ГАСТРИТ

Анатомия и физиология желудка, Острые гастриты, Хронические гастриты, Патологическая анатомия гастритов, Диагностика и дифференциальная диагностика гастритов, Течение и прогноз гастритов, Профилактика гастритов, Лечение острых гастритов, Лечение хронических гастритов, Функциональная диагностика заболеваний желудка, Гастроскопия, Биопсия стенки желудка, Эксфолиативная цитология, Рентгенологическое исследование желудка, Острые гастриты у детей, Хронический гастрит у детей

Гастроскопия

Гастроскопия - метод осмотра слизистой оболочки желудка. Первое гастроскопическое исследование было произведено Куссмаулем в 1868 году. Шиндлер ввел в практику гнущийся гастроскоп с усовершенствованной оптической системой. Далее рядом исследователей усовершенствовалось устройство гастроскопа. В 1957 году была разработана модель гастроскопа с управляемым изгибом и круговым панорамным обзором. В 1958 году Хиршович с соавторами предложил новый тип гастроскопа - фиброгастроскоп, в котором изображение осуществляется через пучки стеклянных волокон толщиной с волос.

Выпускается также биопсионный гастроскоп, приспособленный для гастробиопсии.

Фиброгастроскопы снабжены приспособлениями для проведения многократной прицельной биопсии, для получения смыва с соскоба клеток слизистой оболочки желудка. К преимуществам фиброгастроскопов относится их большая эластичность, благодаря которой облегчается процесс их введения в желудок и уменьшаются неприятные ощущения, возникающие у больного в процессе проведения исследования. Кроме того, волокнистая оптика, которой снабжены фиброгастроскопы, позволяет получить изображение высокой степени четкости и качества.

С помощью фиброгастроскопа, имеющего управляемый изгиб дистального конца, можно исследовать все участки желудка. Этот процесс может быть затруднен лишь при наличии резко выраженной деформации и сужении полости желудка.

С помощью гастроскопа производится осмотр слизистой оболочки желудка, который позволяет обнаружить различные поверхностные ее изменения, не доступные для выявления рентгенологическими методами. Гастроскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями желудка.

Гастроскопия и прицельная биопсия позволяют распознать ранние стадии процесса малигнизации. Кроме того, с помощью гастроскопии и прицельной биопсии можно контролировать заживление язвенного процесса.

Гастроскопия позволяет установить источник желудочного кровотечения и уточнить состояние слизистой оболочки желудка при его заболеваниях, а также при поражениях других органов и систем.

Показания к гастроскопии

1. Все заболевания желудка с целью дифференциальной диагностики (хронические гастриты, язвенная болезнь, полипы, рак желудка и т.д.).

2. Необходимость установления источника желудочного кровотечения.

3. Подтверждение или исключение злокачественного процесса в желудке.

4. Отрицательные результаты рентгенологического исследования желудка при наличии симптомов желудочного дискомфорта.

5. Заболевания других органов и систем, при которых необходимо уточнить состояние слизистой оболочки желудка.

Противопоказания к гастроскопии

1. Абсолютные: сердечная недостаточность 1-2-й степени; легочно-сердечная недостаточность 2-й стадии; выраженный атеросклероз; инсульт и инфаркт в анамнезе; аневризма аорты; психические заболевания; кахексия; выраженное ожирение; резкая общая слабость; гемофилия; зоб; эзофагоспазм; сужение пищевода; рак пищевода; язва пищевода; варикозное расширение вен пищевода; большие дивертикулы пищевода; кифоз; лордоз; сколиоз; опухоль средостения; медиастенит; сужение кардиальной части желудка; геморрагический диатез.

2. Относительные: стенокардия; гипертоническая болезнь 3-й стадии; острые заболевания миндалин, гортани, глотки, пищевода; небольшие пульсионные дивертикулы пищевода; резко выраженная неврастения; обострение хронического гастрита; острые гастриты; язва желудка, угрожающая перфорацией; увеличение шейных лимфатических узлов; увеличение лимфатических узлов средостения.

При желудочном кровотечении гастроскопия может быть проведена не ранее чем через 12-14 дней после кровотечения.

Перед назначением гастроскопии следует провести клиническое обследование больного с рентгенологическим исследованием желудка для выявления возможных противопоказаний.

Подготовка больного и техника гастроскопии

Гастроскопия проводится натощак. За 30 минут до ее начала исследуемому вводится подкожно сульфат атропина - 1 мл 0,1%-ного раствора. При резком возбуждении больному дополнительно делают подкожную инъекцию промедола (1 мл 0,1%-ного раствора). С целью анестезии смазывают глотку и верхний отдел пищевода 1-3%-ным раствором дикаина (вместо смазывания можно применять орошение этим же раствором через пульверизатор). О наступившей местной анестезии свидетельствуют появившиеся затруднение глотания и чувство онемения в глотке.

