Gabr.org (Мед2000.ру)

Гастроэнтеролог

Гастрит

Анатомия и физиология желудка, Острые гастриты, Хронические гастриты, Патологическая анатомия гастритов, Диагностика и дифференциальная диагностика гастритов, Течение и прогноз гастритов, Профилактика гастритов, Лечение острых гастритов, Лечение хронических гастритов, Функциональная диагностика заболеваний желудка, Гастроскопия, Биопсия стенки желудка, Эксфолиативная цитология, Рентгенологическое исследование желудка, Острые гастриты у детей, Хронический гастрит у детей

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок (gaster, ventriculus) подобно печени и поджелудочной железе является паренхиматозным органом с весьма разнообразными функциями. Этот орган пищеварительной системы расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Он обеспечивает накопление, первичное переваривание и всасывание пищи. Желудок имеет входное (кардиальное) отверстие - istium cardiacum, - через которое в него из пищевода поступает пищевая кашица. На выходе желудок имеет привратниковое (выходное) отверстие - istium pyloricum. Через него происходит эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Различают переднюю (paries antегior) и заднюю (paries posterior) стенки желудка. Первая из них более выпуклая. Желудок имеет две кривизны: малую (curvatura minor), образованную его верхним краем, и большую (curvatura maior), расположенную по его нижнему краю.

Желудок принято делить на 4 части (рис. 1):

1. Кардиальная (pars cardiaca) - примыкает к входу;

2. Привратниковая, или пилорическая (pars pyloriсa) - примыкает к выходу;

3. Средняя, или тело желудка (corpus ventriculi), - располагается между двумя вышеуказанными частями;

4. Дно желудка (fundus ventriculi) - располагается кверху и влево от кардиальной части.

В привратниковой части выделяют привратниковую пещеру (antrum pyloricus). Привратник имеет сфинктер (m. sphincter pylori).

Кардиальная часть, тело и дно желудка объединяются в пищеварительный мешок (saccus digestorius). Привратниковая пещера и канал привратника образуют эвакуаторный канал (canalis egestorius).


Форма желудка непостоянна и подвержена изменению у здоровых людей. Она определяется состоянием мышечного слоя желудка, а также внутрибрюшным давлением, тонусом и положением диафрагмы, состоянием кишечника. Форма меняется в зависимости от количества желудочного содержимого, функционального состояния желудка, положения тела, режима питания и состояния окружающих органов. Условно можно выделить две крайние его формы - рога и крючка. Кроме того, желудок может иметь форму песочных часов, бурдюка. Встречается так называемый каскадный желудок. В ряде случаев форма желудка изменяется в результате заболевания. Так, форму песочных часов желудок приобретает при рубцующемся язвенном процессе. Желудок в форме рога часто встречается при асците и опухолях брюшной полости. Изменение формы желудка может быть вызвано хроническим венозным застоем или спастическим состоянием его лимфатических сосудов с развитием отека. Удлиненная форма желудка наблюдается при гастроптозе (опущении желудка), который, как правило, сочетается с опущением других органов брюшной полости. При гастроптозе нижний полюс желудка может опускаться в полость малого таза.


Размеры желудка определяются его формой, степенью наполнения и индивидуальными особенностями.

При средней степени наполнения длина желудка взрослого человека колеблется от 14 до 30 см, ширина - от 10 до 16 см. Длина малой кривизны составляет 10,5-24,5 см; длина большой кривизны - от 32 до 64 см.

Толщина желудочной стенки колеблется от 2 до 5 мм и зависит от степени сокращения его мышечной оболочки.

Емкость желудка у мужчин несколько больше, чем у женщин. В среднем она равна 1,5-2,5 литра.

Пищевод впадает в желудок под углом (угол Гиса), который образует кардиальную вырезку. Величина угла Гиса чаще (в 81% случаев) не превышает 90 градусов, реже (в 19%) - составляет от 90 до 180 градусов.

Вершина кардиальной части желудка имеет своеобразное затворное устройство (клапан Губарева), образующееся складкой слизистой оболочки (кардиальная складка - plica cardiaca).

