Язвенная болезнь. Часть 1

ВВЕДЕНИЕ

Бурное развитие клинической медицины в последние десятилетия, открытие новых причин и механизмов возникновения заболеваний органов пищеварения позволили существенно изменить представления о целом ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также и кардинально изменить тактику их лечения.

Ярким примером служит язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, являющаяся одним из распространенных заболеваний органов пищеварения во всех странах мира.

Возможно, необходимо рассматривать язвенную болезнь с позиций системных заболеваний, в основе которых лежат поражения всех органов системы пищеварения, а также поражения нервной, гуморальной, иммунной и других систем организма, возникающие как первично, так и вторично (прямо или опосредованно).

Давно не являются секретом частые сочетания язвенной болезни с хроническими гастритами, дуоденитами, энтероколитами, холециститами и панкреатитами. При этом пытаются решить вопрос о первичности и вторичности поражения, выявить причинно-следственные связи.

Язвенная болезнь, как часто просто называют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находится под пристальным вниманием специалистов различных областей науки: гастроэнтерологов, рентгенологов, эндоскопистов, морфологов, цитологов, онкологов и многих других.

Каждое новое открытие ставит перед исследователями все новые и новые вопросы, на которые еще предстоит ответить. Необходима дальнейшая кропотливая и целенаправленная работа по изучению механизмов развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждению рецидивов и профилактике.

Одно из основных и фундаментальных направлений медицины - это профилактика возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Этим предопределяется изучение так называемых <предъязвенных состояний> (ряд ученых высказывается против этой терминологии) и механизмов, способных превращать <предъязву> в язву.

Одним из достижений современной гастроэнтерологии является диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в основе которой лежит клинико-эндоскопическая, морфологическая, цитологическая и функциональная диагностика с использованием современной аппаратуры и алгоритмической оценкой полученных результатов. Именно этим можно объяснить относительное увеличение заболеваемости язвенной болезнью. С улучшением качества диагностики улучшается и качество лечения, уменьшаются число рецидивов и степень хронизации.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое с полициклическим течением заболевание, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

В связи с распространенностью заболевания, трудностями диагностики, тяжестью возможных осложнений, сложностями профилактики и лечения язвенную болезнь следует рассматривать как одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельной нозологической формой в настоящее время принято выделять вторичные симптоматические язвы и гастродуоденальные язвы, возникающие под воздействием известного этиологического фактора - стресса, нарушения местного и регионарного кровообращения, приема нестероидных противовоспалительных средств (Калинин А.В., 1987; Шептулин Д.А., 1988).

Прежде чем начать говорить о современных представлениях возникновения и развития язвенной болезни, необходимо вспомнить теории язвенной болезни, огромный вклад отечественных и зарубежных исследователей в становление и развитие гастроэнтерологии как одного из важнейших разделов клинической медицины, изучающей причины возникновения болезней органов желудочно-кишечного тракта, те гениальные догадки, которые легли в основу современных взглядов на этиопатогенез язвенной болезни.

Историческая справка

История изучения этого заболевания начинается с двух основных переменных проблем. Крювелье (Cruveilhier) в своей книге <О простой хронической язве желудка> (т.1, 1829-1835) писал: <История причин возникновения простой язвы окутана глубоким мраком, и скорее эта болезнь показывает все признаки гастрита. Но почему одна точка, одна единственная точка желудка, глубоко поражается, в то время как все другие точки органа находятся в состоянии прекрасной целостности? Вот что оказывается достаточно трудным для объяснения>.

Крювелье довольно подробно описал симптомы язвы желудка (боли, исхудание, кровавую рвоту и т. п.), причем отметил, что ни один симптом не является патогномоничным для язвы. В одних случаях клинические признаки являются общими для язвы желудка и хронического гастрита, в других - для простой язвы и рака.

Сложность и противоречивость представлений о патогенезе язв достаточно широко известны. Примером являются две схемы патогенеза язвы желудка: Katsch и Pickert (1953) и Katz и Siegel (1968). Так, основным центральным звеном патогенетической цепи по Katsch и Pickert являются нервно-вегетативные нарушения, а по Katz и Siegel - гиперсекреция адренокортикоидов.

В патогенезе язвенной болезни появилась и появляются гипотезы, отражающие отдельные звенья единой многокомпонентной системы.

