Язвенная болезнь. Часть 4

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями. Начало заболевания у части больных бывает острым, и первые клинические проявления совпадают с образованием язвы, у большинства ульцерогенезу предшествует комплекс субъективных проявлений функционально-морфологических или только функциональных расстройств в гастродуоденальной системе (хронический гиперацидный гастрит, гастродуоденит, дуоденит), называемых предъязвенным состоянием или доязвенной стадией язвенной болезни (Савватов С.А., Веретянов И.И., 1965; Широченко Л.И., 1970; Зыбов А.М., 1975; Белоусов А.С., 1977; Успенский В.М., 1972, 1982).

Предъязвенное состояние

Взаимоотношение функциональных расстройств, воспалительных изменений и изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки остается одним из центральных вопросов в проблеме язвенной болезни. Его решение имеет прямое отношение к пониманию предъязвенного состояния как начальной стадии язвенной болезни.

М.П. Кончаловский первый высказал мнение о существовании <прелюдии> язвенной болезни, которую рассматривал как функциональную стадию, а его финалом - образование язвенного дефекта. Г.И. Дорофеев и В.М. Успенский (1984) выделили два варианта предъязвенных состояний:

1) функциональное расстройство желудка гиперстенического типа;

2) хронический антральный эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденит с нормальной и повышенной секрецией.

Потребность в клинических, функциональных и морфологических критериях дифференциальной диагностики различных нозологических форм предъязвенной стадии заболевания и язвенной болезни стимулировала многочисленные исследования состояния гастродуоденальной системы при указанной патологии.

Имеется сходство клинических симптомов, секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений у больных с предъязвенным состоянием и язвенной болезнью. Эти проявления оказались неоднотипными при различной локализации изъязвлений.

Морфологическим субстратом предъязвенного состояния при бульбарных и пилорических язвах является ограниченный гастродуоденит (<пилоробульбит>) в сочетании с высокой кислотообразующей функцией желудочных желез и гипермоторной дискинезией желудка, а нередко и двенадцатиперстной кишки, при желудочных язвах - хронический атрофический гастрит тела желудка с сохраненной и нередко с повышенной кислотообразовательной функцией фундальных желез (Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Г.С., 1978).

Клинически предъязвенное состояние в большинстве случаев характеризуется типичными симптомами язвенной болезни (Левин Г.Л., 1970; Волошин А.И., 1972; Самсон Е.И., Волошин А.И., 1979).

В связи с этим трудно решить, в каких случаях заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как предъязвенное состояние, а в каких - как самостоятельное заболевание: гастрит, дуоденит, гастродуоденит, так как последние далеко не всегда трансформируются в язвенную болезнь.

Клиническая характеристика предъязвенного состояния представлена в работах Л.Г. Левина (1970), а также Е.И. Самсон, А.И. Волошина (1975), Г.И. Дорофеева, В.М. Успенского (1976), А.М. Зыбова (1979).

Изучение гастродуоденальной слизистой оболочки и местных механизмов формирования язв, в том числе и на предъязвенном этапе, позволило В.М. Успенскому (1982) по-новому рассмотреть значение отдельных симптомов и синдромов, функциональных и морфологических проявлений различных вариантов доязвенного состояния и их взаимосвязь: больные с развившейся в процессе наблюдения за ними язвой в выходном отделе желудка или двенадцатиперстной кишке наиболее часто жаловались на боль в эпигастрии ночью и натощак, локальную болезненность в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, имели высокую желудочную секрецию натощак и в межпищеварительном периоде, гиперхлоргидрию желудочного сока и повышенную секрецию пепсина во всех фазах пищеварения, ускоренную беспорядочную эвакуацию из желудка, ускоренный пассаж в двенадцатиперстной кишке, дуаденостаз, продолжительное снижение интрадуоденального рН.

