, 2 мл но-шпы в/м 2 - 4 раза в сутки, 2мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида в/м 2 - 3 раза в сутки.

3. Средства, снижающие активность матки: 10 мл 25% раствора магния сульфата с 5мл 0,25% раствора новокаина в / м 2 - 4 раза в сутки.

4. Применение бета - адреномиметиков (партусистен, бриканил, гинипрал ). Бета- адреномиметики расслабляют мускулатуру матки, уменьшая частоту и интенсивность сокращений.

10 мл ( 50 мкг ) партусистена или 1 мл ( 0, 5 мг ) бриканила разводят в 250 мл физиологического раствора или в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 8-12 капель в минуту в течение 2-3 ч. 5 мл ( 0, 025 мг ) гинипрала разводят в 500 мл физиологического раствора и вводят в/в капельно, начиная с 30 капель в минуту.

При угрозе преждевременных родов используют вещества, ингибирующие синтез простагландинов : 200 мг/сут индометацина в таблетках или свечах.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во всех случаях возникновения угрозы преждевременных родов беременная должна быть доставлена в акушерский стационар.

9. 3 Акушерские кровотечения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Акушерские кровотечения - кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Основными причинами нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях является дефицит ОЦК. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других органов и систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

В табл. представлены основные причины акушерских кровотечений.

АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

1. Массивность и внезапность появления

2. Гипоксия плода, требующая срочного родоразрешения, не дожидаясь стабилизации гемодинамических показателей и проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии

3. Кровопотеря нередко сочетается с интенсивной болью

4. Патофизиологические особенности организма беременных приводят к быстрому истощению компенсаторных механизмов, особенно при осложненном течении родов, гестозе

5. Возникает острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии

6. Опасность развернутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.

Аборт.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - прерывание беременности до 28 нед, когда происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца целиком или частично. Для самопроизвольного аборта характерны боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения, которые могут переходить в кровотечение, повышение тонуса матки.

Для врача СиНМП важно различать виды абортов. На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются самопроизвольные, криминальные и инфицированные аборты.

ВИДЫ АБОРТОВ

Состояние больных с выкидышами зависит от выраженности и длительности кровотечения, сроков беременности, наличия у беременной гипохромной анемии, сопутствующей экстрагенитальной патологии. У некоторых пациенток с самопроизвольным абортом при кровопотере более 1000 мл развивается геморрагический шок.

Лечебные мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе:

1. Определяют общее состояние больной, выраженность анемизации и величину кровопотери, степень геморрагического шока.

2. Выясняют срок беременности и акушерскую ситуацию.

3. Беременную с самопроизвольным абортом экстренно доставляют в гинекологическое отделение стационара. Транспортировка в положении лежа.

4. Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока : 400 мл полиоксидина или 400 мл волекама или 400 мл полиглюкина , затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Сначала вводят препараты внутривенно по 20 мл / мин, затем дробно по 100-150 мл. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком (см. геморрагический шок). Инфузионную терапию проводят до поступления в стационар. При полном аборте вводят средства, сокращающие матку : 1 мл окситоцина ( или 1 мл метилэргометрина ) внутривенно струйно с 10 мл физиологического раствора.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Женщина со всеми формами прерывания беременности должна быть доставлена в акушерско-гинекологический стационар.

Внематочная беременность.

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

Бывает по локализации в маточной трубе, яичнике, брюшной полости, в шейке матки, в рудиментарном роге; по клиническому течению прогрессирующая и нарушенная по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы, яичника) или внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт).

Ведущие симптомы при нарушенной трубной беременности - мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки "острого" живота.

Лечебные мероприятия при нарушенной внематочной беременности на догоспитальном этапе включают в себя инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл полиглюкина, 400 мл реополиглюкина, 500 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения растворов зависит от стадии геморрагического шока (см. соответствующий раздел). Одномоментно больной проводят ингаляцию кислорода. Терапия глюкокортикоидами по показаниям. Больная подлежит срочной госпитализации в гинекологическое отделение, транспортировку осуществляют в положении лежа. При транспортировке АД поддерживают на уровне 80-100 мм рт ст. При массивной кровопотере госпитализацию больных с нарушенной внематочной беременностью осуществляет реанимационно-хирургическая бригада.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Во всех случаях подозрения на внематочную беременность экстренная госпитализация в акушерско-гинекологический стационар.

Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты - патология, при которой плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев и расположена ниже предлежащей части. При отслойке предлежащей части плаценты происходит наружное кровотечение. Выраженность последнего зависит от степени предлежания плаценты - полное и неполное. Кровотечению предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей во время беременности, которые усиливаются по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, без болей. Кровотечение за короткий срок может стать массивным - 1000 - 2000 мл и привести к быстрому развитию геморрагического шока.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Врачу СиНМП необходимо:

1. Оценить общее состояние беременной.

2. Определить степень кровопотери.

3. Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, наличие схваток, форму матки, предлежащую часть, состояние плода.

4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в следующем: вводят 400 мл полиоксидина ( раствор полиэтиленгликоля ) или 400 мл волекама ( раствор оксиэтилкрахмала ) или 400 мл полиглюкина внутривенно, далее 400 мл желатиноля, 400 мл реополиглюкина, 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно. По показаниям вводят сердечные гликозиды: 0, 5 мл 0, 05 % раствора строфантина или 0, 5 - 1 мл 0, 06 % раствора коргликона. Одновременно проводят оксигенотерапию.

5. Если кровотечение продолжается, вливание больших объемов кровозаменяющих растворов на основе декстранов у женщины может усугубить нарушение свертывающей системы крови.

6. Транспортируют больную лежа в горизонтальном положении, при доношенной беременности - с приподнятым головным концом. Перед транспортировкой для уменьшения сократительной активности матки вводят 20 мл 25% раствора магния сульфата и 2 мл 2% раствора папаверина в / м.

7. Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, который заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной.

8. В акушерском стационаре оценивают общее состояние, гемодинамику и объема кровопотери, выясняют вид предлежания плаценты (УЗИ, влагалищное исследование при развернутой операционной) и состояние плода.

9. При сильном кровотечении в сроки беременности свыше 36 нед или нестабильном состоянии беременной - кесарево сечение, лечение геморрагического шока. При умеренных или незначительных кровотечениях, стабильном состоянии беременной, гестационном возрасте менее 36 нед показано постельный режим, интенсивное наблюдение, введение бета - адреномиметиков и спазмолитиков.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При кровотечении из половых путей во время беременности показана экстренная госпитализация в акушерский стационар.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Это осложнение беременности или родов, при котором происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенки матки. Для данной патологии характерно наличие сильных болей в нижней части живота и кровотечения. Кровопотеря при ПОНРП складывается из внешней кровопотери (через родовые пути); кровопотери в области ретроплацентарной гематомы ( 500 - 1500 мл ) и внутренней кровопотери за счет депонирования и секвестрации крови.

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, поскольку мышцы стенки матки пропитаны кровью и за счет развития ДВС - синдрома. Объем общей кровопотери при ПОНРП может быть в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери не соответствует степени тяжести больной. При ПОНРП может формироваться синдром полиорганнной недостаточности. Страдают жизненно важные органы : печень, почки, легкие, сердце, мозг. Развивается эндогенная интоксикация организма, резкая гипоксия и дисциркуляторные нарушения в легких, почках, плаценте, матке. На фоне тяжелых нарушений в жизненно важных органах бороться с кровотечением крайне сложно; патология ввиду тяжести изменений в жизненно важных органах может закончиться летальным исходом для матери и плода.

ЛЕЧЕНИЕ ПОНРП.

Лечебно мероприятия при ПОНРП на догоспитальном этапе заключаются в следующем :

1. Оценка степень тяжести общего состояния женщины (ЧСС, ЧД, АД). АД на фоне гестоза может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинную величину кровопотери.

2. Выясняют акушерскую ситуацию - срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализацию.

3. Определяют форму и тонус матки, наличие локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, степень кровотечения из родовых путей.

4. Уточняют состояние плода (сердцебиение, шевеление).

5. На догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП проводят инфузионную терапию, направленную на поддержание функции жизненно важных органов: ингаляция кислорода; вводят 400 мл полиоксидина или 400 мл реополиглюкина, 4000 мл желатиноля внутривенно; 400 мл мафусола или 500 мл физиологического раствора внутривенно; контрикал, токолитики и дицинон внутривенно. Общий объем инфузии зависит от степени кровопотери.

6. При сильных болях больной дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 и вводят 2 мл трамала в / м. Промедол, морфий, фентанил применять не рекомендуется.

7. Транспортируют больную в стационар в горизонтальном положении лежа с приподнятым головным концом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При кровотечении из половых путей во время беременности и в родах экстренная госпитализация в акушерско-гинекологический стационар.