ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

9.1 ГЕСТОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

В современном акушерстве термин поздний токсикоз беременных принято называть гестозом.

Гестоз является осложнением второй половины беременности и характеризуется полиорганной, функциональной недостаточностью, которая проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), реже судорогами и комой. Гестоз - это тяжелая акушерская патология, приводящая к неблагоприятным исходам для матери и плода.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Этиология гестоза до настоящего времени остается неясной. Однако связь этой патологии с беременностью несомненна, так как после завершения беременности гестоз исчезает. В развитии гестоза играют роль иммунные факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетическая предрасположенность, неправильное питание и др.

Патологический процесс при гестозе начинается с вазоспазма, который ведет к нарушению микроциркуляции и гипоперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах. В организме беременной женщины происходят генерализованный спазм сосудов, нарушение проницаемости капилляров, выход жидкости и белков в ткани, снижение онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что приводит к развитию отеков, протеинурии и гипертензии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Вследствие отеков происходит чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недели беременности, в среднем на 400-500 г в неделю и более. Отеки сопровождаются уменьшением диуреза и повышением гидрофильности тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50 г / сут или 350 г / нед.

Протеинурия проявляется количеством белка в моче более 0,033% в однократной пробе и более 0,1 г / л в сутки.

Гипертензией считается повышение уровня АД до 125/85 мм рт.ст. и выше. При нормальных исходных показателях АД во время беременности составляет 120/80 - 110/70 мм рт.ст. При артериальной гипотензии (105/65 мм рт. ст. и ниже) следует считать артериальную гипертензию достоверной при повышении систолического давления на 20%, диастолического - на 10% и более.

Перечисленные симптомы могут проявляться либо сразу, либо в различной последовательности и в дальнейшем один или два из них могут стать ведущими.

В этой классификации по времени возникновения гестоз подразделяют:

1. возникший во время беременности;

2. возникший во время родов;

3. возникший в первые 48 часов после родового периода.

До настоящего времени в практическом акушерстве гестоз принято подразделять на 4 стадии:

1. Водянка беременных (отеки беременных).

2. Нефропатия (легкая, средней тяжести, тяжелая)

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

За рубежом водянку, нефропатию и преэклампсию объединяют в одно понятие - преэклампсия, которую разделяют на раннюю, среднюю и тяжелую. Эклампсия выделена в отдельную форму.

По степени тяжести гестоз классифицируется следующим образом :

1. I степень. Легкий (начавшийся).

2. II степень. Средний (развившийся).

3. Ш степень. Тяжелый (прогрессирующий).

4. Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики).

5. Экламсия. А ) Судорожная. Б ) Бессудорожная .

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

При I степени тяжести гестоз длится не более 1-2 недель и характеризуется стертым течением: патологической прибавкой массы тела беременной, появлением небольших отеков. Появляется транзиторная гипертензия, АД повышается не более, чем на 30% (АД 140/90 - 150/90 мм рт. ст.). Особенностью гипертензии на этой стадии является ее непостоянство, лабильность. Среднее артериальное давление составляет 105-110 мм рт. ст. В однократной пробе мочи могут присутствовать следы белка. Потеря белка составляет не более 0, 1- 0, 3 г / сут . Концентрационная и азотовыделительная функция почек сохранены. Диурез снижается на 15-20%, отмечается никтурия. При этой степени гестоза нет выраженных изменений основных лабораторных показателей крови. Содержание креатинина, мочевины, белка, остаточного азота в пределах нормы. Иногда выявляют легкую диспротеинемию. Общее состояние женщин удовлетворительное. Они жалуются на жажду, которая свидетельствует о задержке натрия в организме, снижении объема циркулирующей крови и повышении осмолярности плазмы.

При II - III степени тяжести гестоза отмечается усугубление вышеописанных симптомов : увеличение отеков, протеинурии, повышение АД до 150 / 90 - 170 / 110 мм рт. ст. Общее состояние беременной средней тяжести. Гестоз продолжается более 2 - 3 недель и мало поддается лечению.

Преэклампсия и эклампсия относятся к критическим формам гестоза.

Преэклампсия характеризуется помимо вышеописанных симптомов появлением головной боли, нарушением зрения ( мелькание мушек перед глазами ), заторможенностью, шумом в ушах, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области. Преэклампсия - критическое, но обратимое состояние. Сущность этой патологии заключается в недостаточности мозгового кровообращения в сочетании с системными нарушениями в печени, почках, легких, сердечно - сосудистой системе, гемостаза, гемоликвородинамики на фоне ДВС - синдрома. Состояние преэклампсии продолжается недолго, оно может реализоваться в приступ эклампсии либо вследствие лечения вновь перейти стадию , свойственную тяжелому гестозу.

К симптомам преэклампсии следует отнести повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше, при котором нарушается регуляция мозгового кровотока; олигурию (диурез 600 мл/ сут и ниже), низкий часовой диурез (менее 60 мл / ч ) ; генерализованные отеки (анасарка).Общее состояние характеризуется двигательным и психическим возбуждением или угнетением. В анализах мочи определяется низкая плотность, белок более 1 г / л, появляются цилиндры, эритроциты. В крови выявляется выраженная гипопротеинемия, повышается содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина.