При сокращении желудка клапаном Губарева закрывается его кардиальное отверстие, в результате чего предотвращается забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Высота дна желудка колеблется от 2 до 7 см. В этой области слизистая оболочка имеет крупные извилистые косые складки.

Большую часть желудка составляет его тело. Малая кривизна в месте угловой вырезки (incisura angularis) образует угол (angulus ventriculi). Расположенные вдоль малой кривизны желудочные складки имеют продольное направление и образуют так называемую желудочную дорожку. В теле желудка складки проходят с передней поверхности на заднюю через большую кривизну.

Вблизи угловой вырезки располагается пилорическая часть желудка. К луковице двенадцатиперстной кишки прилежит канал привратника, имеющий цилиндрическую форму. Его длина составляет от 5 до 6 см. В момент релаксации он отграничивается от привратниковой пещеры и принимает шарообразную форму. В отличие от остальных отделов желудка в области канала привратника слизистая оболочка плотно соединена с мышечной. На границе с двенадцатиперстной кишкой привратниковая часть имеет окруженное сфинктером отверстие. Ширина сфинктера до 2 см, толщина - до 1 см. Слизистая оболочка образует на свободном крае мышечного кольца привратника валикообразную складку, или двустворчатую (может иметь до 3-4 створок) заслонку. Она выступает в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки и закрывается при ее наполнении, что предупреждает процесс регургитации, то есть обратного тока (от лат. приставки re - против, обратно и gurgitatus - хлынувший) содержимого двенадцатиперстной кишки в привратниковую часть желудка.

Желудок имеет связки, которые образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по два листка брюшины) и в местах перехода висцерального листка брюшины в париетальную (по одному листку брюшину). Между малой кривизной желудка и воротами печени располагается печеночно-желудочная складка (lig. hepatogastricum), образованная из брыжеек. Вместе с печеночно-дуоденальной связкой она составляет малый сальник (omentum minus).

Между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой расположена желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Она составляет верхнюю часть большого сальника (omentum majus).

Между большой кривизной желудка и селезенкой проcтирается желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale). Она служит продолжением желудочно-ободочной связки.

Печеночно-желудочная, желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная связки формируются из брыжеек и имеют по два листка брюшины. Кроме них желудок имеет связки, состоящие из одного листка брюшины. К ним относятся: желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), а также желудочно-поджелудочная складка, состоящая из брюшины, переходящей с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка в области его малой кривизны.

Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости. Его проекция на переднюю брюшную стенку находится в эпигастральной и частично пупочной областях. Большая часть желудка (три его четверти) находится слева от средней линии, меньшая часть (одна четверть) - справа от нее. Малая кривизна желудка ориентирована кверху и вправо, большая кривизна - книзу и влево.

Положение желудка зависит от степени наклона его продольной оси. Оно может быть вертикальным, горизонтальным или косым. Для людей долихоморфного телосложения характерно вертикальное положение желудка. При брахиморфном телосложении чаще встречается горизонтальное, а при мезоморфном телосложении - косое его положение.

Спереди от желудка располагается преджелудочная сумка (bursa omentalis). Передняя стенка желудка граничит с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя его стенка соприкасается с аортой, поджелудочной железой, селезенкой, верхним полюсом левой почки, левым надпочечником, а также частично - с диафрагмой и поперечно-ободочной кишкой.

Артерии, кровоснабжающие желудок, начинаются от чревного ствола и его ветвей. Две артерии (левая желудочковая - a. gastrica sin. и правая желудочковая - a. gastrica dext.) проходят по малой кривизне. От них отходят многочисленные ветви на переднюю и заднюю поверхности желудка, а конечные отделы вышеназванных артерий имеют многочисленные анастомозы.

На большой кривизне желудка имеется артериальное кольцо, образованное из следующих артерий, имеющих между собой анастомозы: правой желудочно-сальниковой (a. gastroploica dext.), левой желудочно-сальниковой (d. gastroploica sin.) и коротких желудочных артерий (a.a. gastricae breves). От артериального кольца идут ветви к передней и задней поверхности желудка.