Для проведения гастроскопии больного укладывают на операционный стол на левый бок. При этом спина больного должна быть выпрямлена. При введении фиброгастроскопа его вводимому концу придают угол наклона, равный 70-90°С, что соответствует естественному анатомическому изгибу ротоглоточного кольца. При этом аппарат легко и быстро продвигается по глотке в пищевод.

Следует помнить, что во время введения фиброгастроскопа его следует располагать по средней линии, иначе вводимый конец аппарата упирается в боковую стенку пищевода, и его продвижение прекращается. Если в данном случае продолжать введение фиброгастроскопа, может произойти перфорация.

В тот момент, когда аппарат достигает самого узкого места - устья пищевода (место перехода глотки в пищевод), ощущается сопротивление, обусловленное спазмом нижнего сфинктера глотки. Для облегчения дальнейшего продвижения фиброгастроскопа через это место больной должен произвести глотательные движения, при которых вход в пищевод расширяется за счет того, что корень языка и гортань поднимаются кверху.

Если спазм значительный и продвижение аппарата останавливается, нельзя продвигать его силой. В этом случае следует успокоить больного и через несколько минут повторить исследование или перенести его на другой день.

После прохождения устья пищевода фиброгастроскоп легко попадает по пищеводу в полость желудка.

Осмотр слизистой оболочки желудка производится при его раздувании воздухом. Так как воздух постепенно выходит из желудка, его введение время от времени повторяют. Объем вводимого воздуха не должен быть слишком большим, так как при чрезмерном раздувании желудка у больного возникают болевые ощущения и срыгивания.

При проведении гастроскопии аппарат следует вращать вокруг оси, продвигать внутрь, слегка извлекать кнаружи, чтобы осмотреть всю поверхность слизистой оболочки желудка.

Осмотр обычно начинают с субкардинального отдела, далее, проводя осмотр, гастроскоп медленно продвигают к выходному отделу желудка. После этого гастроскоп медленно извлекают, проводя повторный осмотр всех отделов желудка. При осмотре производят круговые движения гастроскопом. В каждой позиции осмотр осуществляют по четырем направлениям: вверх, вниз, кпереди и кзади.

После окончания исследования больной в течение 20 минут отдыхает, а затем в сопровождении медицинского персонала отправляется в палату. В течение 1,5-2 часов ему рекомендуется лежать и не принимать пищу.

Если гастроскопия проводилась в амбулаторных условиях, больного можно отпустить домой не ранее чем через 1,5 часа после окончания манипуляции, при условии его хорошего самочувствия.

Осложнения при проведении гастроскопии

1. Осложнения, связанные с обезболиванием.

2. Осложнения, связанные с техникой исследования.

Осложнения, связанные с обезболиванием, в основном обусловлены индивидуальной непереносимостью анестезирующих средств.

Осложнения, связанные с техникой гастроскопии, возникают при грубом, насильственном введении гастроскопа, при неадекватном поведении больного во время манипуляции, а также при проведении исследования у больных, имеющих противопоказания к нему.

При форсированном введении гастроскопа могут произойти ранения глотки, которые преимущественно затрагивают заднюю стенку ее нижней части. При нарушении техники введения гастроскопа происходят повреждения грудного и абдоминального отделов пищевода и желудка. Наиболее опасные осложнения -разрывы пищевода и перфорация желудка. Перфорация желудка возникает в результате ранения гастроскопом большой опухоли или при раздувании воздухом желудка, в котором имеется большая по размеру, глубокая или пенетрирующая язва. При разрыве пищевода и прободении желудка больной нуждается в экстренной хирургической помощи.

У пожилых людей причиной осложнений при проведении гастроскопии могут послужить остеофиты шейного отдела позвоночника. Во время введения гастроскопа у таких больных может произойти ранение пищевода остеофитами.

Беспокойное поведение больного во время гастроскопии может послужить причиной травм глотки и пищевода.

Менее тяжелые осложнения - трещины и ссадины слизистой оболочки, для лечения которых применяют консервативную терапию: раствор азотнокислого серебра (0,12-200,0), покой, диета №1а.

Редко встречаются осложнения после гастроскопии в виде кровотечений.

