ГАСТРИТ

отрывок из книги предоставлен издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

Анатомия и физиология желудка, Острые гастриты, Хронические гастриты, Патологическая анатомия гастритов, Диагностика и дифференциальная диагностика гастритов, Течение и прогноз гастритов, Профилактика гастритов, Лечение острых гастритов, Лечение хронических гастритов, Функциональная диагностика заболеваний желудка, Гастроскопия, Биопсия стенки желудка, Эксфолиативная цитология, Рентгенологическое исследование желудка, Острые гастриты у детей, Хронический гастрит у детей

Рентгенологическое исследование желудка

Важное значение в диагностике различных заболеваний желудка имеет рентгенологическое исследование. К его проведению больной должен быть подготовлен. Перед рентгенологическим исследованием испытуемый в течение 12 часов не должен принимать пищу, а также сильных слабительных средств, которые, вызывая раздражение слизистой оболочки желудка, изменяют ее рельеф.

Перед рентгенологическим исследованием следует провести клинико-лабораторное обследование больного и изучить состояние секреторной функции желудка.

В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно используют бариевую взвесь. Для ее приготовления берется 100 г сульфата бария на 80 мл воды. Сернокислый барий просеивают через сито и кратковременно кипятят в воде.

В ряде случаев прибегают к двойному контрастированию, при котором, наряду с бариевой взвесью, в желудок вводят воздух, кислород или углекислоту.

Существует определенная последовательность проведения рентгенологического обследования больного.

Вначале производится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, при которой определяется состояние газового пузыря, изучается рельеф слизистой оболочки антрального отдела желудка и его тела. Кроме того, определяют положение и смещаемость желудка, его тонус и состояние моторно-эвакуаторной функции.

Обзорная рентгеноскопия производится в нескольких положениях больного. Ее следует начинать в вертикальном положении. Далее, после первого глотка бариевой смеси, исследуемого переводят в первое косое положение, в котором изучают состояние пищевода, рельеф слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Если после первого глотка бариевой смеси не удается определить рельеф слизистой оболочки выходного отдела, производят его изучение в условиях двойного контрастирования в положении больного лежа на спине.

Изучение контуров желудка, его эластичности и моторики также осуществляется в различных положениях больного.

В прямом вертикальном положении более доступны для исследования большая и малая кривизны на уровне тела желудка, а в косых и боковых вертикальных положениях - его передняя и задняя стенки.

Для изолированного исследования передней и задней стенок желудка исследуемого переводят в горизонтальное положение на правом боку.

В положении лежа на животе становится доступной для осмотра большая кривизна желудка.

Для изучения пилорического канала лучше прибегнуть к исследованию на трохоскопе.

Серия обзорных и прицельных снимков, произведенных во время рентгенологического обследования больного, позволяет изучить рельеф слизистой оболочки желудка и выявить неровности контуров контрастной массы.

Обзорные рентгенограммы области газового пузыря следует делать до начала контрастирования желудка. Форма газового пузыря может быть различной, в зависимости от тонуса стенок желудка. После того как больной выпивает первые глотки контрастной массы, бариевая взвесь скапливается под газовым пузырем и образует <бариевый клин>.

При нормальном тонусе желудка <бариевый клин> медленно продвигается к привратниковой части желудка. Газовый пузырь нормотоничного желудка имеет шаровидную форму.

При пониженном тонусе желудка наблюдается быстрое продвижение контрастной массы к антральной части, где бариевая смесь принимает форму широкой чаши. Газовый пузырь гипотоничного желудка имеет удлиненную грушевидную форму.

При гипертонусе желудок чаще имеет небольшие размеры (микрогастрия) и форму рога. Контрастная масса задерживается в его верхней части и принимает форму укороченного клина или клина с широким основанием. Продвижение бариевой массы в антральной части желудка происходит с затруднением, медленно.

При рентгенологическом исследовании устанавливается форма желудка. Основных форм желудка две: крючка и рога. Желудок в форме рога обычно встречается у тучных людей, что обусловлено высоким расположением антрального отдела у этого контингента обследуемых. Если при рентгенологическом исследовании перевести такого человека в первое косое положение, его желудок приобретает форму крючка. При выраженной функциональной и органической патологии желудка наблюдается истинная рогообразная форма.

При рубцовых процессах выявляется деформация желудка в виде улитки или песочных часов.

