О роли и месте иммунопрофилактики в системе охраны здоровья населения на современном этапе

Слюсарь Л.И., Беседина Е.И., Лебединский А.П., Мельник В.А., Третьяков И.В., Дубильер Ж.И.

Донецкий медицинский университет им.М.Горького

Всеобщая плановая иммунопрофилактика коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори и эпидемического паротита позволила многократно снизить заболеваемость указанными инфекциями.

Следует отметить, что если в первые годы плановой иммунизации удавалось снизить заболеваемость до спорадического уровня, то в последующем, несмотря на более полный охват населения прививками, отмечается тенденция к росту заболеваемости с активным вовлечением в эпидемический процесс ранее иммунизированных лиц.

Активизация эпидемического процесса происходит на фоне изменения эпидемических закономерностей инфекций, управляемых вакцинацией, что обуславливает недостаточную эффективность известных и применяемых в практическом здравоохранении профилактических и противоэпидемических мероприятий [1, 2, 3].

Создавшаяся эпидемиологическая ситуация требует анализа и установления причин роста заболеваемости, а также разработки и внедрения дополнительных, научно-обоснованных мероприятий, направленных на стабилизацию и снижение заболеваемости, путем повышения уровня индивидуального и коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым вакцинацией.

Одним из путей повышения эффективности и безопасности профилактических прививок является иммунизация по индивидуальным схемам [3, 4]. Однако, используемые в практике здравоохранения клинические критерии эффективности и безопасности иммунизации не позволяют объективно оценить риск поствакцинальных осложнений и определить оптимальный режим иммунизации для лиц с различным состоянием здоровья. Отсутствие объективных критериев эффективной и безопасной иммунизации является причиной развития поствакцинальных осложнений на фоне увеличения удельного веса детей, относящихся к "группам риска" поствакцинальных осложнений и уменьшения числа лиц, своевременно и полноценно привитых.

Сущность изменений в организме человека при иммунизации его современными вакцинами во многом остается не ясной. И хотя этот раздел иммунологии и педиатрии в последние годы интенсивно разрабатывается, уточняются и пересматриваются показания и противопоказания к вакцинации, до сих пор отсутствуют простые и надежные критерии, с помощью которых можно было бы однозначно прогнозировать характер поствакцинальных иммунных реакций Еще большие затруднения испытывает врач при решении вопроса о проведении вакцинации лиц с аллергическими проявлениями, количество которых повсеместно растет и формирует достаточно многочисленную группу поствакцинальных осложнений, в основе которых лежат аллергические механизмы.

При выполнении работы проведен всесторонний эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией, коклюшом, столбняком, полиомиелитом, корью и эпидемическим паротитом по Донецкой области за 1951-1995 г.г. По материалам годовых отчетов Донецкой областной СЄС проанализированы результаты определения иммунитета к инфекциям, управляемым вакцинацией, у 103622 человек различного возраста, данные о сенсибилизации к вакцинным антигенам у 2279 детей "групп риска", обследованных в иммунологических лабораториях г. Донецка, изучена структура медицинских отводов от профилактических прививок и качество иммунизации детского населения Донецкой области.

Исследована эффективность иммунизации и риск поствакцинальных осложнений у 7320 детей и 640 взрослых привитых против бактериальных и вирусных инфекций по различным схемам. Изучены показатели иммунного статуса у 1350 детей первого года жизни с различным течением антенатального периода, у 204 детей в возрасте от 1 до 14 лет и 91 человека в возрасте 15 лет и старше.

Оценка состояния иммунитета и аллергии проводилась с использованием следующих методов исследования: реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА), реакция нейтрализации антител (РНАТ), реакция иммунолейкоцитолиза (РИЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).

Всего при помощи различных методик нами было обследовано 10798 человек.

Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием методов определения достоверности различий между средними величинами.

С целью повышения точности расчетов и уменьшения трудоемкости определения экстенсивных показателей; средних арифметических, гармонических взвешенных и средних геометрических величин, а также достоверности различий между ними использованы разработанные нами программы для микрокалькулятора "Электроника МК-61", а также статистические программы для ЭВМ IBM-PC 386 DX.

Исследована эффективность иммунизации и риск поствакцинальных осложнений у 7320 детей и 640 взрослых привитых против бактериальных и вирусных инфекций по различным схемам.