У больных с предъязвенным состоянием нередко бывают характерные для язвенной болезни сезонные обострения (осенью и весной). Однако даже типичные для язвенной болезни данные клинического и лабораторного исследования нельзя считать бесспорным указанием на язвенную болезнь, если нет язвы или эрозии.

А.С. Логинов (1985) предлагает объединить пациентов с заболеваниями, нередко предшествующими язвенной болезни (функциональное расстройство желудка, хронический антральный гастрит, гастродуоденит и т.д.), в группу повышенного риска. К этой же группе можно отнести лиц, у которых выделяется H.pylori. Наличие симптомокомплекса, позволяющего предвидеть повышенный риск язвообразования, не предопределяет фатальной неизбежности подобного исхода. В то же время признается необходимость проведения активной противоязвенной профилактики.

Согласно международной классификации и номенклатуре, в рубрику 531 (язва желудка или язвенная болезнь желудка) и рубрику 532 (язва двенадцатиперстной кишки) включены также острые эрозии желудка и острые эрозии двенадцатиперстной кишки. Предусматривается выделение гастродуоденальной язвы неуточненной локализации (рубрика 533). Следует заметить, что сам термин <язвенная болезнь> вызывает возражения, так как в нем отсутствует указание на пораженный орган (Циммерман Я.С., 1983). Предлагаемая классификация П.Я.Григорьева (1986) включает в себя результаты эндоскопического и гистологического исследования слизистой оболочки гастродуоденальной системы.

Классификации язвенной болезни.

Фаза болезни:

1. Обострение.

2. Затухающее обострение (неполная ремиссия).

3. Ремиссия.

Морфологический субстрат болезни:

1. Язва (желательно дифференцировать хроническую - старую, в том числе каллезную и острую - свежую язву), в том числе как рубцующаяся, постязвенный рубец (свежий или старый), постязвенная деформация с указанием локализации (желудок, кардиальный, субкардиальный, пилорический отделы, тело - малая и большая кривизна, передняя, задняя стенки, пилорический канал; двенадцатиперстная кишка (луковица - малая, большая кривизна, передняя, задняя стенки, вне луковицы).

2. Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с указанием топики (гастрит, дуоденит, гастродуоденит, пилоробульбит, эзофагит и т.д.) и степени их активности (целесообразно указывать морфологическую форму гастрита, дуоденита и эзофагита по результатам гистологического исследования прицельных биоптатов).

Течение:

1. Легкое или латентное.

2. Средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в год).

3. Тяжелое - часто (три рецидива и более) или непрерывно рецидивирующее.

Осложнения:

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).

5. Стеноз (степень компенсации).

6. Реактивный гепатит.

7. Реактивный панкреатит.

Острая (начальная) форма язвенной болезни обычно рассматривается как начало хронической язвенной болезни. Г.И. Дорофеев (1985) предлагает выделить следующие критерии острой (начальной) формы язвенной болезни, отличающие ее от хронической:

1) короткий анамнез (до полутора лет);

2) острое начало заболевания с быстронарастающим язвенным симптомокомплексом;

3) быстрый (в первые пять суток) эффект от проводимого лечения;

4) небольшие (до 0,4 см) размеры и глубина язвенного дефекта с умеренными, в большинстве случаев ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки гастродуоденального отдела;

5) рубцевание язвы в течение 20-25 дней;

6) отсутствие или наличие незначительных изменений после заживления язвы.

При выделении предъязвенного состояния и острой формы язвенной болезни необходимо учитывать, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут заживать без образования видимого рубца, кроме того, возможно бессимптомное течение заболевания. Эти факты требуют осторожного отношения к оценке начальных этапов развития язвенной болезни.

Типичная клиническая картина

Симптоматика язвенной болезни весьма многообразна, в связи с чем необходимо детальное клиническое обследование таких больных. При этом и до настоящего времени данные анализа и анализ жалоб больного имеют большое значение в распознавании этого заболевания.