Нормальная гастроскопическая картина

В норме слизистая оболочка желудка имеет цвет от бледно-розового до красного. Слизистая оболочка передней стенки желудка гладкая, блестящая, покрыта небольшим слоем слизи. Слизистая оболочка задней стенки желудка имеет складчатое строение (большие складки чередуются с бороздами). Привратник в норме имеет форму конуса с черным круглым отверстием в глубине. В раскрытом состоянии привратник представляется в виде темной круглой полости. При его сокращении складки слизистой оболочки конвергируют и приобретают звездчатый характер.

При гастроскопии, проводимой с помощью жесткого гастроскопа, не вся поверхность слизистой оболочки желудка попадает в поле зрения: 25% составляют так называемые <немые зоны>. К ним относятся: дно желудка, большая часть препилорического отдела малой кривизны, участок большой кривизны, в который упирается конец гастроскопа; участок большой кривизны, покрытый слизью; часть задней стенки и малая кривизна кардиального отдела желудка.

Подвижный фиброгастроскоп с многоугольной оптикой позволяет осмотреть слизистую оболочку всех отделов желудка.

Гастроскопическая картина у больных гастритами

Гастроскопическая картина определяется формой гастрита. При поверхностном гастрите наблюдается очаговая и равномерная гиперемия слизистой оболочки всех отделов желудка.

У ряда больных слизистая оболочка набухшая и отечная с утолщенными складками. Видны кровоизлияния в подслизистом слое.

Иногда наблюдаются множественные эрозии, покрытые слизисто-фибринозным налетом и окруженные зоной гиперемии. Характерными эндоскопическими признаками очаговых и диффузных поверхностных гастритов являются: 1) наличие слизи; 2) очаги гиперемии; 3) отек. Характерна плотная фиксация слизи на складках слизистой оболочки желудка.

Хронический гастрит сопровождается изменением гастроскопической картины в виде пролиферации железистого аппарата (железистые элементы желудка видны в виде зерен и бородавок между ними). Отмечается неравномерность и утолщенность складок слизистой оболочки желудка. В антральном отделе и на малой кривизне иногда встречаются поперечные валики.

При гигантском гипертрофическом гастрите складки слизистой оболочки желудка особенно сильно выражены, толстые, извитые. Обычно такая гастроскопическая картина наблюдается в теле желудка, особенно на большой кривизне, в своде желудка и всего антрального отдела. Эти складки не расправляются при введении в желудок воздуха. Кроме того, при болезни Менентрие обнаруживаются полипы в области свода и антрального отдела желудка. Конфигурация складок слизистой оболочки при гигантском гипертрофическом гастрите напоминает вид мозговых извилин. Слизистая оболочка отечная, тусклая, гиперемированная. Иногда отмечаются очаговая гиперемия, местами геморрагии и поверхностные эрозии. Как правило, слизистая оболочка желудка при этом заболевании покрыта большим количеством вязкой слизи. При болезни Менентрие гастроскопия часто выявляет язвы желудка и признаки желудочного кровотечения.

При атрофических гастритах слизистая оболочка желудка атрофированная. Ее складки уменьшены и истончены вплоть до полного исчезновения. Особенно часто атрофические процессы наблюдаются в слизистой оболочке передней стенки и антрального отдела желудка. Слизистая оболочка может быть гиперемированной, матовой. Ее цвет бледный или серый с аспидным оттенком. Поверхность слизистой оболочки гладкая. Под ней просвечивают кровеносные сосуды. В ряде случаев выявляются кровоизлияния.

Гастроскопия при хроническом гиперпластическом атрофическом гастрите выявляет отечность и бархатистость слизистой оболочки желудка, которая имеет ярко-красный цвет. Ее поверхность покрыта кровоизлияниями и зернистыми узелками, имеющими различную величину.

Гастроскопическая картина при язвенной болезни желудка

В дифференциальной диагностике гастритов и язвенной болезни желудка важное место приобретает гастроскопическая картина.

При осмотре слизистой оболочки желудка, с помощью оптической системы гастроскопа, обнаруживается язвенный кратер. Его обнаружение затруднено в тех случаях, когда кратер наполнен пищевой кашицей или покрыт слизисто-гнойным налетом, а также в тех случаях, когда он расположен в местах, труднодоступных для осмотра. В последнем случае помогает применение гибких эластичных фиброгастроскопов с управляемым изгибом дистального конца, позволяющим исследовать практически все участки слизистой оболочки желудка.

Язвенный кратер имеет неравномерную окраску: дно и края ярко-красного цвета, могут иметь цианотичный оттенок (в случае застойных явлений). Если произошло кровоизлияние в язвенную стенку, цвет изменяется на темно-бурый. Слизистый налет придает поверхности язвы беловатый цвет. Гнойный и фибринозный налет делает эту окраску желтоватой. В случае развития некротических процессов язвенная поверхность приобретает темный цвет.