Смещаемость желудка изучается на вдохе и выдохе, при втяжении и расслаблении мышц брюшного пресса, при пальпации, при изменении положения больного во время рентгенологического обследования. При наличии патологических изменений в соседних органах (увеличение или опухоли печени, почек, желчного пузыря и т.д.) и спаечном процессе наблюдается смещение желудка.

С помощью рентгенологического исследования можно установить гастроптоз (опущение желудка) у больного. При этом пилорический отдел желудка смещается к входу в малый таз и ниже. В зависимости от степени нарушения эвакуаторной функции гастроптоз может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. Рентгенологическим признаком декомпенсации служит задержка контрастного вещества в желудке более шести часов от начала исследования.

Вызывает затруднение рентгенологическое исследование каскадного желудка. Эта форма обусловлена наличием перегиба органа в поперечном направлении, в результате чего происходит разделение желудка на два отдела: верхний - расширенный и нижний - более узкий. Причиной образования каскадной формы желудка могут быть язвенная болезнь, рак желудка, аэрофагия, пневмотоз кишечника и т. д. Для полноценного рентгенологического исследования каскадного желудка необходимо попытаться его расправить с помощью определенных манипуляций.

Разработан ряд методических приемов, позволяющих расправить каскадную деформацию желудка.

Для этого больного устанавливают в правое косое или правое боковое положение и просят его произвести наклон вперед. В таком положении обычно происходит расправление перегиба желудка и его задняя стенка становится доступной рентгенологическому исследованию.

Иногда расправление задней стенки каскадного желудка наступает после того, как исследуемый сделает несколько наклонов.

Для изучения рельефа слизистой оболочки желудка также необходимы определенные мероприятия. Чтобы слизистая оболочка была лучше видна при рентгенологическом исследовании, следует обмазать внутреннюю поверхность верхнего отдела желудка бариевой взвесью. Для этого, после того как больной выпьет контрастное вещество, его переводят в горизонтальное положение: лежа на спине с приподнятым тазом, на живот, правый и левый бок. При этом достигается смазывание слизистой оболочки желудка рентгеноконтрастным веществом. Сразу же после окончания этой манипуляции делают несколько прицельных рентгенограмм.

Методика <дозированной компрессии> заключается в пальпаторном равномерном распределении рентгеноконтрастного вещества в углублениях между складками слизистой оболочки желудка. В норме при рентгенологическом исследовании определяются 4-7 складок слизистой оболочки желудка толщиной от 5 до 6 мм. Большинство этих складок расположено продольно (особенно на малой кривизне желудка). По мере продвижения к большой кривизне и антральному отделу желудка слизистая оболочка приобретает более сложный рельеф, состоящий из складок, расположенных в косом и поперечном направлениях. Рельеф нормальной слизистой оболочки желудка отличается изменчивостью.

Для полноценного рентгенологического исследования всех участков желудка прибегают к растягиванию его верхнего отдела. Для этого существует несколько методов. Простейшим из них является следующий: больной без остановок мелкими глотками выпивает рентгеноконтрастную взвесь. Каждый глоток сопровождается заглатыванием воздуха. Этот прием не всегда дает нужные результаты. В ряде случаев приходится дополнительно раздувать верхний отдел желудка специальными газообразующими смесями, состоящими из натрия бикарбоната и слабого раствора уксусной или лимонной кислоты. Подобные <шипучки> лучше готовить на бариевой взвеси. Следует помнить, что применение <шипучек> может сопровождаться перерастяжением верхнего отдела желудка, что затрудняет выявление патологических изменений слизистой оболочки этих участков.

Для дозированного раздувания газового пузыря можно использовать баллон Ричардсона, присоединенный к дуоденальному зонду, введенному в пищевод.

Проведению дифференциальной диагностики помогает дополнительное рентгенологическое исследование в условиях пневмоперитонеума. Кроме того, в ряде случаев дополнительно прибегают к методике париетографии. В ее основе лежит контрастирование стенок желудка слоями газа, введенного в брюшную полость и в просвет желудка (сочетание пневмоперитонеума с раздуванием полости желудка 300-400 мл воздуха).

После обзорных рентгенограмм, сделанных в различных положениях больного, приступают к томографии, позволяющей установить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли желудка и точно определить границы пораженных отделов.

Важное значение в рентгенологическом исследовании желудка отводится изучению его моторной и эвакуаторной функций. По характеру перистальтических сокращений желудка можно судить об эластичности его стенок. При злокачественных опухолях отмечается ослабевание перистальтических волн в патологически измененных отделах желудка.

