ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Острая диарея

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ.

Диарея представляет собой частый жидкий стул с выделением кала более 200 г/сут. при низком содержании растительных волокон в пище. Повторное выделение небольших количеств кала вперемежку с газом в суммарном объеме менее 200 г/сут. характерно для синдрома раздраженного кишечника.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез диареи включает:

1. потерю способности эпителия к всасыванию жидкости и активную секрецию жидкости в просвет кишечника при воспалении слизистой оболочки, вызванном вирусным или бактериальным инфекционным агентом;

2. ускорение перистальтики кишечника под воздействием инфекционного агента;

3. при осмотической диарее -активную секрецию жидкости в просвет кишечника в присутствии веществ, вызывающих повышение осмотического давления . Развивается при синдроме мальабсорбции лактозы, глютеновой болезни, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и, как правило, имеет первично-хроническое течение. Диарея может развиться при нарушении функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, в ходе инсульта, при острой психогении.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины развития острой диареи

ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Диагностика и объем медицинской помощи базируются на клинических данных и сборе эпидемиологического анамнеза.

Клиническая диагностика предполагает оценку общего состояния больного и симптомов острого инфекционного процесса (лихорадка, высыпания, миалгии, суставной синдром, синдром Рейтера, головная боль и т.д.), дегидратации (слабость, сухость кожи, судорожный синдром), системной интоксикации (анорексия, тошнота и рвота, нарушение сознания и т.д.), признаков острой кровопотери. Необходимо выяснить частоту и объем стула; сопутствующие жалобы (боль, тенезмы, императивный позыв, метеоризм, тошнота и рвота и т.д.); а так же исследовать характер каловых масс (консистенцию, наличие крови, маслянистость и запах).

Диарея с внезапным началом, возникающая у практически здоровых людей, обычно имеет инфекционное происхождение. При этом могут наблюдаться сопутствующие общие симптомы ,(лихорадка, головная боль, тошнота и рвота, анорексия, общее недомогание, миалгии, другие проявления интоксикации и дегидратации организма), Острая диарея вирусной этиологии в типичных случаях развивается непосредственно после попадания инфекции в желудочно-кишечный тракт, продолжается 1-3 дня и редко сопровождается тяжелой дегидратацией, поскольку инфекционный агент не приводит к тяжелому повреждению эпителия. При вирусной диарее слизистая оболочка толстой кишки поражается редко. Бактериальную диарею можно заподозрить, если зарегистрированы случаи одновременного заболевания у нескольких людей, употреблявших пищу вместе. Если диарея развивается в пределах 12 ч. после приема пищи, то она обусловлена ранее попавшими в пищу бактериальным токсином. При латентном периоде более 3 сут. можно предполагать иерсиниоз, дизентерию, сальмонеллез или поражение патогенным штаммом кишечной палочки, облигатными будут болезненные тенезмы и позывы к дефекации, спастические боли в животе; в тяжелых случаях в кале содержится значительное количество крови; а при сальмонеллезе выражены общие симптомы (лихорадка, мышечные и костно-суставные боли, раздражение мозговых оболочек и т.д.). Нередко у мужчин, страдающих синдромом Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит) при хламидийном поражении так же развивается острая диарея. Протозойная диарея часто поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с зараженными источниками водоснабжения. К группе риска относятся также гомосексуалисты. Клиника протозойной диареи обычно довольно тяжела, и включает длительную водянистую диарею со значительной примесью крови и слизи. Протозойная диарея часто осложняется перфорацией толстой кишки с развитием перитонита и абсцессов печени.

Идиопатические неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и, особенно, неспецифический язвенный колит), при первых манифестациях часто включают в себя симптомокомплекс острой инфекционной диареи. В этом случае особое значение приобретают данные анамнеза, установление истинной длительности и динамики симптомов заболевания: воспалительная диарея имеет тенденцию к более медленной динамике, сопровождается признаками системного заболевания.

Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки, обычно развивается у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих выраженным атеросклерозом периферических сосудов. Заболевание часто начинается с внезапной сильной боли в животе. Интенсивность кровавого поноса бывает различной, вплоть до профузного кишечного кровотечения .

Острая диарея может развиться под влиянием фармакотерапии, в частности, препаратами наперстянки, холинэргическими средствами, слабительными, магнийсодержащими антацидами, цитостатиками и многими антибактериальными средствами. Одной из причин диареи во время или после антибактериальной терапии является псевдомембранозный колит, развивающийся под воздействием цитотоксинов. Диарея в данном случае может длится до 8 нед после введения таких антибиотиков как клиндамицин, линкомицин, препараты пенициллинового и цефалоспоринового рядов (реже тетрациклина, эритромицина и метронидазола). Факторами риска развития псевдомембранозного колита являются химиотерапия и иммуносупрессивная терапия.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.

Точная диагностика острой диареи зависит от клинической ситуации, поэтому целесообразно обсудить лишь общие рекомендации по тактике первой врачебной помощи.

При нетяжелой диарее, не сопровождающейся никакими осложнениями (особенно при эпидемическом вирусном заболевании) необходимо воздержаться от проведения каких-либо диагностических исследований и массивной терапии.

Когда развивается тяжелая диарея или имеется вызывающий настороженность эпидемиологический анамнез, необходимо госпитализировать больного в специализированный стационар.

Первая врачебная помощь носит симптоматический характер и заключается прежде всего в обязательной коррекции системных осложнений острой диареи. Общее и неспецифическое лечение острой диареи предполагает: а) соблюдение постельного режима; б) назначение обильного питья подсоленных растворов; в) назначении лекарственных препаратов, оказывающих при острой диарее патогенетическое и симптоматическое воздействие. Применяют следующие фармакопрепараты

1. Имодиум (лоперамид), разовая доза 4 мг, Максимальная суточная доза 16 мг. При острой диарее препарат применяют не более, чем 48 ч.

2. Спазмолитические средства (атропин, реасек). Атропина сульфат 0,1% раствор, реасек).) Разовая доза 1 мл в/м или п/к, вводить до появления чувства легкой сухости во рту, каждые 4-6 ч. Реасек применяют внутрь по 5 мг каждые 4-6 ч до ослабления симптомов диареи.

3. Энтеросорбенты (смекта, аттапульгит) показаны при диарее любого генеза. Разовая доза смекты - 3 г (1 пакетик), суточная 9-12 г. Аттапульгит (каопектат), назначают по 1,5 г на первый прием , а затем - 750 мг после каждой дефекации. Максимальная суточная доза 9 г., продолжительность лечения не более 2 сут.

4. Комбинированные препараты, содержащие антибактериальный компонент: Таннакомп - доза и частота прием зависят от тяжести диареи. Разовая доза 1-2 таблетки, максимальная суточная составляет 8 таблеток.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

1. Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при легких вариантах течения инфекционной вирусной диареи повышает риск развития псевдомембранозного колита. Назначение антибактериальной терапии должно основываться на предполагаемом диагнозе бактериальной диареи с возможностью в ближайшие 72 ч. оценки адекватности лечения и подтверждения этиологии заболевания.

2. Нерациональное применение препаратов, воздействующих на опиоидные рецепторы толстой кишки. Передозировка может осложниться развитием паралитической кишечной непроходимости или формированием токсической мегаколон. Препараты категорически нельзя назначать при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Передозировка или неоправданно длительный прием энтеросорбентов типа смекты, что может привести к стойкому запору.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ ДИАРЕЕ