По характеру гастроскопической картины можно судить о фазе язвенного процесса: свежие язвы по периферии окружены кольцом гиперемии или воспалительно-отечным гиперемированным валиком.

После завершения процесса рубцевания язва приобретает вид беловатого пятна. О малигнизации процесса свидетельствуют утолщение, неровность, бугристость, узловатость краев язвы.

Гастроскопическая картина рака желудка

Хронические гастриты, имеющие тенденцию к озлокачествлению, следует дифференцировать с раком желудка. В этом хорошую помощь оказывает гастроскопия.

При раковой инфильтрации складки слизистой оболочки желудка сглажены, имеют серовато-белую окраску. Раковая язва отличается неровностью краев. Легко обнаруживаются распадающаяся раковая опухоль и опухоль грибообразной формы.

БИОПСИЯ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА

Метод получения ткани внутренней стенки желудка независимо друг от друга предложили Wood (1949) и Thomenius (1951). Для этих целей применяется аспирационный зонд, на дистанционном конце которого расположена головка, имеющая боковое отверстие и цилиндрический нож внутри. Биопсионный нож укреплен с помощью металлического троса, который проходит по всей длине зонда и заканчивается в его проксимальном отделе. Биопсионный зонд снабжен манометром и шприцем Жане.

Биопсионная головка (капсула) представляет собой полый цилиндр длиной 2,5 см, с наружным диаметром 6,5 мм и внутренним - 6 мм. Размер бокового аспирационного отверстия составляет 2,5 мм. К стенкам капсулы почти вплотную прилежит биопсионный нож.

Биопсионная головка легко отвинчивается, благодаря чему облегчаются уход за ней и процесс извлечения полученного материала.

Существуют два вида гастроскопии:

1) прицельная;

2) слепая.

Прицельная биопсия производится из определенного участка слизистой оболочки желудка, которую выбирают при обзорном исследовании.

При слепой биопсии кусочек слизистой оболочки желудка берут без визуального контроля.

Показания к проведению прицельной биопсии стенки желудка

1. Подозрение на раковую опухоль желудка.

2. Полип желудка.

3. Язвенная болезнь желудка.

4. Динамический контроль за результатами лечения патологических процессов в желудке.

Противопоказания к проведению прицельной биопсии стенки желудка

1. Абсолютные

Абсолютные: значительное сужение пищевода; значительное сужение кардии; психические заболевания; эрозивный гастрит; флегмонозный гастрит; тяжелое состояние больного; кахексия; сердечная недостаточность 3-й степени; тяжелая форма гипертонической болезни; выраженные явления атеросклероза; инфаркт миокарда; состояние после перенесенного инфаркта; медиастенит; опухоли средостения; гемофилия; выраженный геморрагический диатез; варикозное расширение вен пищевода; дивертикул пищевода; аневризма нисходящей части аорты; резко выраженный кифоз; резко выраженный лордоз; резко выраженный сколиоз; большой зоб; инфекционные заболевания; острые хирургические заболевания.

2. Относительные

Относительные: острые тонзиллиты; острые фарингиты; острые ларингиты; эзофагоспазм; гипертонический криз; частые приступы стенокардии; хронический бронхит; легочная недостаточность 1-2-й степени; эмфизема легких; сердечно-сосудистая недостаточность 1-2-й степени; язва пищевода; острый гастрит с резкими болями и рвотой; язва желудка, угрожающая перфорацией; резко выраженное ожирение; неврастения; резко выраженная общая слабость.

Подготовка больного и техника прицельной гастроскопии

Для проведения биопсии больного следует подготовить. Подготовка начинается с клинического обследования с целью установления возможных противопоказаний. Предварительно следует провести тщательное рентгенологическое исследование.

Исследование проводится натощак. За 30 минут до манипуляции делают премедикацию: больному подкожно вводят 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата. Если больной возбужден, ему следует дополнительно ввести 1 мл 1%-ного раствора промедола. Больным с явлениями пилоростеноза следует откачать содержимое желудка и сделать промывание. Далее проводят местную анестезию. С этой целью глотку и верхние отделы пищевода смазывают или орошают 1-3%-ным раствором дикаина. О наступившей анестезии говорит появление чувства онемения в области глотки и затруднение глотания.

Техника введения биопсионного фиброгастроскопа подробно описана выше в разделе <Гастроскопия>. Для более безопасного введения аппарата и предупреждения травматических повреждений слизистой оболочки необходимо таким образом ориентировать фиброгастроскоп, чтобы его большой диаметр соответствовал большому диаметру пищевода. При таком положении аппарата биопсионное устройство направлено к задней стенке глотки. Если биопсионная головка расположена снаружи аппарата, рукоятку зонда следует придерживать для исключения ее преждевременного подъема (до того как фиброгастроскоп попадет в полость желудка).