О характере перистальтических волн судят по их глубине и частоте. Глубина перистальтических волн может быть поверхностной, средней, глубокой и сегментирующей; частота - спокойной, вялой, живой.

В разных положениях исследуемого видны перистальтические волны в определенных отделах желудка. Так, в вертикальном положении больного становятся заметными перистальтические волны со средней части тела желудка. При горизонтальном положении доступны осмотру перистальтические волны в его проксимальных отделах.

Наличие или отсутствие желудочной перистальтики позволяет определить метод полиграфии, при котором на одну и ту же рентгеновскую пластинку делают несколько снимков при задержанном дыхании больного.

Одним из методов изучения моторной функции желудка является его рентгенокимографическое исследование, от которого в настоящее время практически отказались из-за высокой лучевой нагрузки, с которой он сопряжен.

Позже был предложен метод рентгенокинематографии, позволяющий изучать состояние и моторику желудочных стенок.

Для уточнения диагноза заболеваний желудка и исследования его моторной функции был предложен метод рентгенологического исследования с электронно-оптическим усилителем, позволяющий определить даже маленькие изъязвления и деформации слизистой оболочки желудка.

Применение рентгеноскопии с электронно-оптическим усилителем и рентгенокинематографии дает возможность выявить органические поражения желудка, а также установить функциональные нарушения его моторики.

Функциональные нарушения тонуса желудка и его моторной функции затрудняют выявление его органических поражений. Поэтому при наличии у больного гипотонуса и гипертонуса желудочных мышц, вялой перистальтики и других функциональных нарушений тонуса и моторики желудка проводят рентгенологическое исследование с использованием фармакологических препаратов, стимулирующих или угнетающих те или иные функции данного органа.

Известно, что малые дозы морфина резко усиливают перистальтическую и эвакуаторную функции желудка. Этот эффект препарата был положен в основу пробы с морфином, предложенной Т. С. Селецким и Е. М. Коганом. Применение пробы с морфином позволяет отличить злокачественное новообразование желудка от ригидного антрального гастрита, сифилиса желудка и ряда других заболеваний .

Для проведения фармакорентгенологического исследования желудка применяют также нейротропные вещества (стимулируют моторную функцию желудка), ганглиоблокаторы (уменьшают моторику органов желудочно-кишечного тракта), парасимпатомиметические средства и холинолитики (понижают тонус желудка и уменьшают секрецию желудочных желез).

При проведении фармакорентгенологического исследования больному после окончания обычного рентгенологического обследования, в процессе которого возникли определенные трудности, дают по показаниям тот или иной фармакологический препарат и еще одну порцию рентгеноконтрастного вещества. Далее проводят повторное рентгенологическое исследование.

Для исследования эвакуаторной функции желудка определяют время его опорожнения от бариевой взвеси, которое в норме составляет от 1,5 до 2 часов. Одновременно, при наблюдении за опорожнением желудка от рентгеноконтрастного вещества, изучают и функцию привратника. У здоровых людей его открытие происходит в течение первых пяти минут.

Рентгенологическая диагностика гастритов

К рентгенологическим признакам гастритов принято относить следующие стабильно обнаруживаемые изменения: утолщенность, извилистость и прерывистость складок слизистой оболочки желудка; отсутствие эластичности, ригидность, сочетание участков гипертрофии с атрофическими участками, полиморфность структуры.

Особенно важное значение рентгенологический метод приобретает при диагностике таких форм гастрита, как полипозный, ригидный, эрозивный, гигантский гипертрофический гастрит, а также при раннем распознавании процессов малигнизации.

При гигантском гипертрофическом гастрите рентгенологически обнаруживают резко утолщенные малоэластичные атипично расположенные складки слизистой оболочки желудка. В ряде случаев видны резко увеличенные складки, свисающие в полость желудка. Чаще утолщенные складки расположены вдоль большой кривизны, где они по виду напоминают зубцы пилы или имеют вид дефектов неправильной формы.

При болезни Менентрие складки слизистой оболочки большие, извитые, их высота достигает 1-2 см. Они не расправляются при пальпации и при растяжении желудка воздухом или бариевой взвесью. Складки часто имеют вид полипов или избыточной слизистой оболочки.

Между гипертрофированными складками имеются ямки глубиной 1-2 см. При заполнении рентгенологическим веществом они проявляются рентгенологически в виде грубых разделительных линий с шипообразными отростками.

Излюбленная локализация патологического процесса - тело желудка и его большая кривизна. Довольно часто поражается антральный отдел.