На малой кривизне проходят левая и правая желудочные вены, на большой кривизне - левая и правая желудочно-сальниковые и короткие желудочные вены. Все вены желудка формируются из внутриорганных сетей, проходят рядом с артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены (v. pоrtae).

Вдоль кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды желудка, посредством которых происходит лимфоотток в регионарные лимфатические узлы первого порядка из лимфатических капилляров и сосудов, находящихся в стенке желудка. Лимфоотток от большей части малой кривизны и прилежащих к ней отделов, а также от правой половины дна желудка идет к левым желудочным лимфатическим узлам (nodi lymphatici gastrici sin.), расположенным на малой кривизне.

От левой части дна желудка и левой половины большой кривизны и прилежащих к ней участков тела желудка лимфа поступает к панкреатоселезеночным лимфатическим узлам (nodi lymphatici pancreaticolienalis), расположенным на верхней поверхности поджелудочной железы и в воротах селезенки.

В правые желудочно-сальниковые (nodi lymphatici gastrici dext.) и привратниковые (nodi lymphatici pylurici) лимфатические узлы происходит отток лимфы от правой половины большой кривизны и прилежащих участков тела желудка.

В печеночные (nodi lymphatici hepatici) и привратниковые лимфатические узлы доставляется лимфа от небольшого участка левой части малой кривизны.

Из всех перечисленных выше лимфатических узлов первого порядка лимфа поступает в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celаici).

Иннервация желудка весьма сложна. К желудку в составе периартериальных нервных сплетений (plexus gastrici, p. hepaticus, p. lienasis) подходят симпатические и парасимпатические волокна. Скопления парасимпатических нервных клеток, ветвей блуждающего и симпатического нервов образуют подслизистое, межмышечное и интрамуральные нервные сплетения. Чувствительная иннервация желудка осуществляется посредством спинномозговых нервов, образующих разнообразные рецепторы в стенке желудка.

Стенка желудка состоит из нескольких слоев:

1. Слизистая оболочка (tunica mucosa);

2. Мышечная оболочка (tunica muscularis);

3. Серозная оболочка (tunica serosa);

4. Подслизистая основа.

Внутренний слой стенки желудка - слизистая оболочка. Она состоит из однослойного цилиндрического эпителия, собственного слоя (образуется неоформленной соединительной тканью, скоплениями клеточных и лимфоидных элементов) и мышечной пластинки.

Слизистая оболочка покрыта мукоидным секретом, вырабатывающимся клетками эпителия. Она имеет складки (plicae gastricae), желудочные поля (areаe gastricae) и желудочные ямочки (foveolae gastricae). За счет этого поверхность слизистой оболочки желудка неровная.

В собственном слое слизистой оболочки располагаются трубчатые железы желудка (собственно желудочные, кардиальные и пилорические). Собственно желудочные железы вырабатывают профермент пепсина - пепсиноген, а также хемозин, мукоидный секрет и соляную кислоту.

Железы привратника секретируют мукоцин, дипептидазу и гастрин. Кардиальные железы продуцируют мукоид и дипептидазу.

Мышечная оболочка желудка представлена тремя слоями гладких мышц:

1. Продольные - составляют наружный слой;

2. Круговые - образуют средний слой;

3. Косые - представляют внутренний слой.

Серозная оболочка желудка образует его наружный покров. Она состоит из рыхлой соединительнотканной основы и мезателия (плоский эпителий).



Основные функции желудка

В желудке происходит химическая и физическая обработка пищи, а также депонирование и постепенная эвакуация в кишечник химуса (пищевая кашица; от греч chymos - сок). В желудке экскретируются продукты метаболизма, в том числе продукты белкового обмена, после гидролиза которых происходит их последующая утилизация организмом. Таким образом желудок участвует в межуточном обмене веществ.