Наиболее постоянным и важным симптомом при язвенной болезни является БОЛЬ. Считается, что нет единого механизма, обусловливающего возникновение боли (Гукасин А.Г., 1981). Боли могут быть вызваны раздражением язвенной поверхности кислым желудочным соком, а также влиянием пищи как на язву, так и на нервный аппарат желудка: отек и воспаление слизистой оболочки вокруг язвы могут способствовать проникновению водородных ионов в глубокие слои желудочной стенки, где располагаются нервные волокна.

Стойкое повышение кислотности может быть причиной появления регионарного спазма мускулатуры, при этом воспалительные и язвенные процессы в слизистой снижают порог болевой чувствительности.

Спазм гладкой мускулатуры может развиться под влиянием импульсов, поступающих из центра блуждающего нерва, а также рефлекторным путем из других патологически измененных внутренних органов (поджелудочная железа, желчный пузырь и др.).

Нарушение двигательной функции желудка является одним из важных механизмов развития болевого синдрома. По мнению В.Н. Иванова (1926), желудочные боли обусловлены своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким подъемом его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус).

Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов (перигастрит, перидуоденит), определенное значение могут иметь, по-видимому, некоторые гуморальные факторы: повышение в крови адреналина, ацетилхолина (пока еще не выяснена роль кининов), а также периодически наступающая в ряде случаев у лиц с желудочной гиперсекрецией гипогликемия, объясняющая происхождение у части больных <голодных> болей.

Таким образом, появление боли при язвенной болезни обусловлено несколькими факторами, среди которых наибольшее значение имеют нарушение двигательной функции желудка, а также усиленная секреция и повышение кислотности желудочного сока, кроме того, ишемия слизистой оболочки вследствие спазма сосудов вокруг язвы или сдавления их при спастическом сокращении гладкой мускулатуры; снижение порога болевой чувствительности при воспалительных изменениях слизистой оболочки.

Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, антихолинергических средств, а также после рвоты.

Различают по отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, ранние, поздние, <голодные> и ночные боли.

Ранние боли появляются спустя 0,5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка.

Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 ч после приема пищи, а также <голодные> боли.

<Голодными> боли называются потому, что возникают через значительный промежуток времени (6-7 ч) после еды и прекращаются при ее приеме. Близкими к <голодным> являются ночные боли, которые тоже уменьшаются после приема пищи.

Отличительная особенность язвенной болезни -периодичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель и сменяются фазой ремиссии.

Во время ремиссии больные могут чувствовать себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты.

Болевой синдром при язвенной болезни характеризуется следующими видами периодичности:

1. Суточная периодичность боли: большинство больных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не принимать пищу вечером, в то же время после утреннего или дневного завтрака у таких больных боли слабо выражены.

2. Сезонная периодичность, проявляющаяся усилением болевых явлений в осенне-зимний и весенний периоды времени; усиление болей можно наблюдать при резких колебаниях метеорологических условий и неустойчивости атмосферного давления.

3. <Периодичность периодов>: периоды болей сменяются безболевыми периодами, продолжительность которых может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характер и интенсивность боли могут варьировать (тупые, ноющие, жгучие, режущие, сверлящие, схваткообразные и т. д.), возможны резкие боли, сопровождающиеся кислой рвотой, иногда напоминают боли при острых хирургических заболеваниях живота.

Локализация болей при язвенной болезни различная и обычно определяется местонахождением язвы: на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах - в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах - в спине или в правой подлопаточной области.

Наиболее удобная поза при болях - согнутое туловище с притянутыми к животу ногами, сидя в постели или лежа на боку (характерное положение). Облегчение может наступать при сжимании больным руками подложечной области, при накладывании тепла, приеме антацидных, антихолинергических и спазмолитических лекарственных средств.

Нарушение типичного <язвенного> режима болей, их стойкость к проводимому лечению и появление иррадиации болей часто указывают на возникшие осложнения язвенной болезни или присоединение сопутствующих заболеваний.