После механической теории Ашофа (1912) была выдвинута вегетативно-спастическая теория Berymann'a, являющаяся продолжением сосудистой теории Вирхова (1852). Воспалительная теория Palmer (1926) созвучна с пептической теорией Bernard (1856). Следующими теориями были ацидозная теория Балинта-Зимницкого (1930), теория слизистого барьера (Лерши, Холдендер, 1954) и эндокринная теория. Выдвигались теории <вегетативной болезни> Hetenij (1937) и гипотеза о нарушении рефлюкса Болдырева (1909), при этом язвенную болезнь рассматривали как <вторую болезнь> по отношению к другим поражениям органов пищеварения (Рессле, 1913). Нервно-трофической теории придерживались А.Д. Сперанский (1935) и Н.Д. Стражеско (1944). М.П. Колчановский писал: <В основе патологического процесса лежит самопереваривание желудочной стенки под влиянием секреции активного желудочного сока при условии местного расстройства кровообращения> (1946). К.М. Быков и И.Т. Курцин (1949) выдвинули кортико-висцеральную теорию патогенеза язвенной болезни.

Наибольшее распространение получила нервно-гормональная теория патогенеза язвенной болезни (Рысс С.М., Рысс Е.С., Радбиль О.С., Боянович К.,1963). Главными этиологическими факторами, по их мнению, являются: 1) космо-метеорологические - времена года; 2) острые и хронические - эмоциональные нагрузки нервной системы; 3) инфекции; 4) диетические нагрузки пищей, богатой калием; 5) физическое перенапряжение. Главными патогенетическими факторами служат: А - нарушение соотношения между корой головного мозга и подкорковыми центрами, Б - нарушение электролитного обмена и функций вегетативной нервной системы, В - дискортицизм. Важнейшими нарушениями функций организма являются:

1) ослабление регулирующей роли коры головного мозга;

2) чрезмерное возбуждение подкорковых центров;

3) ваготония;

4) нарушение кровообращения в желудке;

5) усиление желудочной секреции;

6) язва;

7) повышение секреции АКТГ;

8) повышение выработки глюкокортикоидов;

9) повышение желудочной секреции и склонность к кровотечению и перфорации;

10) конституциональная и кондициональная недостаточность выработки минералокортикоидов;

11) угнетение роста грануляционной и соединительной ткани;

12) относительная гиперкалиемия (по отношению к натрию и кальцию);

13) стимуляции <блуждающего нерва>.

Необходимо вспомнить существование психо-соматической теории патогенеза язвенной болезни (Alexander 1934), инфекционной теории (Osler и соавт), аллергической теории (Loeper, Montier), теорий, указывающих на нарушение обмена веществ: уменьшение гистамина (Weiss Aron), увеличение гистамина крови (Perot, Debray), очаговое действие гистамина (Хамори А.), увеличение ацетилхолина (Альпень Д.Е.), недостаток витамина С (Roux), изменения белкового обмена (Лишер Е.Ю., Комаров Ф.И.). К гормональным теориям относится также изучение роли паратиреоидного (Rogers, Graud), гонадотропного фактора (Сhiray, Albot), щитовидной железы, инсулярного аппарата, энтерогастрона (Tvy), гастрина, антигастрина (Масевич Ц.Г.). Изучалось влияние блуждающего нерва (Gragstedt) и симпатической иннервации (Аншелевич Ю.В.), выясняли также влияние наследственности (И.М. Флекель, Х.Браильский), проблемы конституционной готовности (Baner, Черноруцкий М.В.).

По мере становления медицины как науки, развития научно-технического процесса, разработки новых, более точных, высокоспециализированных технологий появляются и новые этиопатогенетические гипотезы возникновения и развития язвенной болезни. При этом одни теории пытаются свести патогенез к одному решающему фактору (унитарные), другие претендуют на значение синтетических теорий, объединяющих множество механизмов и факторов, взаимообусловливающих и взаимоопределяющих.

Lemaire и Aussanaire (1948) писали: <Патогенез гастродуоденальной язвы и, лучше сказать язвенной болезни, остается таинственным (mystere)>.