Участок, подлежащий биопсии, определяется при предварительном обзорном исследовании желудка. Взятие биопсионной пробы контролируется визуально. Биопсионную головку подводят к выбранному участку. С помощью шприца Жане, соединенного с капсулой, засасывают слизистую оболочку и отрезают ее биопсионным ножом. Для этого поворачивают рукоятку биопсионного устройства.

После взятия биопсионной пробы капсулу возвращают в прежнее положение и приступают к извлечению аппарата. При выведении фиброгастроскопа вновь придерживают рукоятку зонда, чтобы исключить повреждение стенки желудка и пищевода биопсионным устройством.

После извлечения фиброгастроскопа отвинчивают капсулу и осторожно извлекают полученный кусочек ткани. Биопсионную пробу помещают в консервант - 10%-ный раствор нейтрального формалина. Полученная проба в дальнейшем направляется на гистологическое исследование.

После окончания прицельной гастробиопсии больной должен в течение нескольких минут оставаться в лежачем положении.

Для предупреждения кровотечения из биопсированных участков прибегают к внутримышечному введению 3 мл 1%-ного раствора викасола. В течение 1,5 часа больной не должен принимать пищу и есть. В день исследования следует воздержаться от приема горячей пищи. Если биопсионные пробы были взяты из нескольких участков, в течение 1-2 дней после гастробиопсии следует проводить исследование кала больного на скрытую кровь.

Осложнения при проведении прицельной гастробиопсии

Осложнения могут быть связаны с проведением анестезии и техникой исследования. Они аналогичны осложнениям, наблюдающимся при выполнении гастроскопии (раздел <Осложнения при проведении гастроскопии>). Кроме них, при гастробиопсии могут возникнуть скрытые (оккультные) или профузные кровотечения.

В редких случаях наблюдается затрудненное извлечение зонда после взятия биопсионной пробы. Подобное осложнение связано со спазмом кардиального отдела желудка. При возникновении данного осложнения извлечь зонд в ряде случаев удается, вызвав у больного рвотный рефлекс (нажать на корень языка) или дав ему несколько глотков теплой воды. Иногда приходится прибегать к инъекции 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина с 1 мл 2%-ного раствора промедола.

В случае возникновения кровотечения из мест взятия биопсионных проб больному назначают строгий постельный режим, пузырь со льдом на эпигастральную область, голодную, а затем щадящую (диета №1а) диету и кровоостанавливающие средства. Внутримышечно вводят 1-2 мл 1%-ного раствора викасола; внутривенно - 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция или глюконата кальция; внутривенно капельно - 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты. При массивном кровотечении прибегают к переливанию крови и кровезаменителей; подкожно вводят 50 мл 10%-ного раствора желатина, предварительно подогрев его до 36-37°С.

Показания к <слепой> гастробиопсии

1. Хронические гастриты.

2. Изменения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни.

3. Изменения слизистой оболочки при раке желудка.

Противопоказания к <слепой> гастробиопсии

1. Тяжелое общее состояние больного.

2. Язвы желудка большого размера.

3. Пенетрирующие язвы желудка.

4. Выраженная сердечно-сосудиста недостаточность.

5. Состояние после желудочного кровотечения.

6. Плохая проходимость пищевода.

Техника <слепой> гастробиопсии

Процедура проводится натощак. Предварительной анестезии глотки не требуется. Биопсионный зонд вводится в сидячем положении больного. Во время введения аппарата биопсионное отверстие должно быть закрыто. Глубина введения зонда составляет 60 см от края зубов. В этом случае биопсионная головка достигает средней трети полости желудка. Глубина введения контролируется рентгенологически. После достижения нужной глубины открывают с помощью троса биопсионное отверстие, а к проксимальному концу зонда присоединяют шприц Жане и манометр.

Посредством шприца Жане в течение 2 сек создают отрицательное давление в 350 мм рт.ст., уровень которого регистрируется манометром. После этого подтягивают трос и производят биопсию кусочка слизистой оболочки желудка. Зонд извлекают, отвинчивают капсулу, извлекают биопсионную пробу и помещают ее в фиксирующую жидкость. Далее проба исследуется гистологически или гистохимически.

При <слепой> биопсии могут быть такие же осложнения, как при прицельной (раздел <Осложнения при прицельной гастроскопии>).

ЭКСФОЛИАТИВНАЯ ЦИТОЛОГИЯ

Одним из методов диагностики заболеваний желудка является эксфолиативная цитология. У нас в стране он начал применяться в 40-е годы нашего столетия. Первые работы отечественных авторов по цитодиагностике заболеваний желудка были проведены М. А. Ясиновским (1940) и А. Я. Альтгаузеном (1948).