Важными рентгенологическими симптомами ригидного гастрита являются деформация антральной части желудка в сочетании с ее сужением и частичное выпадение или полное отсутствие желудочной перистальтики. Изменение перистальтики вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики ригидного антрального гастрита и эндофитного рака желудка. В ее проведении помогает проба с морфином: больному подкожно вводят 0,25-0,5 мл 1%-ного раствора солянокислого морфина. При ригидном гастрите через 10-15 минут после инъекции наблюдается сокращение стенки антрального отдела желудка. При эндофитном раке - сокращение отсутствует.

Эрозивный гастрит рентгенологически распознается с помощью методики дозированной компрессии, при которой на гребнях желудочных складок хорошо видны кругловатые просветления, напоминающие нить жемчуга с дефектом в середине. Лучше всего выявляются эрозии, расположенные в антральном отделе желудка.

Полипы желудка при рентгенологическом исследовании выявляются в виде дефектов наполнения с ровными контурами. Если полип имеет ножку, то он легко смещается. Складки слизистой оболочки желудка, расположенные около полипа, не сходятся радиарно и не прерываются. Этот рентгенологический признак отличает полипозный гастрит от ракового поражения желудка.

В остром периоде коррозивного гастрита рентгенологическое исследование желудка противопоказано. В отдельных случаях оно может быть проведено с чрезвычайной осторожностью. При этом следует уменьшить объем вводимого рентгеноконтрастного вещества и отказаться от методики компрессионной пальпации.

Рентгенологическое исследование в остром периоде коррозивного гастрита выявляет признаки воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка в виде расширения и отека складок. В ряде случаев отек выражен столь сильно, что исчезает складчатость слизистой оболочки. В разных отделах желудка выявляются язвы, имеющие форму профильных ниш. Кроме того, обнаруживаются широкие втяжения в антральной части желудка по большой кривизне, обусловленные инфильтрацией глубоких слоев слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование желудка, проводимое в более позднем периоде коррозивного гастрита, обнаруживает рубцовые процессы и разные степени неподвижности желудка. Часто выявляется стеноз препилорического отдела.

При флегмонозном гастрите рентгенологическая картина не имеет признаков, характерных только для данной формы заболевания. В ряде случаев при рентгенологическом исследовании обнаруживаются плоские, нехарактерные дефекты слизистой оболочки, атония и сужение просвета желудка, ригидность желудочной стенки, задержка бариевой взвеси в полости желудка.

ОСТРЫЕ ГАСТРИТЫ У ДЕТЕЙ

Гастрит как нозологическая форма наблюдается лишь с определенного возраста ребенка.

У детей ранней возрастной группы воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка не ограничиваются изолированными морфологическими и функциональными изменениями органа. Они всегда сочетаются с более или менее выраженными нарушениями других органов и систем организма и общего состояния больного. Поэтому у детей раннего возраста правильнее говорить не о гастритах, а об острых расстройствах пищеварения и питания.

Истинные гастриты наблюдаются у детей более старшего возраста.

Острый гастрит у детей старшего возраста

Острый гастрит довольно часто встречается у детей, особенно у дошкольников.

Этиология и патогенез

Острый гастрит у детей старшей возрастной группы возникает вследствие целого ряда этиологических факторов. К ним, прежде всего, относятся разнообразные алиментарные погрешности: нарушения режима и рациона питания, переедание, прием большого количества непривычной пищи, обильный прием очень холодной (мороженое) или горячей пищи, употребление незрелых фруктов и ягод, острых, пряных блюд, копченостей, жирных, трудно перевариваемых, недоброкачественных пищевых продуктов.

В результате воздействия этиологического фактора происходит перераздражение интерорецепторного аппарата слизистой оболочки желудка с последующим усилением секреторной активности желудочных желез, сменяющейся позднее ее угнетением. Происходят спазм привратника и рвота, которая в данном случае носит рефлекторный защитный характер. Если рвоты не наступает, пища, застоявшаяся в желудке, подвергается процессам брожения или гниения. При этом образуются сероводород и различные кислые продукты: молочная, уксусная, масляная и другие кислоты.

Причиной острых гастритов у детей старшего возраста может послужить прием инфицированных пищевых продуктов. При этом в развитии воспаления желудка имеет значение как непосредственное воздействие микробных агентов и выделяемых им токсинов на слизистую оболочку желудка (при попадании через рот или при гематогенном заносе), так и рефлекторный путь возникновения заболевания вследствие нарушения центральной нервной и эндокринной регуляции.