Рассматривая язвенную болезнь с позиций причинно-следственных отношений, важно учитывать двойственную природу язвы: как причину, так и следствие заболевания целостного организма. А с точки зрения А.И. Герцена (1949): <...медицина нынче настолько сделала успехов, что мы поняли, что мы не знаем почти ни одной болезни и почти ни одного лечения, это - большой шаг вперед>. На рубеже ХХI века перед учеными открываются необъятные просторы для новых свершений. И.П. Павлов указывал, что <наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой открывается нам более широкий горизонт, с невидимыми ранее предметами>.

На базе достижений фундаментальных наук, революционных открытий молекулярно-клеточной биологии, иммуногенетики, клинической фармакологии и многих других отраслей медицины формируются новые научные направления, являющиеся, по существу, основой для дальнейшего развития гастроэнтерологии и, в частности, изучения причин и механизмов возникновения и развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также механизмов саногенеза.

По мнению Ф.И. Комарова, В.Г. Ивашкина (1997), оценивая направление основных исследований в области биологии и медицины, работы ведущих гастроэнтерологов, передовых отечественных и зарубежных школ, можно предвидеть уже в ближайшем будущем продвижение по следующим направлениям:

1. Разработка генетических методов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения.

2. Создание эффективных средств и методов лечения тех заболеваний органов пищеварения, в развитии которых ведущая роль отводится бактериальной и вирусной инфекции, а также интестинальной гормональной системе, среди которых ведущая роль принадлежит язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Внедрение иммуномодулирующих методов лечения, учитывая, что при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и язвенной болезни, иммунная система играет ведущую патогенетическую роль.

4. Возрастание роли лапароскопических хирургических методов в лечении заболеваний органов пищеварения.

5. Дальнейшее техническое совершенствование и усиление роли эндоскопических и лучевых методов в ранней диагностике заболеваний органов пищеварения.

6. Разработка и внедрение в национальном масштабе рационального питания.

7. Усиление профилактического направления в охране здоровья населения, в том числе при заболеваниях органов пищеварения (профилактические осмотры, охватывающие этапы скрининговой, референтной и экспертной диагностики, диспансеризация и др.).

8. Дальнейшее изучение роли высших отделов центральной нервной системы в развитии висцеральной патологии в комплексе с определением взаимообусловливающих влияний гормональной, нервной и иммунной систем с другими системами организма, что является приоритетным направлением современной медицины.

Согласно современной точке зрения гастродуоденальная язва формируется в результате массированного воздействия комплекса различных экзо- и эндогенных этиологических факторов: психоэмоциональных, психосоциальных, генетических, конституциональных и многих других. При этом происходит <срыв> прежде надежных механизмов, обеспечивающих автоматизм функции и координацию действий автономной гастродуоденохоламинпанкреатической системы саморегуляции, нарушаются внутренние взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной деятельности, что создает благоприятные условия для <агрессии> кислотно-пептического фактора на ограниченном участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки с пониженной резистентностью, возникшей в результате действия местных патогенетических факторов (ишемия, микротромбоз, повреждение слизистой оболочки Helicolacter pylori, процессы иммунодеструкции, усиленная ретродиффузия Н+-ионов и др.).

Таким образом, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как полиэтиологическое (многофакторное) и полипатогенетическое (гетерогенное) заболевание. Язвенная болезнь не является лишь преимущественно местным (локальным) деструктивным процессом в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки инфекционной природы, скорее всего это - общее системное заболевание, обусловленное нарушением регулирующих систем организма и имеющее наследственные детерминанты. До сих пор ни одна унитарная теория этиологии и патогенеза язвенной болезни не является единственно верной, изолированной от других этиопатогенетических причин.

При этом образовавшуюся язву следует рассматривать как источник перманентной сигнализации (импульсации) в вышележащие отделы (уровни) иерархической системы адаптивной саморегуляции, которые контролируют висцеральные функции и мобилизуют механизмы саногенеза. Последние обеспечивают сначала самоограничение язвенного процесса, а затем рубцевание язвы и коррекцию функциональных нарушений. Мобилизация саногенеза не только приводит к заживлению язвы, но и препятствует образованию новых язв, поскольку механизмы заболевания и выздоровления <запускаются> патогенными факторами одновременно (Циммерман Я.С., 1997, 1991; Ивашкин, 1997; Григорьев П.Я., 1998; Горбатовский Я.А., 1998; Пасечников В.Д., 1998; Loffeld R., 1995).

ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Все основные этиологические факторы можно разделить на две основные группы: предрасполагающие, способствующие развитию заболевания; и реализующие возникновение, или рецидивы язвенной болезни.

Наследственно-конституциональные факторы

В настоящее время не требует особых доказательств утверждение, что практически все реакции организма (нормальные и патологические) определяются индивидуальным генотипическим фоном. Именно это - уникальность набора генов у каждого человека - обусловливает широкое варьирование физиологических реакций в группе людей в ответ на воздействие одного и того же фактора и может быть одной из причин клинического полиморфизма заболевания. Генетические факторы, имея этиологическое значение, определяют развитие патологического процесса лишь тогда, когда действуют однонаправленно с определенной совокупностью экзогенных, внешнесредовых факторов. Подобная трактовка определяет взгляд на многие заболевания как на болезни с наследственным предрасположением, или мультифакторные заболевания, являющиеся, таким образом, эффектом совместного действия генетических и средовых факторов предрасположения. К числу заболеваний с наследственной предрасположенностью относится и язвенная болезнь (Альтшулер Б.А., Меликова М.Ю., 1980).

Язвенная болезнь является в целом мультифакторным заболеванием с полигенным типом наследования - болезнью с наследственным предрасположением.

С генетической точки зрения язвенная болезнь представляет собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся по степени генетической отягощенности, причем наиболее отягощенной является, по-видимому, детская форма заболевания; у взрослых более отягощенной бывает язвенная болезнь с локализацией в пилородуоденальной зоне.

Обнаружение моногенных язвенных синдромов свидетельствует, что понятие <генетическая гетерогенная язвенная болезнь> включает не только различные по степени генетической отягощенности формы заболевания, но и формы с различным типом наследования, хотя надо полагать, что число подобных моногенных форм язвенной болезни, вероятно, незначительно и в основной массе случаи язвенной болезни имеют мультифакториальную (полиэтиологическую) природу, т.е. реализуются при совместном эффекте действия генетических факторов и факторов внешней среды.

Наследственную компоненту предрасположения к язвенной болезни (в большей степени это относится к пилородуоденальной локализации язвы) составляет, вероятно, значительное число генов, каждый из которых, определяя сам по себе наличие <нормального> признака, в совокупности с другими такими же признаками способствует достижению <порогового> уровня - наличию генетической подверженности язвенной болезни.

Выявленные достоверные ассоциации заболевания с менделирующими признаками свидетельствуют в пользу их этиологической роли, что заставляет рассматривать данные признаки в качестве факторов риска развития язвенной болезни (Давиденкова Е.Ф., 1975; Альтшулер Б.А., 1978, 1980).

К доказанным генетическим факторам (Rotter J.F., Grossman M.J., 1980) относят показатели максимальной секреции соляной кислоты, содержание пепсиногена-I в сыворотке крови, повышение высвобождения гастрина в ответ на еду. В число факторов, предположительно имеющих наследственную основу, авторы включают содержание пепсиногена-II в сыворотке крови; некоторые отклонения в процессах секреции соляной кислоты (увеличение выброса ее после еды, повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину, нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина); расстройства моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (быстрое опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс); снижение активности фермента L1-антитрипсина; содержание адреналина в плазме и ацетилхолинэстеразы в сыворотке крови и эритроцитах; нарушение выработки иммуноглобулина А; характер слюновыделения в ответ на лимонную кислоту; морфологические изменения слизистой оболочки (гастрит, дуоденит). Кроме того, выделяют и другие генетические маркеры предрасположения к язвенной болезни: отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы, отсутствие 3-й фракции холинэстеразы, способность ощущения вкуса фенилмиокарбамида, дефицит фукомукопротеидов (Сомова Э.П., Фролькис А.В., 1977; Рабинович П.Д., 1983).

Генетическими маркерами развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: группы крови О(I), Р(-), Льюис а-в+ и фенотип Gml(-).

Это может быть связано с тем, что H.pijlori, способный инфицировать метаплазированный эпителий слизистой оболочки, может связываться с фосфолипидами, сканированными гликопротеидами и антигенами Льюиса а-в+, имеющимися у людей с О(1) группой крови, - мембранными адгезивными рецепторами эпителия слизистой оболочки.

Язвенная болезнь достоверно реже развивается у обладателей группы крови В(III), Р(+), Льюис а-в-, фенотипа Gml(+).