Изучение эффективности ревакцинации у 397 повторно привитых против кори, 126 привитых против эпидемического паротита и 1138 человек, ревакцинированных против коклюша, дифтерии и столбняка, позволило установить, что реиммунизация является эффективной мерой повышения индивидуального и коллективного иммунитета для лиц, с исходной концентрацией антител в сыворотке крови: против кори - меньше 1:40, эпидемического паротита - меньше 1:20, коклюша - меньше 1:640, дифтерии и столбняка - меньше 1.0 МЕ/мл. Ревакцинация лиц с более высоким уровнем иммунитета не обеспечивает дополнительной выработки антител и длительного их сохранения в организме, а в отдельных случаях (9.8 - 15.6 %) - приводит к снижению иммунитета. У лиц, привитых на фоне высокого исходного уровня иммунитета, в течение месяца, а, иногда, и более длительного срока, регистрируются показатели сенсибилизации к вакцинным антигенам в реакции иммунолейкоцитолиза более 0.3, а также достоверно чаще отмечаются сильные общие и местные реакции на прививку.

Различная эффективность иммунизации у лиц, привитых по одним и тем же схемам, обуславливает необходимость изучения факторов, влияющих на напряженность и длительность иммунитета.

Для определения влияния интеркуррентных инфекций на эффективность иммунизации против коклюша, дифтерии и столбняка, а также определения влияния иммунизации АКДС-вакциной на частоту заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями, гнойными, кишечными и другими заболеваниями у детей первого года жизни, исследована напряженность иммунитета к коклюшу, дифтерии и столбняку в ближайшем (1-3 месяца) и отдаленном (12-15 месяцев) поствакцинальных периодах у 208 детей с различной частотой заболеваемости интеркуррентными инфекциями в вакцинальном периоде. Заболеваемость интеркуррентными инфекциями изучена у 3676 детей г.Донецка, привитых АКДС-вакциной в возрасте до 1 года.

Таблица № 1. Структура медицинских противопоказаний к проведению плановой иммунизации по г. Донецку

Структура медицинских противопоказаний к проведению плановой иммунизации по г. Донецку представлена в Таблице 1. Как видно из таблицы почти 24.0 % детей в возрасте до года не могут быть своевременно вакцинированы в связи с наличием медицинских противопоказаний, причем у 9.0 % детей противопоказания носят длительный характер. С возрастом процент противопоказаний к вакцинации уменьшается от 24.3 % - 21.5 % в возрастной категории 1-2 года до 5.6 % в возрастной категории 10-14 лет. Таким образом, именно на возрастной промежуток (0-2 года), когда реализуется максимальная вакцинальная нагрузка, приходится максимум противопоказаний, что препятствует созданию должной иммунной прослойки детского населения.

Следует обратить внимание, что максимальный процент противопоказаний также отмечен в этом возрастном промежутке и приходится на заболевания нервной системы и аллергические заболевания (6.3 % и 9.0 %, соответственно, в возрасте до года, 9.0 % и 5.9 % - в возрасте от 1 года до 2 лет).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что несмотря на проводимую иммунопрофилактику, остается высоким число лиц взрослого населения, не защищенных от дифтерии. Особенно это заметно в возрастной группе 48-57 лет (42.7 % населения в этой возрастной группе не имеют иммунитета к дифтерии и т.о. практически от нее не защищены). В других возрастных группах ситуация также достаточно серьезна (в возрасте 28-37 лет - 26.3 %, в возрасте 38-47 лет - 35.6 %, в возрасте 58 лет и старше - 40.5 %). В то же время анализ состояния иммунизации против столбняка показывает, что наблюдается тенденция к увеличению процента незащищенных тех же возрастных группах (в возрасте 28-37 лет - 9.3 %, в возрасте 38-47 лет - 14.0 %, в возрасте 48-57 лет - 24.1 %, 58 лет и старше - 16.5 %). Таким образом, тактика вакцинации, применявшаяся до 1994 года не обеспечивала достаточной коллективной защиты населения ни от дифтерии ни от столбняка и требовала соответствующей иммунокоррекции.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют также, что наибольший процент незащищенных против дифтерии отмечается в возрасте до 1 года (33.9 % в 1993 году), причем просматривается тенденция к его нарастанию с 1990 по 1995 год.

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что имеет место корреляция показателей незащищенности с числом медицинских противопоказаний, которые в своем максимуме приходятся именно на эту возрастную группу.

При сопоставлении полученных показателей видно, что и процент привитых также минимален в этой возрастной группе. С возрастом число не защищенных от дифтерии снижается и составляет у подростков 14.9 % (1995 год).

Таблица № 2. Состояние привитости против дифтерии по контингентам риска по г. Донецку на 01.07.1995 г.