В основу метода положено получение эпителия слизистой оболочки желудка путем его слущивания, то есть эксфолиации (от латинского exfoliatio - шелушение, слущивание) с последующим приготовлением мазков и изучением микроскопичесой картины. Цитологическая диагностика часто предшествует гистологическому исследованию биопсионных проб. Эти два метода дополняют друга друга. Следует отметить, что в ряде случаев выявление ранних признаков рака и степени малигнизации ткани более доступны цитологическому методу, чем гистоморфологическому.

Для правильной диагностики важное значение имеет соблюдение правил сбора и обработки материала, предназначенного для цитологического исследования.

М. А. Ясиновский для сбора материала предложил применять последовательные промывания желудка. По методу Ясиновского первоначально для промывания используют один литр теплого физиологического раствора. Последущие промывания осуществляются через разные промежутки времени. Для них используют по 250 мл теплого физиологического раствора. В промывные воды поступают слущившиеся клетки эпителия слизистой оболочки желудка. Производится подсчет количества форменных элементов во всех промывных порциях. Кроме того, в них определяют количество клеток эпителия слизистой оболочки желудка и белка (при раковом поражении).

По Ясиновскому, главным микроскопическим признаком хронического воспалительного процесса в желудке является наличие в промывных водах слизи и лейкоцитов. К диагностическим признакам рака желудка автор относил обнаружение в промывных водах желудка палочек молочнокислого брожения Boas-Opplera.

В 1943 году Papanicolaou и Traut предложили новый метод окраски и фиксации мазков, что послужило толчком к дальнейшему развитию цитологического исследования желудка.

В 1950 году (Panico, Coоper) был предложен метод усиленного слущивания слизистой оболочки желудка с целью ее последующего цитологического исследования. Для этих целей был применен зонд с абразивным баллоном (рис. 9). Усиленное слущивание эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, кроме того, может быть достигнуто при использовании зондов со специальными щетками или путем промывания желудка растворами с добавлением протеолитических ферментов.

С.М. Рысс для получения материала использовал мягкую абразию в сочетании с энергичным промыванием желудка. Это достигалось применением двухтрубочного зонда, в котором одна трубка (более тонкая) находится внутри другой (более толстой). Тонкая трубка служит для отсасывания желудочного содержимого и введения промывной жидкости. Наружная трубка служит для нагнетания воздуха в абразивный баллон, расположенный на дистальном конце зонда. К стенкам баллона приклеены кусочки губчатой резины.

После абразии содержимое желудка откачивают через внутреннюю трубку зонда и готовят мазки, предназначенные для цитологического исследования.

В настоящее время существует несколько модификаций методик получения слущенного эпителия желудка. Схематично все они делятся на три группы:

1) промывание желудка индифферентными растворами (физиологический раствор);

2) промывание желудка растворами протеолитических ферментов (папаин, хемотрипсин и др.);

3) промывание желудка в сочетании в механическим воздействием на его слизистую оболочку (абразивные щеточки).

Метод эксфолиативной цитологии является вспомогательным методом ранней диагностики органических поражений желудка (раковая опухоль, полипы, каллезная язва).

При выборе метода получения материала для цитологического исследования аспирационная биопсия имеет преимущество перед эксфолиативной цитологией, так как позволяет изучить структуру слизистой оболочки желудка в целом.

Цитологическое исследование

Значение цитологического исследования материала, полученного методами прицельной, <слепой> гастробиопсии и эксфолиативной цитологии, заключается, прежде всего, в ранней диагностике злокачественных новообразований. Появление клеточной атипии служит наиболее ранним признаком малигнизации, опережающим начало деструктивного роста опухоли. Поэтому цитологическое исследование проб опережает другие методы исследования желудочно-кишечного тракта по ранней постановке диагноза злокачественной опухоли.

В комплексе с другими методами цитологическое исследование подтверждает доброкачественность опухолевого роста и помогает оценить тяжесть поражений слизистой оболочки желудка. Цитологическая диагностика в 90-95% случаев позволяет поставить правильный диагноз.

Показания к проведению цитологического исследования желудка

Клинико-рентгенологическое подозрение на раковую опухоль желудка; подозрение на рак при гастроскопическом исследовании; деформации и стриктуры желудка неясного происхождения; изъязвления слизистой оболочки желудка; очаговые изменения слизистой оболочки желудка; полипоз желудка; доброкачественные опухоли желудка; состояние после оперативного вмешательства по поводу рака пищевода, желудка, толстой кишки; динамическое наблюдение за больными с предопухолевыми поражениями органов желудочно-кишечного тракта; профилактическое исследование населения.