В ряду генетически обусловленных факторов язвенной болезни существенное место отводится способности секретировать антигены системы АВН, выявлению HLA-антигена, гистосовместимости В5, В15, В35. (Альтшулер Б.А., 1979; Фогель Ф., 1989; и др.).

В течение длительного времени среди наследственно-конституциональных факторов господствовала полигенная теория, в основе которой лежало наследование, обусловленное целым рядом генов, проявляющихся клинически при превышении порогового уровня определенными генами. На смену этой теории пришла гетерогенная теория, согласно которой в основе ульцерогенеза лежит полиморфизм пептических язв, сочетание различных генетически предопределенных факторов, обусловливающих полиморфизм клинических проявлений язвенной болезни.

Наряду с генетическими аспектами большое значение при язвенной болезни имеют и цитологические исследования.

Изучение состояния интерфазного ядра клеток эпителия слизистой оболочки полости рта с окраской препаратов (Пирса-Сандерсона метод) позволило выявить уменьшение вдвое числа хроматинположительных ядер в эпителии слизистой щеки при дуодените и обострении язвенной болезни. В период обострения язвенной болезни в ядрах увеличивались деструктивные процессы (зернистость, вакуолизация, пикнотизация, сморщенность, усиление гетерохроматизации, уменьшение числа ядер с нежной сетью хроматина).

В период ремиссии язвенной болезни и хронического гастродуоденита процент хроматинположительных ядер эпителия слизистой щеки повышается, но все же не достигает нормального уровня. Степень изменений гетерохроматиноинтерфазных ядер тем больше, чем длиннее и тяжелее протекает заболевание.

На дерматоглифах пальцев и ладоней при язвенной болезни обнаружены повышение частоты радиального типа кисти, узоры на пальцах (чаще указательном) типа дуг, <завитки>, проксимальное смещение осевого трирадиуса, повышение индексов Фурагата, Пола и Кемминса, снижение общего гребневого счета (суммы гребешков на пальцах рук ниже 113). Эти признаки могут служить маркерами наследственной предрасположенности к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Полещук А.П., Скопиченко Н.Ф., 1982).

Нервно-психические факторы

Влияние нервно-психических факторов на возникновение язвенной болезни осуществляется неоднозначно. Однако большинство ученых отводят им существенную роль в этиологии заболевания. Основоположник неврогенной концепции развития язвенной болезни G.Bergman (1913) считал, что в ульцерогенезе главную роль играет функциональное нарушение вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Гиперваготония вызывает спазм мускулатуры и кровеносных сосудов, в результате чего возникают ишемия, пониженное сопротивление тканей и последующее переваривание участка слизистой оболочки желудочным соком.

Признание решающей роли нервно-психических факторов в этиологии язвенной болезни нашло отражение в кортико-висцеральной теории К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1949). Согласно кортико-висцеральной теории пусковым механизмом ульцерогенеза являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д. При этом наблюдают ослабление тормозного процесса в коре головного мозга и возбуждение (растормаживание) подкорки, в которой возникает очаг застойного возбуждения, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и, в конечном итоге, к язвообразованию. При этом кортико-висцеральная теория развития язвенной болезни не учитывала сложных биохимических механизмов, гормонального звена регуляции, отличалась схематизмом и не всегда опиралась на факты. Несмотря на это, некоторые положения этой теории нашли дальнейшее развитие в современных экспериментальных и клинических исследованиях (Комаров Ф.И., 1984; Логинов А.С., 1986; Климов П.К., 1987).

У больных язвенной болезнью и гастродуоденитами установлена преморбидная акцентуация преимущественно черт гипертимности, аффективной лабильности, демонстративности и циклотивности. Отмечено наличие у них психопатологических синдромов: тревожно-депрессивного, тревожно-фобического, ипохондрического, астенического с истерическими реакциями. Наблюдались неврозоподобные нарушения с дисфункцией вегетативной нервной системы и вегетативно-сосудистая форма гипотанимического синдрома, а также сексуальные расстройства (главным образом, нарушение психической составляющей копулятивного цикла). Энцефалографические нарушения отмечались в фазе обострения. Они неспецифичны и проявляются дезорганизацией альфа-ритма, изменением его реактивности, появлением бета-ритма, острых волн, пиков низковольтной дизритмии и десинхронизации. После ликвидации обострения изменения ЭЭГ сохраняются, но становятся менее выраженными (альфа-ритм становился более регулярным, реже встречались бета-ритм и дельта-волны) (Дробинский А.Д., Клименко А.В., 1979; Пелещук А.Р., Скопиченко Н.Ф., 1982).