Состояние привитости контингентов "риска" по Донецкой области на 01.01.96 г. представлено на таблице 2. Как видно из таблицы, максимальное число противопоказаний к вакцинации приходится на группу медработников (9.2 %), что обусловливается высоким уровнем заболеваемости этого контингента населения, а также хронизацией неинфекционных болезней - по медицинским отводам не привито 9313 человек, что составляет 9.0 % при сравнительно низком числе отказов. Максимально привитыми оказались лица, проживающие в общежитиях, причем у них были минимальными процент медотводов и отказов от вакцинации. Максимальными были отказы от вакцинации у работников сферы обслуживания, торговли и общепита, т.е. именно в той социальной группе, где имеется максимальный риск заболеть дифтерией. Изучение охвата прививками против дифтерии детского населения Донецкой области за 1986-1995 гг. Показало, что максимально полно охвачен вакцинацией детский контингент в подростковом возрасте (98.3%). Имеется тенденция к снижению этого показателя в младших возрастных группах вплоть до 83.1% в годовалом возрасте. Последнее обусловлено высоким процентом медицинских отводов от прививок в этой возрастной группе. Низкий процент охвата вакцинацией сохраняется и в группе детей до 3 лет - 85.4%, что также обусловлено причинами медицинского характера.

Анализ привитости против дифтерии детей до 14 лет по Донецкой области на 01.01.96 г. представлен показал, что всего лишь 54.8 % детей до года привиты от дифтерии, причем 18.1 % не были привиты ни разу, т.е. практически никак не защищены от дифтерии. При анализе полученных нами данных можно сделать вывод, что это обусловлено большим числом медицинских отводов в связи с высокой заболеваемостью этого возрастного контингента детей неврологическими (энцефалопатия) и аллергическими заболеваниями.

Такое же состояние привитости по тем же причинам сохраняется вплоть до 4-х летнего возраста. Затем число противопоказаний уменьшается в связи с улучшением состояния детей и процент привитости возрастает до 93.9 % (в 4 года). К подростковому возрасту число охваченных прививками против дифтерии увеличивается до 97.0-98.0 %. Причем число медотводов уменьшается от 9.9 % в годовалом возрасте до 1.7 % в 14 лет.

Сущность изменений в организме ребенка при иммунизации его современными вакцинами во многом остается не ясной. До сих пор отсутствуют единые простые и надежные критерии, с помощью которых можно было бы однозначно прогнозировать характер поствакцинальных реакций.

С целью правильной оценки состояния реактивности детей с различной соматической патологией выделяются следующие группы риска. В первую группу - дети с неврологической патологией. Во вторую - дети с аллергологической патологией. В третью - длительно и часто болеющие, а также дети с тимомегалией или дисбактериозом. В четвертую - дети с реакциями на прививки.

Дети с общесоматической патологией или пострадавшие при аварии на ЧАЭС относят к пятой группе риска. Ведение детей этих групп риска проводится иммунологом поликлиники, на которого возложена целенаправленная индивидуальная подготовка ребенка к профилактической вакцинации.

Наиболее важное значение для профилактики поствакцинальных осложнений имеет работа с детьми второй и третьей группы риска, как наиболее массовых при проведении плановой иммунизации у детей первых лет жизни. На основании полученных материалов была создана компьютерная программа "ВАКЦИНА" - автоматизированное рабочее место врача-иммунолога, которая была внедрена в практику работы здравоохранения Донецкой области.

Перечень ссылок:

1. Фарафонтова Е.Г., Коссова Е.Т., Лакоткина Е.А. и др. Данные о привитости детей и причинах нарушения прививочного календаря//Вакцинопрофилактика детских инфекций. - Л., 1981. - С.115-119.

2. Сохин А.А. Иммунологическая реактивность и вакцинация детей раннего возраста. - К.: Здоров'я, 1981 - 206 с.

3. Лакоткина Е.А., Коссова Е.Т., Фарафонтова Е.Г. и др. Совершенствование методов профилактической вакцинациии детей первых трех лет жизни//Второй Всероссийский съезд инфекционистов. - Москва-Кемерово, 1983. - С.295-296.

4. Слюсар Л.І, Беседіна О.І., Мельник В.А. та iнш. До питання про підвищення ефективності імунізації проти інфекцій//XIII з'їзд українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного. - Київ-Вінниця, 1996. - С.42.

© Слюсарь Л.И., Беседина Е.И., Лебединский А.П., Мельник В.А., Третьяков И.В., Дубильер Ж.И. О роли и месте иммунопрофилак-тики в системе охраны здоровья населения на современном этапе// Вестник гигиены и эпидемиологии. - 1997. - Т.1, № 1. - С. 73 - 77.