Причиной острых гастритов токсикоинфекционного происхождения чаще становятся пищевые продукты, инфицированные стафилококками, стрептококками, сальмонеллами.

Острый гастрит может стать следствием употребления пищи, к которой больной имеет индивидуальную непереносимость. При этом в основе развития воспалительного процесса в желудке лежат аллергические механизмы, а заболевания являются следствием общей сенсибилизации организма ребенка.

Острый аллергический гастрит у детей могут спровоцировать такие пищевые продукты, как молоко, яйца, бананы, шоколад, земляника, какао, бобы, горох, томаты, цитрусовые и др.

При острых аллергических гастритах в желудке сенсибилизированного ребенка происходит аллергическая реакция между пищевым аллергеном и антителами.

Часто параллельно с развитием острого аллергического гастрита у больных наблюдаются кожные аллергические реакции, аллергический ринит, астматические проявления. Часто у таких детей удается установить отягощенный анамнез: наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников.

Причиной острого гастрита может явиться прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, цитостатические препараты, бромиды, препараты йода и т.д.) и ядовитых веществ.

Острые гастриты могут быть вторичными, развивающимися на фоне различных инфекционных заболеваний.

Развитию острых гастритов благоприятствует снижение иммунных сил организма, поэтому заболевание легче возникает у ослабленных детей.

Заболеваемость острыми гастритами у детей возрастает в летний период. Этому способствуют условия перегревания, употребление незрелых ягод и фруктов; быстрая порча пищевых продуктов и легкость их инфицирования при высокой температуре окружающего воздуха.

Классификация

В зависимости от этиопатогенетических факторов можно выделить три формы острых гастритов у детей старшего возраста:

1) алиментарную;

2) токсикоинфекционную;

3) вторичную (параинфекционную).

Клиника алиментарной формы острого гастрита у детей

Начало заболевания острое. Спустя 6-12 часов после алиментарных погрешностей у ребенка внезапно появляются боли в животе, чувство тяжести и дискомфорта в подложечной области, озноб, недомогание, головная боль, тошнота.

Боли в животе обычно носят разлитой характер. Может повышаться температура (до 38-39°С). Заболевание часто начинается ночью, когда ребенок после пищевых погрешностей, допущенных днем, внезапно просыпается от чувства переполнения в области желудка, болей в животе и тошноты. Далее начинается обильная многократная рвота. Рвотные массы кислые, содержат остатки непереваренной пищи. При многократной рвоте в рвотных массах определяется примесь желчи, появляется горький вкус во рту. Рвота обычно приносит ребенку облегчение, симптоматика заболевания постепенно стихает, и ребенок засыпает.

При осмотре ребенка обращают на себя внимание бледность кожных покровов, вялость, обложенность языка. Ощущается сладковатый запах изо рта, а при многократной рвоте - запах ацетона.

Осмотр области живота выявляет его вздутие. При пальпации определяется болезненность в подложечной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

В последующие 1-3 дня отмечаются вялость ребенка, недомогание, обложенность языка, неустойчивый стул. Аппетит понижен. Беспокоит отрыжка.

В легких случаях через 1-3 дня наступает клиническое выздоровление.

В тяжелых случаях, которые изредка наблюдаются у детей дошкольного возраста, развивается клиническая картина тяжелой общей интоксикации. Больного беспокоит многократная повторная рвота, которая часто возникает даже после приема воды. Присоединяется обильный понос (гастроэнтерит), снижается количество выделяемой мочи. Появляются белок, ацетон и цилиндры в моче. Токсикоз у больного развивается на фоне резкого обезвоживания и нарушения минерального обмена. Могут появиться менингиальные симптомы и судороги. Сердечные тоны глухие. Пульс частый, малого наполнения. Отмечается гипотония.

Клиническая симптоматика острого гастрита аллергической природы (боли в животе, рвота, жидкий стул) появляется вскоре после приема пищи. При тяжелом течении аллергического гастрита может развиться картина анафилактического шока или анафилактического гастроэнтероколита.

Клиническая картина токсикоинфекционной формы острого гастрита у детей

Токсикоинфекционная форма острого воспаления слизистой оболочки желудка у детей обычно сопровождается развитием энтерита (острый гастроэнтерит) или энтероколита (острый гастроэнтероколит).

В развитии острых гастроэнтеритов у детей ведущая роль принадлежит сальмонеллам. Реже причиной их возникновения становится кишечная палочка.

Острые гастроэнтероколиты у детей чаще всего вызываются стафилококками.