Желудок играет важную роль в процессах гемопоэза, водно-солевого обмена и поддержания постоянства рН крови.

Железы желудка секретируют желудочный сок, обеспечивающий выполнение пищеварительной функции за счет гидролиза ряда белков, набухания и денатурации разнообразных веществ и клеточных структур пищи. Желудочные железы выделяют секрет, состоящий из органических (желудочная слизь) и неорганических (K+, Ca++, Cl-, HCO3-) компонентов. Желудочная слизь выполняет защитную функцию. Она имеет слабощелочную реакцию, гелеобразную консистенцию и защищает слизистую оболочку желудка от химических и механических воздействий. Стимуляция секреции желудочной слизи происходит при механическом и химическом раздражении слизистой оболочки желудка, при ее удалении со слизистой оболочки, а также при раздражении чревного и блуждающего нервов. Натощак секреция желудочной слизи минимальна.

Желудочные железы секретируют две иммунологически гетерогенные группы пепсиногенов, состоящие из восьми фракций. Эти группы пепсиногенов связаны с разными отделами желудка. Пепсиногены первой группы синтезируются в его фундальной части, а пепсиногены второй группы - в антральной части желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Активация пепсиногенов стимулирует образование ряда протеаз, активных в кислой среде.

Максимальная протеолитическая активность желудочного сока проявляется в диапазонах рН от 1,5 до 2,0 и от 3,2 до 3,5. В зависимости от величины рН реализация протеолитической активности осуществляется разными ферментами: при рН 1,5-2,0 - пепсином, при рН 3,2-3,5 - гастрином. Соотношение содержания в желудочном соке пепсина и гастрина определяется рН желудочного сока и ходом желудочной секреции. Оно колеблется от 1:1,5 до 1:6 и меняется в динамике нормального процесса пищеварения, а также при его патологии.

Два вышеназванных фермента обладают протеазным, пептидазным, транспептидазным и эстеразным действием.

Они обеспечивают до 95% протеолитической активности желудочного сока.

Гастроинтестинальные гормоны гастрин и секретин были открыты еще в начале ХХ века (Bayliss W.M., Starling E.H., 1902, Edkins J.S., 1906). Однако лишь через 60 лет эти пептиды были получены в чистом виде (Gregori R.A., Tracy H.J., 1964, Jopes E.,Mutt V.,1961). Это стало возможным в результате усовершенствования методов очистки гормональных веществ, а также благодаря внедрению иммунохимических методов обнаружения пептидов в тканях и в плазме. Изучение функции этих гормонов в норме и патологии стало возможным благодаря разработке таких высокочувствительных методов, как радиоиммуноанализ и иммуноцитохимический анализ с применением специфичесных антител.

Принято выделять гастрин-1 (несульфатированный гектадекапептид) и гастрин-2 (сульфатированная молекула). В настоящее время установлен факт существования нескольких молекулярных форм гастрина, из которых наиболее стойким является так называемый <большой гастрин> - пептид, состоящий из 34 аминокислот. Большой гастрин (G-34) и мини-гастрин (G-17) обнаруживаются в сульфатированной и несульфатированной формах, которые обычно выявляются в равных количествах.

Гастрин обнаруживается в высоких концентрациях в слизистой оболочке антрального отдела желудка в G-клетках. Аналогичные клетки обнаружены в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и в тощей кишке. В антральном отделе желудка обнаруживается до 90% иммунореактивного гастрина. Значительно меньшие концентрации гастрина выявляются в двенадцатиперстной кишке. Гастриноподобные пептиды обнаружены в некоторых отделах спинного мозга. Кроме того, с помощью перекрестно-реагирующих антител гастрин был обнаружен в блуждающем нерве, гипофизе и гипоталамусе.

После приема пищи концентрация гастрина в плазме крови увеличивается. В этом процессе участвуют сложные нейрорефлекторные механизмы: раздражение G-клеток и блуждающего нерва желудочным содержимым; стимуляция за счет растяжения желудка и действия продуктов переваривания белков.