Эклампсия - это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Она сопровождается потерей сознания, судорогами и длительной постэкламптической комой. Первоначально появляются мелкие подергивания мышц лица, затем судороги распространяются на верхние конечности. Далее наступает период тонических судорог, остановка дыхания, возникает резкий цианоз кожных покровов и слизистых. Зрачки расширены. Опасность прикусывания языка. Тонические судороги сменяется клоническими, которые охватывают туловище, верхние и нижние конечности. Дыхание становится хриплым, шумным. Изо рта появляется пена, судороги постепенно проходят. Весь припадок длится 1,5-2 мин. По окончании припадка женщина впадает в кому.

Известны клинические формы эклампсии в виде отдельных припадков, серии судорожных припадков, бессудорожной формы (самая тяжелая).

Эклампсия сопровождается полиорганной недостаточностью, развивается синдром острой дыхательной недостаточности или нейрогенный отек легких. При эклампсии, так же как и при менее тяжелых формах гестоза, почки страдают больше других органов. Может возникать функциональная (преренальная) почечная недостаточность или истинная острая нефропатия (острый канальцевый нефроз).

Постэкламптическая кома свидетельствует об очень тяжелом гипоксическом и метаболическом повреждении мозга. Это могут быть ишемические или геморрагические инсульты, острый отек мозга (который не удалось купировать ) или диффузное сосудистое нарушение гемисферы, ствола или ретикулярной формации. В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Постэклампптическая кома может перейти в сопор, когда на фоне глубокого торможения психической активности возможны проявления отдельных элементов сознания в ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются гипертермия, расстройство дыхания, снижение АД, анурия. При эклампсии могут развиться тяжелые повреждения печени (Неlp - синдром, острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени); возникнуть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ; произойти кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Для врачей СиНМП степень тяжести гестоза целесообразно устанавливать по симптоматической шкале, позволяющей сразу оценить ситуацию .

Диагностические критерии оценки степени тяжести гестоза

ЛЕЧЕНИЕ.

А. Гестозы средней и тяжелой степени

Лечебно - тактические мероприятия при гестозе должны быть направлены на:

Медикаментозное обеспечение лечебно - охранительного режима беременной, роженицы, родильницы ;

Лечение гестоза, включающее устранение генерализованного спазма сосудов и снижение АД, нормализацию общей гемодинамики и микроциркуляции в жизненно - важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза;

Поддержание жизнедеятельности плода ;

Бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

Оказание неотложной помощи при гестозе тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше на догоспитальном этапе - дома, в женской консультации, в машине СиНМП.

1) Нейролептанальгезия.

Дроперидол - нейролептик из группы бутирофенолов, оказывает альфа - адренолитическое действие, блокирует центральные дофаминовые рецепторы, понижает АД. Вводят 2 мл 0, 25 % раствора дроперидола внутривенно с 10 мл 40 % раствора глюкозы, через 4 часа 2 / 3 , затем 1 / 2 первоначальной дозы.

Фентанил - синтетический анальгетик, по химической структуре сходный с промедолом. Вводится 1 мл 0, 005 % раствора фентанила внутривенно.

Промедол - наркотический анальгетик, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Назначается по 1 мл 2 % раствора подкожно или внутривенно каждые 3 - 4 часа. В течение суток допустимо 4-х кратное введение препарата.

Диазепам ( седуксен, сибазон, дормикум, реланиум ) - оказывает выраженное успокаивающее действие. Вводят 2 мл 0, 5 % раствора внутримышечно или внутривенно каждые 4 - 6 часов.

Димедрол ( пипольфен ) - оказывает выраженное противогистаминное действие и снотворный эффект. Вводят 2 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно или 1 мл 2, 5 % раствора пипольфена.

2) Гипотензивная терапия

Папаверин - миотропное спазмолитическое средство, в связи с чем дает сосудорасширяющий эффект. Вводят по 4 мл 2 % раствора 2 - 3 раза в день внутримышечно.

Дибазол - оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие. Вводят по 4 мл 1 % раствора 2- 3 раза в день внутримышечно.

Клофелин - оказывает стимулирующее влияние на центральные альфа - адренорецепторы. Гипотензивное действие сопровождается уменьшением периферического сосудистого сопротивления, включая сосуды почек. Имеется седативный эффект, связанный с влиянием на ретикулярную формацию мозга. Вводят 0, 5 - 1 мл 0, 01% раствора внутримышечно или внутривенно.

Апрессин - относится к группе периферических вазодилятаторов, снижает периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление. В связи со способностью активизировать симпатическую нервную систему может вызывать тахикардию. Вводят сублингвально по 0, 01 г 2 - 4 раза в день.

Пентамин ( бензогексоний ) - обладает сильной ганглиоблокирующей активностью, снимает спазмы периферических сосудов, купирует гипертонические кризы, используется для управляемой гипотензии. Вводят 0, 5 - 2 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно.