Инкубационный период в случае приема пищи, инфицированной стафилококками, длится несколько часов. При сальмонеллезной природе заболевания его продолжительность увеличивается до суток и более.

Клиническая симптоматика токсикоинфекционной формы острого гастрита сходна с клиническими проявлениями острого алиментарного гастрита. Однако в отличие от последнего более ярко выражены симптомы интоксикации и обезвоживания. Рвота и понос носят более упорный характер. Отмечается более высокая и длительная температурная реакция. Чаще выявляются признаки поражения сердечно-сосудистой и нервной системы. Значительно нарушается общее состояние больного ребенка, отмечается выраженная слабость, бледность кожных покровов, обложенность языка. Аппетит отсутствует. Больного беспокоят жажда, тошнота; наблюдаются обильная, многократная рвота пищей, частый жидкий стул.

В тяжелых случаях больной адинамичен, могут появиться судороги, потеря сознания и бред. Отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

Заболевание имеет более длительное (до 7-10 дней) течение по сравнению с острым алиментарным гастритом.

Тяжелые случаи токсикоинфекционных форм острого гастрита при несвоевременном и неправильном лечении могут привести к смерти больного ребенка.

Клиническая картина вторичного острого гастрита у детей

Острый гастрит может развиться на фоне тяжелых инфекционных болезней и соматических заболеваний.

Вторичное поражение желудка наблюдается при кори, скарлатине, дизентерии, респираторных вирусных инфекциях, ревматизме, гломерулонефрите и ряде других заболеваний, при которых повышается чувствительность слизистой оболочки желудка к различным патологическим агентам, в частности, к циркулирующим в крови больного патологическим продуктам нарушенного метаболизма.

В клинической картине острого вторичного гастрита на первый план выступает симптоматика основного заболевания. Рвота, тошнота, боли в животе и другие признаки острого воспаления желудка часто трактуются как проявление основного заболевания, что затрудняет правильную диагностику.

Диагноз и дифференциальный диагноз острых гастритов у детей

При установлении диагноза острого гастрита у детей необходимо учитывать анамнестические указания на алиментарные погрешности (прием обильной непривычной трудно перевариваемой пищи), употребление индивидуально непереносимых пищевых продуктов, недоброкачественной пищи и т.п.

Следует учитывать возможность начинающихся инфекционных заболеваний, которые могут дать сходную клиническую симптоматику (тошнота, рвота, понос и т.д.).

Необходимо исключить острые хирургические заболевания: острый аппендицит, инвагинацию, перитонит, мезаденит и другие патологические процессы в брюшной полости, сопровождающиеся болями в животе и рвотой и требующие немедленного оперативного вмешательства.

Следует помнить, что боли в животе и рвота могут наблюдаться у детей, больных крупозной пневмонией, менингитом, глистной инвазией.

Течение и прогноз острых гастритов у детей

В легких случаях, которые чаще наблюдаются при алиментарной форме острого гастрита, состояние больного быстро улучшается и при правильном лечении через 1-3 дня наступает клиническое выздоровление.

В более тяжелых случаях, при несвоевременно оказанной помощи, нерациональной терапии и несоблюдении диеты, выздоровление затягивается, могут возникнуть рецидивы заболевания и его переход в хроническую форму, сопровождающуюся нарушенными функциями желудочно-кишечного тракта.

Тяжелое течение чаще наблюдается при токсикоинфекционной форме острого гастрита, развившейся в результате бактериальной контаминации пищевых продуктов сальмонеллами, стафилококками, кишечной палочкой и т.д. При этой форме заболевания процесс выздоровления затягивается в среднем до 7-10 дней. При несвоевременном и неправильном лечении тяжелая токсикоционная форма острого гастрита может закончиться смертью больного ребенка.

Профилактика острых гастритов у детей

С профилактической точки зрения важны мероприятия, обеспечивающие санитарно-гигиенический режим в окружении ребенка и его гигиенические навыки.

Основу профилактики острых гастритов составляют гигиена питания, соблюдение режима и рациона питания в соответствии с возрастом ребенка. Следует избегать переедания, еды всухомятку, наспех; употребления незрелых ягод, фруктов и овощей, продуктов, богатых грубой клетчаткой, жирной, острой, пряной, недоброкачественной, очень горячей или холодной пищи, а также приема пищевых продуктов и лекарственных средств, индивидуально не переносимых ребенком.

Для профилактики хронизации процесса важное значение имеет своевременное, правильно проводимое лечение и соблюдение диетического режима.