При низкой величине рН желудочного содержимого выделение гастрина тормозится. Доказано, что большой гастрин и минигастрин выделяются одновременно, при этом концентрация G-17 достигает максимума через 20 минут, а G-34 - через 50 минут после приема пищи.

Форма G-17 обладает большей активностью, но ее распад происходит быстрее, чем распад формы G-34. Обе названные формы влияют на секреторную активность желудка после приема пищи.

Физиологическая роль гастрина заключается в его секреторном, моторном и трофическом действии на пищеварительный тракт. После приема пищи увеличивается концентрация гастрина в плазме крови, следствием чего является стимуляция секреции соляной кислоты и пепсина, а также выделение желудочной слизи. Кроме того, гастрин влияет на трофику желудка, тонкого кишечника и поджелудочной железы.

Следует отметить, что повышение концентрации гастрина в сыворотке крови отмечается у больных атрофическим гастритом, у которых наблюдается пониженный уровень секреции соляной кислоты.

В норме секреция гастрина подавляется секретином, вырабатываемым S-клетками, расположенными в промежуточном слое слизистой оболочки. Наибольшее количество секретина обнаруживается в двенадцатиперстной кишке, меньшее - в проксимальном отделе тощей кишки.

Помимо подавления секреции гастрина, секретин угнетает секрецию соляной кислоты в желудке, стимулирует процесс желчеобразования в печени и секреторную активность кишечника.

На секреторную и моторную функции желудка и кишечника оказывает влияние еще один гормон - холецистокинин, впервые обнаруженный Okada в 1914 году. Он вырабатывается так называемыми I-клетками, расположенными в слизистой оболочке тонкой кишки. Холецистокинин стимулирует выделение желудочного сока и инсулина, а также секрецию желчи. Кроме того, он угнетает опорожнение желудка, расслабляет сфинктер Одди, стимулирует моторную функцию кишечника и влияет на трофику поджелудочной железы. Действие холецистокинина опосредовано нейрогуморальными влияниями (через гормон - хемоденил, блуждающий нерв и т. д.).

Регулирующее действие на базальную желудочную секрецию соляной кислоты оказывает панкреатический полипептид. Кроме того, он сначала усиливает, а затем угнетает выделение сока поджелудочной железы и стимулирует действие секретина. Его концентрация в плазме крови повышается через 3 минуты после приема пищи. На выделение панкреатического полипептида оказывают стимулирующее действие блуждающий нерв и кишечные гормоны - холецистокинин, секретин и нейротензин.

Дополнительным фактором, регулирующим секреторную активность желудка и поджелудочной железы, является бомбезин - пептид, состоящий из 14 аминокислот и впервые выделенный из кожи лягушек (Esparmer et al.,1973). Позднее подобный ему иммунореагент был выявлен в пищеварительном тракте человека (Polak J.M. et al., 1976). Бомбезин стимулирует секрецию соляной кислоты и гастрина (независимо от величины рН), секреторную активность поджелудочной железы и сократимость гладких мышц желчного пузыря.

Следует отметить, что угнетающеее действие на секреторную активность желудка, поджелудочной железы и тонкого кишечника оказывает гормон соматостатин. Он также влияет на моторику пищеварительного тракта. Наиболее высокое его содержание в пищеварительном тракте было обнаружено в антральном отделе желудка и в островках Лангерганса поджелудочной железы ( в D-клетках).

В тканях мозга, а позднее и в пищеварительном тракте были обнаружены особые вещества, названные энкефалинами. Наибольшее их содержание выявлено в антральном отделе желудка, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе. Предполагают, что эти вещества снижают секреторную активность и моторную функцию пищеварительного тракта, замедляя опорожнение желудка, ослабляя перистальтику кишечника и угнетая секреторную активность поджелудочной железы.

Угнетающее действие на секрецию соляной кислоты в желудке и его моторную функцию оказывает так называемый высвобождающий тиреотропин - гормон, впервые обнаруженный в гипоталамусе.