В зарубежных странах положение о ведущей роли нервно-психических факторов в генезе язвенной болезни нашло теоретическое обоснование в учении N.Selye об общем адаптационном синдроме и влиянии <стресса> на организм человека. Многие ученые придают стрессовым ситуациям важное значение, рассматривая язвенную болезнь как частный случай дезадаптации, как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов (Комаров Ф.И., 1992; Haffer E., 1978; Berndt H., 1980; Hansky T., 1980; Mason T., 1981).

В настоящее время развитие некоторых заболеваний, в частности язвенной болезни, рассматривается с позиций нарушений биологического ритма различных физиологических процессов организма человека (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 1992). Наглядным примером нарушения биологического ритма у больных язвенной болезнью служит ночная желудочная гиперсекреция, которая часто предшествует развитию гастродуоденальных язв.

Нервно-психические перегрузки, нарушения психофизических функций могут быть реализующими факторами возникновения язвенной болезни (Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995).

По мнению Рапопорт С.И. (1997), проявления биоритмов как в организме, так и в изолированных тканях свидетельствуют об универсальности этого принципа функционирования живых систем. Об этом же свидетельствует изменение околочасового ритмосинтеза белка в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью (Бродский В.Я., Рапопорт С.И., 1984). Авторами предлагается использовать этот показатель в качестве прогностического критерия оценки клинического состояния больного с язвенной болезнью для диагностики возможных обострений и прогноза заболевания, так как сохранившийся высокий уровень синтеза белка свидетельствует о том, что обострение заболевания продолжается, несмотря на эпителизацию язвенного дефекта, и можно ожидать рецидива.

Кроме того, в настоящее время доказано, что циркадная система организма обладает высокой чувствительностью ко всем воздействиям, и нарушение этой системы служит одним из ранних симптомов будущего неблагополучия организма.

В периодической деятельности желудочно-кишечного тракта хорошо прослеживается циркадианный ритм всасывательной способности слизистой, а это, в свою очередь, связано с состоянием эпителия слизистой оболочки тонкой кишки - с особенностями циркадианной ритмики митозов.

Многообразие и взаимообусловленность периодической моторной и секреторной деятельности органов гастродуоденопанкреатобилиарной зоны связаны с десинхронизацией моторных и секреторных фаз как на внутриорганном, так и межорганном уровнях. Ярким примером может служить язвенная болезнь у школьников, связанная с нарушением нормального ритма питания.

С.И. Рапопорт (1997) утверждает, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения сопровождается развитием признаков внешнего и внутреннего десинхроноза, который характеризуется изменением как акрофазы, так и амплитуды изученных функций. Десинхроноз наиболее выражен у больных с сильным болевым синдромом и торпидным течением заболевания. Десинхроноз может являться причиной заболевания.

Теоретические и практические разработки в области хронобиологии позволили изменить представление об этиопатогенетических механизмах возникновения и развития язвенной болезни и успешно применить новые принципы хронотерапии в гастроэнтерологии.

Алиментарный фактор

Кроме вышеуказанного нарушения ритма приема пищи, в ульцерогенезе немаловажное значение имеет и сам характер питания, хотя рядом зарубежных исследователей (Salvajiniini M., 1980; Rydning A., 1982; Feldman M., Schiller L.R., 1985) отрицается сам факт участия алиментарных факторов в возникновении гастродуоденальных язв. Вредное воздействие продуктов питания на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта может быть различным: стимулировать желудочную секрецию, вызвать развитие хронического гастрита и гастродуоденита вследствие раздражения приемом грубой пищи; буферные и антацидные свойства некоторых продуктов (мясо, молоко и др.) оказывают антикоррозивное действие, блокируя активный желудочный сок.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ И ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ лежат в основе симптоматических (главным образом) язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Механизм их воздействия, как и любых других этиологических факторов, может быть различен. Такие препараты, как кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, и многие другие могут, с одной стороны, непосредственно вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Минуткин О.Н., 1975), а с другой стороны - способствовать усилению агрессивных свойств желудочного сока, стимулировать выработку соляной кислоты обкладочными клетками или воздействовать через нейроэндокринный аппарат, снижать выработку слизи, изменять ее качественный состав, подавлять синтез эндогенных простагландинов и нарушать защитные свойства самой оболочки.