Магния сульфат - обладает успокаивающим, гипотензивным, диуретическим эффектами, уменьшает судорожную готовность. Вводят сначала внутривенно 10 мл 25 % раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15 - 30 кап. / мин., затем внутримышечно - по 5 мл 25 % раствора с 5 мл 0, 5 % раствора новокаина каждые 4 часа 4 раза. При тяжелой форме гестоза можно вводить внутривенно капельно 30 мл 25 % раствора магния сульфата на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл раствора в первый час, а затем 15 - 30 кап. / мин. под контролем АД, частоты дыхания.

Дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе.

3) Инфузионная терапия :

Трисоль ( дисоль, хлосоль ) - солевые полиионные растворы в количестве 400 мл.

Глюкозо- новокаиновая смесь - оказывает гипотензивное и спазмолитическое действие. Вводят 200 мл 10 % раствора глюкозы с 200 мл 0, 5 % раствора новокаина.

Реополиглюкин (реоглюман, рондекс ) - 10 % раствор полимера глюкозы - декстрана с относительной молекулярной массой 30000 - 40000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость крови, способствуя улучшению микроциркуляции, оказывает детоксикационное действие. Вводят по 400 мл раствора.

Свежезамороженная плазма - донорская плазма сосответствующей группы крови вводят внутривенно капельно после разморозки для уменьшения гипопротеинемии и повышения онкотического давления в сосудистом русле, начиная с 300 мл и по показаниям до 1000 - 1500 мл.

Альбумин - замещающий белковый препарат, повышает содержание общего белка в крови. Вводят внутривенно капельно 100 - 200 мл 10 % раствора.

Эуфиллин - спазмолитическое средство, расширяет кровеноносные сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, тормозит агрегацию тромбоцитов. Вводят внутривенно струйно 10 мл 2, 4 % раствора с 10мл изотонического раствора хлорида натрия в конце инфузионной терапии до 3-х раз в сутки.

4) Поддержание жизнедеятельности плода

Курантил (дипиридамол) - обладает антиангинальным и антиагрегантным действиями. Предупреждает дистрофические изменения в плаценте, улучшая плацентарный кровоток, устраняет гипоксию плода путем накопления гликогена. Назначают по 1 драже ( 25 мг ) внутрь за 1 час до еды 3 раза в день.

Трентал (пентосифиллин) - оказывает сосудорасширяющее, антиагрегантное действия, способствует улучшению микроциркуляции. Вводят в сутки внутривенно капельно 5 мл ( 100 мг ) в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 1, 5 - 3 часов.

Аскорбиновая кислота (витамин С) - обладает выраженными восстановительными свойствами, участвует в регуляции окислительно - восстановительных процессов. Вводят внутривенно капельно 6 - 10 мл 5 % раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

5) Бережное родоразрешение

Вопросы родоразрешения решаются в акушерско-гинекологическом стационаре , куда должна быть доставлена женщина. Транспортировку больных производят в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища. Доставка пациенток с выраженной гипертензией, симптомами отека головного мозга, нарушением зрения, дыхательной недостаточностью, анурией производится реанимационно - хирургической бригадой. Лечение тяжелых женщин продолжается во время транспортировки до момента передачи их врачу акушерского стационара.

Б. Эклампсия

Лечебно - тактические мероприятия при судорожной форме эклампсии должны быть направлены на :

• Оказание неотложной помощи во время приступа

• Создание лечебно - охранительного режима и предупреждение развития следующего припадка

• Лечение гестоза

• Поддержание жизнедеятельности плода

• Бережное родоразрешение

Помощь во время приступа эклампсии

Женщину надо положить на правый бок, запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести воздуховод, удалить изо рта пену, произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ - 3М или АН - 8 М. При выраженной острой дыхательной недостаточности необходима интубация, ИВЛ в режиме гипервентиляции.

После окончания приступа необходимо создание условий нейролепанальгезии ( см. выше ) - седуксен, дроперидол, пипольфен, промедол. Дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия уменьшает судорожную готовность и предупреждает развитие следующего приступа.

Обследование женщины следует проводить осторожно и только в состоянии нейролепанальгезии, иначе возникнут повторные приступы судорог.

После купирования приступа судорог надо начать лечение гестоза ( см. выше) - магния сульфат, реополиглюкин, трисоль, плазма, альбумин, гипотензивные препараты.

После припадка может развиться коматозное состояние, острая дыхательная и сердечно - сосудистая недостаточность, требующие ИВЛ.

Транспортировка женщин осуществляется после оказания неотложной помощи, заключающейся в создании нейролепанальгезии и лечении гестоза : снижениие АД, лечение острой дыхательной, сердечно - сосудистой, почечной недостаточности. Больные транспортируются на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП. В машине подается кислород с воздухом через аппараты КИ - 3 М, АН - 8 М или проводится ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При гестозе любой степени тяжести женщина должна быть госпитализирована в акушерский стационар, в случаях развития тяжелых осложнений - в акушерские стационары многопрофильных больниц.