Противопоказания к цитологическому исследованию желудка

Противопоказания к цитологическому исследованию зависят от метода получения материала (слепая или прицельная гастробиопсия, эксфолиативная цитология и др.).

Одним из главных условий успешного цитологического исследования является правильный выбор способа получения материала и его обработки.

Все существующие методы получения клеточного материала слизистой оболочки желудка можно разделить на три группы:

1) методы эксфолиативной цитологии (промывание желудка физиологическим раствором или растворами протеолитических ферментов, способствующих лучшему слущиванию клеток; применение механических воздействий на слизистую оболочку желудка);

2) аспирационная гастробиопсия;

3) прицельная гастробиопсия.

Каждая из этих групп методов имеет свои модификации. Наиболее пригоден для цитологического исследования материал, полученный при эндоскопии. При этом материал может быть получен любым из вышеизложенных методов (промывание желудка, применение абразивных щеток, биопсия слизистой оболочки желудка). Среди них предпочтение следует отдать гастробиопсии.

При обнаружении изъязвлений слизистой оболочки желудка материал для цитологического исследования следует брать с краев язвы в нескольких местах (2-4 биопсионные пробы). При наличии подозрительных участков слизистой оболочки пробы берутся из этих мест.

Полученный материал нуждается в правильной обработке и подготовке к дальнейшему исследованию. Полученная проба осторожно снимается с биопсионных шприцов с помощью препаровальной или инъекционной иглы и наносится на обезжиренное предметное стекло. Далее с помощью игл он равномерно распределяется по поверхности стекла (в препарате не должно оставаться комочков). Место нанесения пробы отмечается карандашом по стеклу.

Если материал получен с помощью абразивной щетки, мазок получают, проводя щеткой по предметному стеклу (под углом). Оставшиеся на щетке комочки снимают иглами и равномерно распределяют по поверхности стекла.

После приготовления мазков их следует подсушить и окрасить одним из приведенных ниже методов. На приготовление мазка в среднем затрачивается 25-30 минут.

Основной метод цитологической диагностики - микроскопия фиксированных и окрашенных мазков. Окраска позволяет определить наибольшее число морфологических изменений клеток и клеточных ядер, что особенно важно для установления начальной стадии малигнизации.

Для окраски мазков применяют различные методы. При окраске слизистых материалов предпочтительнее окраска гематоксилином и эозином, при которой достигается четкость цитологической картины.

При исследовании пункционного материала предпочтительнее окраска азур-2-эозин-желтым (по Романовскому-Гимзе; по Маю-Грюнвальду-Гимзе).

Подсобными методами исследования являются фазово-контрастная и люминесцентная микроскопия с применением флюорохрома. При фазово-контрастной микроскопии материал исследуют без окраски, в нативном виде. Эти методы дают лишь ориентировочную цитологическую картину.

Основные методы окраски мазков, предназначенных для цитологического исследования

1. Окраска по Папаниколау. Фиксированный влажный мазок последовательно помещают в спирты разной концентрации (80-70-50%) и дистиллированную воду. Далее мазок окрашивают гематоксилином Гарриса в течение 6 минут. Окрашенный мазок промывают дистиллированной водой, а затем шесть раз погружают в 0,25%-ный водный раствор соляной кислоты. Далее мазок отмывают проточной водопроводной водой в течение 6 минут и ополаскивают в дистиллированной воде. После этого мазок последовательно помещают в спирты возрастающей концентрации (50-70-80-95%). Далее мазок окрашивают в течение 1,5 минут оранжевой краской, ополаскивают в двух 95%-ных спиртах и дополнительно окрашивают краской ЕА36. Отмывка мазков от избытка краски производится трехкратным промыванием в 95%-ном этиловом спирте. После этого мазок обезвоживают и осветляют погружением в абсолютный спирт, смесь абсолютного спирта и ксилола в равных объемах. На поверхность высушенного мазка наносят канадский бальзам и покровное стекло.

2. Окраска азур-эозиновыми смесями.

Для приготовления основных растворов красок 1 г азура-2 и 1 г эозина желтоватого (ВА или К) растворяют раздельно каждый в одном литре свежевскипяченной дистиллированной воды. Краски хранят в отдельных сосудах. Рабочий раствор готовят перед употреблением. Для этого к 1 мл дистиллированной воды, рН 6,8 добавляют четыре капли основного раствора эозина. На один мазок расходуется в среднем 3 мл рабочего раствора краски. Время окраски составляет 20-25 минут.

3. Окраска по Паппенгейму.