Представляет интерес взаимодействие гастроинтестинальных гормонов и их сочетанное действие на секрецию соляной кислоты. Секреция желудочной кислоты представляет собой сложный физиологический процесс, регуляция которого осуществляется посредством взаимодействия гормональных и нервных механизмов.

Принято выделять две стадии процесса желудочной секреции:

1. Межпищеварительную.

2. Пищеварительную.

Пищеварительная стадия в свою очередь подразделяется на три фазы:

1. Фаза мозговой стимуляции.

2. Фаза желудочной стимуляции.

3. Фаза кишечной стимуляции.

Все три фазы пищеварительной стимуляции контролируются гормональными и нервными факторами.

В желудке процесс секреции соляной кислоты регулируется гастрином, гистамином и ацетилхолином, действие которых обнаруживает черты тесной взаимосвязи и взаимозависимости.

Секреция соляной кислоты стимулируется гистамином, гастрином и возбуждением холинергических рецепторов. Эта стимуляция блокируется антихолинергическими веществами и антагонистами Н2-рецепторов.

Сложное и многообразное влияние на процесс желудочной секреции оказывает блуждающий нерв. Через гормон вагогастрон он тормозит выделение кислоты и гастрина.

Выделение гастрина стимулируется появлением частично переваренных в желудке белков и под влиянием нервных импульсов. Кислота в желудке тормозит выделение гастрина. Продукты пептического переваривания пищи связывают кислоту и тем самым увеличивают рН желудочного содержимого, в результате чего стимулируется выделение гастрина. Растяжение желудка при поступлении в него пищи вызывает выделение гастрина и стимулирует желудочную секрецию.

Кроме того, в процессе стимуляции секреции кислоты принимают участие малый кишечный гормон энтерооксинтин, гастрин из двенадцатиперстной кишки, бомбезин, а также энкефалины, находящиеся в двенадцатиперстной кишке и желудке.

Угнетающее действие на желудочную секрецию оказывают наличие кислоты в желудке и поступление в тонкую кишку жира или гипертонических растворов с последующим развитием гипергликемии. Блокаторами секреции кислоты выступают гастрон, соматостатин, секретин, глюкагон и желудочный ингибиторный пептид.

Гастроинтестинальные гормоны влияют не только на желудочную секрецию, но и оказывают сочетанное действие на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и процесс желчевыделения. Секретин и холецистокинин усиливают действие друг друга на внешнесекреторную активность поджелудочной железы. Они стимулируют секрецию панкреатического сока и бикарбонатов поджелудочной железой. Соматостатин оказывает угнетающее действие на весь желудочно-кишечный тракт, в том числе и на секрецию поджелудочной железы. Он подавляет выделение секретина и холецистокинина. Энкефалины также угнетают секреторную активность поджелудочной железы.

Процесс секреции желчи стимулируется под влиянием таких гастроинтестинальных гормонов, как гастрин, секретин и глюкагон. Секретин и возоактивный интестинальный пептид способствуют секреции желчи после еды. Соматостатин тормозит секрецию желчи.

Установлено, что глюкагон, секретин и холецистокинин противодействуют влиянию гастрина на нижний пищеводный сфинктер. Холецистокинин и секретин увеличивают давление привратника.

Гастрин противодействует увеличению базального давления, вызываемого введением соляной кислоты. Гастрин, секретин и холецистокинин ослабляют эвакуаторную функцию желудка. Соматостатин в малых дозах ускоряет эвакуацию пищевой кашицы из желудка, в больших дозах - замедляет этот процесс.

Желудочный сок имеет также небольшую липолитическую активность, которая осуществляется ферментом липазой. Оптимум действия липазы проявляется при величине рН около 5,0.

Желудочный сок проявляет небольшую амилазную активность. В кислой среде амилаза желудочного сока инактивируется.

Продукция ферментов желудочного сока зависит от фазы его секреторной деятельности. Натощак секретируется небольшое количество пепсиногена. Его продукция увеличивается в фазе активной секреторной деятельности.