Лечение острых гастритов у детей

Лечение острого гастрита начинают с промывания желудка. В качестве жидкости для промывания используют 0,5-1%-ный раствор гидрокарбоната натрия (питьевой соды), изотонический раствор натрия хлорида, теплую кипяченую воду, любую минеральную воду, слабый раствор перманганата калия (1:1000). Температура жидкости, используемой для промывания, составляет 35-36°С.

Промывание желудка может быть проведено через желудочный зонд или беззондовым методом. Во втором случае ребенку дают выпить 2-4 стакана жидкости, после чего искусственно вызывают рвоту, надавливая шпателем или пальцами на корень языка. Процедуру следует повторять до появления чистых промывных вод, не содержащих примесей принятой пищи.

Кроме того, вызвать у ребенка искусственную рвоту можно, применяя легкие рвотные средства, в качестве которых используют теплый раствор поваренной соли (две полные столовые ложки на один стакан воды), легкий мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (одна чайная ложка сухой горчицы на один стакан теплой воды).

При промывании желудка у детей необходимо принять меры, предупреждающие попадание жидкости в дыхательные пути.

После промывания желудка больному следует дать активированный уголь (1-2 г). Для полного освобождения кишечника применяют очистительную клизму и дают солевое слабительное.

На очистительную клизму детям до пяти лет в среднем берут от 150 до 300 мл воды; детям от 6 до 14 лет этот объем увеличивают до 300-500 мл. Для клизмы следует брать воду, температура которой равна 37-39°С, так как холодная вода может вызвать спазм кишечника, и эффекта от клизмы не последует.

Солевое слабительное можно применять лишь при удовлетворительном общем состоянии больного. В качестве слабительного употребляют сернокислую магнезию (из расчета 1 г на год жизни ребенка); венское питье (настой сенны сложный - одну десертную ложку детям от пяти до семи лет или одну столовую ложку детям от восьми до четырнадцати лет), сульфат натрия (15-20 г на 100 мл детям от восьми до четырнадцати лет).

После промывания желудка и очистительной клизмы ребенка следует уложить в постель, согреть, напоить теплым сладким чаем.

Для уменьшения боли в желудке рекомендуется положить грелку или согревающий компресс на живот. Установлено, что тепло способствует стиханию секреторных и моторных нарушений желудка при гастрите.

При болях в животе назначают спазмолитические средства: папаверина гидрохлорид (по 0,02-0,04 г 2-3 раза в день), но-шпу (по 0,01-0,02-0,04 г три раза в день), настойку красавки (по 5-10 капель на прием) и другие.

При заболевании инфекционной природы больному следует назначить антибактериальную терапию: нитрофурановые препараты (фуразолидон по 0,05 г 3-4 раза в день и др.), антибиотики (левомицетин, тетрациклиновая группа, неомицин и др. в возрастной дозировке).

Показано назначение витаминных препаратов, особенно витаминов группы В, а также иммуностимулирующих средств (пентаксил, нуклеиновокислый натрий и т.д.).

При аллергическом гастрите следует назначить антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, фенкарол и др.); аскорбиновую кислоту, рутин, хлористый кальций.

При острых гастритах у детей в качестве обволакивающего, адсорбирующего и противодиарейного средства может быть назначена смекта (по одному пакетику 2-3 раза в день; перед употреблением пакетик развести в половине стакана воды).

Если острый гастрит имеет тяжелое течение, сопровождается нарушением общего состояния больного, упорной рвотой, симптомами обезвоживания и сердечно-сосудистой недостаточности, показана госпитализация ребенка.

В стационаре больному назначают парентеральное введение жидкости - внутривенное капельное или подкожное (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5%-ный раствор глюкозы, плазма и т.д.).

С дезинтоксикационной целью проводят перфузии гемодеза.

При упорной, непрекращающейся рвоте внутримышечно вводят 2,5%-ный раствор аминазина в суточной дозе 1-2 мг/кг массы тела больного (после инъекции ребенок в течение 1,5-2 часов не должен вставать).

Снятию токсикоза способствует назначение кортикостероидных гормонов.

По показаниям проводится противошоковая терапия. При симптомах сердечно-сосудистой недостаточности прибегают к инъекциям кофеина бензоата натрия (по 0,5-1 мл 10%-ного раствора подкожно), кордиамина (по 0,2-0,75 мл подкожно), коргликона (по 0,1 мл 0,06%-ного раствора внутривенно в 10-20 мл 20%-ного раствора глюкозы - вводить медленно, в течение 5-6 минут!).