Таким образом, их воздействие сводится к изменению как факторов агрессии, так и факторов защиты. При этом нередко прослеживается целая цепочка (особенно при довольно длительном постоянном приеме определенных препаратов, например, в течение ряда лет): хронический гастрит или гастродуоденит - язвенная болезнь - рак желудка. Для каждого лекарственного вещества имеется свой особый путь воздействия, основанный на фармакодинамике данного лекарственного препарата. Кроме того, необходимо учитывать причины, заставившие принимать тот или иной лекарственный препарат.

Что касается вредных привычек, то они, как и любые другие факторы, могут оказывать как прямое, так и опосредованное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Никотин вызывает сужение сосудов желудка, усиливает его секрецию, повышает концентрацию пепсиногена-I, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом сфинктере и способствует дуоденогастральному рефлюксу. Кроме того, никотин угнетает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, нарушает слизеобразование и снижает синтез простагландинов в слизистой оболочке.

Алкоголь стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, в результате чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока, кроме того, нарушает барьерную функцию слизистой оболочки, а также при длительном употреблении крепких спиртных напитков развиваются хронический гастрит и дуоденит, снижается резистентность слизистой оболочки (Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995).

Как правило, вышеназванные факторы действуют в синергезии друг с другом в развитии язвенной болезни. Для ее возникновения необходимо воздействие не изолированного одного какого-либо фактора, а в комбинации с другими факторами и причинами.

Таким образом, язвенную болезнь необходимо относить к полиэтиологическим заболеваниям, при которых наследственная отягощенность рассматривается как предрасполагающий фон. Иначе говоря, может быть генетически предетерминированное состояние организма к возникновению и развитию язвенной болезни, а все остальные факторы оказывают триггерную роль, запуская каскады патологических реакций. Одним из таких факторов также могут быть и инфекционные агенты.

Инфекционные факторы

Воздействие Hеlicobacter pylori на слизистую оболочку желудка может зависеть от состояния иммунной системы макроорганизма. При снижении защитных сил организма возможно развитие гастрита, язвенной болезни. До настоящего времени роль H.pylori в этиологии язвенной болезни остается спорной. Одни аргументируют его роль в возникновении язвенной болезни частым обнаружением H.pylori при этих состояниях, заживлением язв в совокупности, связью рецидивов гастродуоденальных язв с сохранением H.pylori. Другие констатируют отсутствие спонтанного заживления язвенного дефекта при исчезновении H.pylori (Аруни Л.И., 1993).

H.pylori преимущественно обнаруживается в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке H.pylori находят только в участках желудочной метаплазии.

Имеются сведения об обнаружении H.pylori в биоптатах по краю язвенного дефекта в сочетании с большим количеством лимфоцитов. Их роль остается не выясненной до конца.

Кроме того, известно, что вирус простого герпеса, способный пожизненно персистировать в организме человека, может проникать внутрь эпителиальных клеток и, размножаясь в них, приводить к их гибели (Виноградова М.А., 1997). По данным автора, наличие вируса простого герпеса I типа в сочетании с геликобактериозом отягощает течение язвенной болезни.

При достаточном иммунном ответе организма вирус простого герпеса способен сохраняться в нем в латентном состоянии, давая обострения; так же как и язвенная болезнь, протекает с периодами рецидивов и ремиссий, тяжесть и продолжительность которых зависит от состояния иммунной системы инфицированного человека. Способность язвообразования под действием вируса простого герпеса доказана М.А.Виноградовой с соавторами (1997) (прямой иммунофлюоресценцией биоптатов слизистой оболочки или доказана его этиологическая роль).

Эти данные позволяют утверждать, что этиология язвенной болезни до конца не раскрыта. Возможно, существуют еще какие-то неизвестные факторы внешней агрессии, обусловливающие многообразие клинических проявлений язвенной болезни.

Таким образом, всю проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести ни только к инфекции, ни к какому-то другому одному фактору. Заболевание возникает при совокупном воздействии различных факторов агрессии у лиц, имеющих определенную генетическую предрасположенность к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.