Для окраски мазка используют краску-фиксатор Мая-Грюнвальда и основные растворы (1:1000) азура-2 и эозина.

На подсохший мазок наносят краску Мая-Грюнвальда. После трехминутной экспозиции, не сливая краски, поверх нее наносят на мазок такой же объем дистиллированной воды. Через одну минуту краску сливают и наливают на мазок азур-эозиновую смесь (рабочий раствор). После 10-15-минутной экспозиции мазок промывают дистиллированной водой.

Нормальная гастрограмма

Гастроцитограмма здоровых людей представлена клетками неизменного цилиндрического эпителия, имеющего преимущественно пластообразное расположение. В цитограммах неизмененной слизистой оболочки желудка определяется небольшое количество клеток поверхностного эпителия. Клетки имеют высокоцилиндрическую форму и примерно одинаковые размеры. Межклеточные границы хорошо выражены. Иногда в цитограммах обнаруживаются клетки кубической формы с округлым ядром небольшого размера, занимающим до 1/3 клетки.

На представлена цитограмма неизмененной слизистой оболочки желудка.

Классификация изменений клеток

До рассмотрения цитограмм, характерных для заболеваний желудка, целесообразно представить классификацию изменений клеток, встречающихся при цитологических исследованиях.

Все клетки принято делить на доброкачественные, подозрительные на злокачественность и злокачественные.

В зависимости от степени выраженности атипии клеток Papanicolau и Cooper предложили выделять пять их классов:

1. Нормальные клетки, без признаков атипии.

2. Клетки с признаками атипии, без признаков малигнизации.

3. Атипичные клетки, напоминающие злокачественные, без убедительных признаков малигнизации.

4. Клетки с вероятными признаками злокачественности.

5. Определенно злокачественные клетки.

Более целесообразно применять подразделение клеток по степени выраженности их атипичности на классы 1-2, 2-3, 3-4, 4-5. Наличие в препарате клеток 4-5-го классов позволяет диагностировать раковую опухоль. Присутствие клеток 3-4-го классов говорит о подозрении на рак.

Гастроцитологическая картина при хронических гастритах

У больных хроническим гастритом с повышенной секреторной активностью гастроцитограммы не отличаются от цитограмм здоровых людей.

Цитологическая картина хронических гастритов с секреторной недостаточностью определяется степенью выраженности последней, в соответствии с чем у этой группы больных встречаются три варианта гастроцитограмм (по Г.А. Бахменд):

1. При хроническом гастрите с умеренно выраженной секреторной недостаточностью в стадии компенсации гастроцитологическая картина обычно не изменена. В некоторых случаях наблюдаются небольшие изменения поверхностного эпителия. Его клетки имеют высокоцилиндрическую или кубическую форму. Клеточное ядро слегка увеличено и имеет базальное положение. В ядре располагаются 1-2 ядрышка. Цитоплазма за счет большого содержания секреторных гранул имеет пенистый вид.

2. Гастроцитограмма при хроническом атрофическом гастрите с резко выраженной секреторной недостаточностью имеет значительные отличия от нормальной цитологической картины.

При этой форме гастрита в цитограмме обнаруживают два вида клеток: клетки увеличенного размера с большим ядром и крупными ядрышками и мелкие, сморщенные клетки с пикнотическими ядрами. Отмечаются нечеткая выраженость межклеточных границ и грубая ядерная структура.

3. Гастроцитограммы больных с далеко зашедшими формами хронического гастрита с секреторной недостаточностью обнаруживают выраженные изменения клеток. Они имеют вытянутую форму и уменьшенный размер. Клеточное ядро небольшое, плотное. В цитоплазме отсутствуют признаки секретообразования. Иногда обнаруживаются бокаловидные клетки.

В случае малигнизации процесса в цитологической картине появляются признаки злокачественности, которые характеризуются, прежде всего, клеточным и ядерным полиморфизмом. Определяется выраженный анизоцитоз. Изменяются величина и форма клеток. Большое число эпителиальных клеток увеличивается в размерах. Часто встречаются многоядерные клетки. Ядра занимают большую часть клетки. Форма их разнообразна. Отмечается много голых ядер. Клетки чаще располагаются в виде скоплений, в которых определяется большое количество ядер. При малигнизации в ядрах увеличивается содержание хромогена, в результате чего они приобретают гиперхромную окраску. Появляются крупные ядрышки: реже одиночные, чаще 2-3. Изредка в ядрах обнаруживаются 4-8 мелких плотных ядрышек. Наблюдается частичное или полное разрежение цитоплазмы. В протоплазме видны вакуоли и включения в виде ядер лейкоцитов и микробов и т.д.