Особое место в лечении острых гастритов у детей занимает диетотерапия. Лечебное питание должно основываться на принципе максимального щажения и разгрузки желудка в первые часы и дни заболевания. Однако при этом следует помнить о необходимости поддержания водно-электролитного баланса организма, так как при многократной обильной рвоте больной теряет большое количество жидкости и электролитов.

С учетом вышесказанного в первые часы заболевания ребенку назначается водно-чайная диета. Ее длительность определяется течением заболевания и составляет от шести (в легких случаях) до 18-24 (при тяжелом течении) часов.

Во время водно-чайной паузы больному дают через малые промежутки времени охлажденное питье в небольших объемах. Выбор жидкости определяется индивидуально. Вначале это может быть охлажденный чай или кипяченая вода, чай с лимоном; лимонная, минеральная вода (лучше боржоми, ессентуки), с последующим переходом на 5%-ный раствор глюкозы, в сочетании с раствором Рингера или физиологическим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1. Питье должно быть обильным (до 1-1,5л жидкости в сутки).

Расчет жидкости при водно-чайной диете производится с учетом возраста ребенка и потери жидкости во время рвоты и поноса. Так, потеря, составляющая менее 3-5% массы тела ребенка, восполняется только за счет введения жидкости через рот. При более выраженной потере прибегают к парентеральному (внутривенному) введению жидкости, которое производят до восстановления нормального диуреза, после чего переходят на пероральное введение.

После окончания водно-чайной паузы ребенку назначают так называемый <переходный стол>. Его назначают в среднем на 12 часов. При этом предусматривается частый прием пищи - 7-10 раз в день. Разрешаются только отвары из круп (манка, рис, гречка и др.), овощей, фруктов, ягод; сладкий чай, фруктовые и ягодные соки. Количество жидкости, принятой больным за сутки, составляет 750-1500 мл. Калорийность суточного рациона снижена до 560-700 ккал в зависимости от возраста больного.

Через 12-24 часа переходят на жидкую пищу в виде слизистых протертых супов, нежирных бульонов (куриный, мясной) с ограниченным количеством белых сухарей; жидких каш (манная и пр.), киселей, чая с молоком, кефира, желе. Пищу дают небольшими порциями, часто (5-6 раз в день).

На 3-4-й день заболевания (в зависимости от течения заболевания и состояния больного ребенка) в пищевой рацион разрешается включить мясные блюда, приготовленные паровым способом (тефтели, фрикадельки, пудинги, кнели, суфле), отварную рыбу, творог.

С 4-5-го дня в диетическое питание разрешается включать молочные супы, отварную курицу (без кожи), каши и пюре (картофельное, морковное) в более густом виде, фруктовые соки.

Когда общее состояние улучшится, больного переводят на стол №1 (по номенклатуре М. И. Певзнера), набор продуктов которого приведен ниже (см. таблицу №2). Для предупреждения перехода острого гастрита в хронический процесс не следует спешить с переводом ребенка на обычную диету. При этом следует медленно и постепенно вводить в пищевой рацион ребенка новые блюда и постепенно расширять методы их кулинарной обработки.

Паровые блюда заменяют вареными и лишь к концу лечения допускается употребление жареных блюд (если позволяет возраст ребенка). Из рациона не менее чем на три недели от начала заболевания следует исключить колбасы, консервы, пряности, жирные блюда и пищевые продукты, богатые грубой клетчаткой (капуста, огурцы, горох, фасоль, ягоды с грубой кожицей - крыжовник, смородина, финики и др.; неочищенные и незрелые фрукты).

При аллергической природе острого гастрита, обусловленной индивидуальной непереносимостью определенных продуктов, необходимо исключить из пищевого рациона ребенка продукты, являющиеся аллергенами.

При вторичных острых гастритах, развившихся как осложнение тяжелых инфекционных и соматических заболеваний, важной причиной возникновения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка является ее высокая чувствительность к нарушениям трофики и к циркулирующим в крови патологическим продуктам обмена и бактериальным токсинам. Поэтому при данной форме гастрита, наряду с терапией основного заболевания, послужившего причиной острого воспаления слизистой оболочки желудка, благотворное влияние на процесс выздоровления оказывает применение механически, химически и термически щадящей диеты. Строгое соблюдение такой диеты в сочетании со стимулирующей, витамино- и ферментотерапией может предупредить функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, анорексию и пониженную толерантность к ряду пищевых продуктов, которые нередко наблюдаются у больных в период выздоровления.