Ферментативная деятельность желудка в большей мере стимулируется блуждающим нервом (через действие ацетилхолина), а также гастрином. Симпатическая нервная система в меньшей мере влияет на процесс выработки ферментов желудочного сока.

Некоторое количество пепсиногенов, секретированных желудочными железами, выделяется в кровь и лимфу и далее экскретируется почками в виде уропепсиногена. С мочой выделяются только пепсиногены первой группы. При протеинурии в моче наряду с ними появляются и пепсиногены второй группы.

Желудочные железы имеют обкладочные клетки, в которых секретируется соляная кислота. Она активирует пепсиноген и создает оптимум рН, необходимый для активного функционирования желудочных ферментов. Наряду с этим соляная кислота влияет на образование гормонов, регулирующих деятельность органов пищеварения.

Кислотность желудочного сока непостоянна. Она варьирует в широких пределах. У детей первых месяцев жизни кислотность желудочного сока очень низкая. Она увеличивается к концу года, а в возрасте 7-12 лет достигает показателей, характерных для взрослых.

Секреция соляной кислоты в норме стимулируется через холинергические нервные волокна гастрином и гистамином, а тормозится посредством адренергических нервных волокон секретином и системой холецистокинин - панкреозимин.

Регуляция секреторной деятельности желудочных желез является сложным процессом, состоящим из рефлекторного и гуморального механизмов. Начальная (<запальная>) секреция стимулируется условнорефлекторно через корковые и подкорковые центры головного мозга с экстерорецепторов. Гуморальные влияния проводятся блуждающим нервом, который через ацетилхолин, гастрин и гистамин стимулирует секрецию высокоактивного желудочного сока с высокой переваривающей силой и кислотностью. В стимуляции секреции желудочного сока участвует также эфферентный механизм, связанный с раздражением рецепторов ротовой полости.

В последующий период стимуляция секреции желудочного сока осуществляется за счет раздражения механо- и хеморецепторов желудка путем интерорецепторного условного и безусловного рефлексов под контролем центральной нервной системы.

Все вышеописанные процессы составляют сложнорефлекторную фазу секреции. Начальная часть этой фазы обеспечивает пусковое влияние на железы желудка, при этом их секреторная активность в определенной мере зависит от количества и качества принятой пищи, но в большей мере определяется возбудимостью пищевого центра.

Далее к сложнорефлекторной фазе присоединяется нейрогормональная, в которой ведущую роль играет гастрин - гормон, имеющийся в клетках слизистой оболочки антрального отдела желудка. Гастрин высвобождается под влиянием центральных воздействий, проводником которых является блуждающий нерв, а также в результате раздражения механо- и хеморецепторов антрального отдела желудка продуктами гидролиза, кофеином, экстрактивными веществами, разбавленным этанолом. В качестве механических раздражителей, провоцирующих высвобождение гастрина, выступают жиры и углеводы. При действии на слизистую оболочку антральной части желудка кислых растворов высвобождение гастрина ингибируется. Этот механизм лежит в основе саморегуляции величины рН желудочного содержимого. Особое значение он приобретает в конце желудочного пищеварения, когда большая часть желудочного содержимого эвакуируется и кислотность повышается. Ощелачивание желудочного содержимого усиливает выделение гастрина по тому же механизму.

Гастрин, и в некоторой мере гистамин, образующийся в слизистой оболочке желудка, обеспечивают реализацию желудочной фазы секреции.

После перехода желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку в последней происходит образование гормональных веществ, влияющих на деятельность органов пищеварительной системы и, в частности, желез желудка. Всосавшиеся в начальных отделах тонкого кишечника продукты гидролиза питательных веществ поступают в кровь и лимфу. При этом происходит непосредственное возбуждающее действие на железы желудка, а также опосредованное влияние через гистамин, холецистокинин - панкреозимин и секретин, а также энтерогастрин. Секреция, регуляция которой осуществляется двенадцатиперстной и тонкой кишкой, обозначена как <кишечная> фаза.

Дуоденальное содержимое угнетает секреторную активность в основном париетальных гландулоцитов желудочных желез. Этот процесс зависит от рН химуса, его состава и осмотического давления. Секретин и холецистокинин - панкреозимин являются основными ингибиторами секреции соляной кислоты желудочными железами. Содержание в желудочной слизи гастрона также ингибирует образование соляной кислоты, стимулированное гастрином. Кроме того, ингибиторами секреторной активности желудочных желез являются энтерогастрон, простагландины группы А и серотонин.

Посредством нервных и гуморальных механизмов регуляции происходит коррекция деятельности желудочных желез, что обеспечивает соответствие желудочной секреции количеству и качеству принятой пищи и создает оптимальные условия для гидролитического переваривания питательных веществ в желудке и тонкой кишке. Большое влияние на деятельность желудочных желез оказывает эндокринная система.

Благодаря моторной деятельности желудок обеспечивает депонирование пищи, смешивание ее с желудочным соком и последующее порционное поступление в двенадцатиперстную кишку. Депонирование пищи и ее гидролитическое переваривание происходят в основном в теле и дне желудка. Эвакуаторная функция осуществляется его антральной частью.

Натощак желудок сокращается слабо; величина внутриполостного давления в нем близка к внутрибрюшному; периодически она повышается, и возникают так называемые <голодные сокращения>.

После приема пищи желудок расслабляется (рецептивная пищевая реакция); сокращения его становятся очень слабыми, напоминающими пульсацию. Через некоторое время, продолжительность которого зависит от вида принятой пищи, сокращения желудка усиливаются, приобретая наибольшую силу в антральной части.

После приема пищи в желудке возникают три основных вида движений: перестальтические волны, систолические сокращения пилорической части и уменьшение размера полости дна и тела желудка. В минуту возникает около трех перистальтических волн. Их частота определяется влиянием нервных и гуморальных факторов. Перистальтическая волна распространяется со скоростью около 1 см/с и длится около 1,5 с.

В течение первого часа перистальтические волны слабы. В дальнейшем они усиливаются, приобретая большую величину и скорость в антральной части желудка. При этом происходит проталкивание химуса по направлению к выходу из желудка. Давление внутри желудка повышается, открывается сфинктер привратника, и небольшая часть пищевой кашицы поступает в двенадцатиперстную кишку. Большая часть химуса, оставшаяся в желудке, отбрасывается в проксимальный отдел его пилорической части, и пищевая кашица дополнительно перемешивается с желудочным соком.

Переход содержимого желудка в кишечник находится под влиянием ряда факторов: объема желудочного содержимого, разницы давления между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишки, консистенции желудочного химуса и размера пищевых комочков в нем, осмотического давления химуса, его температуры и рН. На скорость эвакуации влияют физические и химические показатели содержимого.

Время пребывания в желудке смешанной пищи составляет до 6 часов. У детей первых месяцев жизни содержимое желудка при естественном вскармливании эвакуируется за 2-3 часа, при искусственном - за 3-4 часа.

Моторика желудка регулируется нервными и гуморальными механизмами. Двигательная активность желудка усиливается при раздражении блуждающего нерва. Раздражение симпатических нервов вызывает обратный эффект - угнетает моторную деятельность желудка.

Посредством раздражения рецепторов ротовой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок осуществляется рефлекторная регуляция двигательной активности желудка. При раздражении хемо- и механорецепторов двенадцатиперстной и тощей кишок угнетается моторная функция желудка и эвакуация химуса. Наиболее выраженное угнетающее действие на моторику желудка оказывают кислые (рН ниже 5,5) и гипертонические растворы. На скорость моторики влияет глубина гидролиза питательных веществ в желудке и тонкой кишке.

Гастрин увеличивает частоту и силу сокращений желудка, скорость перистальтической волны. Кроме того, он повышает тонус кардиального сфинктера.

Секретин и холецистокинин - панкреозимин угнетают желудочную моторику. Под влиянием жиров тормозится желудочная моторика и эвакуация. Серотонин тормозит сокращения желудка.