Несмотря на большое диагностическое значение болевого синдрома, у некоторых больных он может отсутствовать; это наблюдается при так называемых <немых> или скрыто протекающих язвах, что является исключением из типичного течения язвенной болезни.

Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни включаются различные диспептические расстройства.

Одним из частых и наиболее ранних симптомов язвенной болезни является ИЗЖОГА (кислая отрыжка). Нередко предшествуя появлению боли (так называемая инициальная изжога), в последующие периоды болезни изжога часто сочетается с болевым синдромом или чередуется с ним, повторяя типичные черты, свойственные этому последнему: поздняя, голодная, ночная изжога. Иногда диспептические явления начинаются с изжоги, которая сменяется жгучей болью, изжога как бы перерастает в боль. Эти два симптома имеют тесную зависимость, и некоторые больные с трудом их дифференцируют. В более поздние периоды заболевания изжога может исчезнуть.

Механизм возникновения изжоги при язвенной болезни сложен и связан с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера и иногда приводит к развитию эзофагита. При этом имеет значение патологическая дискоординация моторной деятельности пищевода с возникновением периодических спастических сокращений нижнего его отдела. Нарушением моторики пищевода в таких случаях объясняется упорство изжоги даже при ослаблении других симптомов и исчезновение симптома ниши у некоторых больных язвенной болезнью с выраженными признаками вегетативной дистонии.

Следует подчеркнуть, что изжога не строго патогномонична для язвенной болезни и весьма часто встречается при желчно-каменной болезни, хроническом панкреатите, гастродуодените и служит одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода.

ОТРЫЖКА - неспецифический симптом. Он свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а их сохранение в фазе ремиссии - о рубцовом стенозе привратника. Преходящий обструктивный синдром свойствен язвам пилорического канала желудка и начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки. Отрыжка тухлым, как и изжога, может сопровождаться срыгиванием и саливацией.

ТОШНОТА И РВОТА также являются характерными симптомами обострения язвенной болезни. Тошнота чаще сочетается со рвотой, хотя рвота может возникать без предшествующей тошноты.

Рвота у больных язвенной болезнью отличается некоторыми специфическими чертами: во-первых, она возникает на высоте болей, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома; во-вторых, она приносит значительное облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больные сами искусственно вызывают рвоту. Рвотные массы обычно имеют кислое содержимое, с примесью недавно съеденной пищи. В механизме такой рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики.

При различной локализации язвенного процесса ее частота варьирует, но все же при отсутствии осложнений рвота встречается относительно редко. При нарушении эвакуаторно-моторной функции желудка при различных спаечных и рубцовых процессах рвотные массы обильные, рвота может наблюдаться натощак. При субкардиальных язвах возможна упорная рвота. У некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением слизи.

АППЕТИТ при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое <болезненное чувство голода>.

Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще, чем снижение аппетита, при обострении язвенной болезни наблюдается ситофобия, т. е. страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию больного, хотя это не основные причины потери веса.

ЗАПОРЫ обычно усиливаются в периоды обострения заболевания и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем непосредственно болевые ощущения при неосложненной форме язвенной болезни. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника вагусного происхождения, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, стимулирующей работу кишечника, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбонат кальция, гидроокись алюминия и др.).

ПОНОСЫ язвенной болезни не свойственны, однако при длительных запорах могут присоединиться раздражение и воспаление толстой кишки, что проявляется чередованием запоров и поносов, этому же способствует осложненное течение язвенной болезни - холецистит, панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоз.

При обычном течении язвенной болезни периоды обострения, продолжающиеся 4-8 недель при язве двенадцатиперстной кишки и 6-12 недель - при язве желудка, заканчиваются полным исчезновением клинических проявлений болезни и рубцеванием язв. Длительность периодов ремиссии колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Рецидив может быть вызван любой из этиологических причин, приводящих к возникновению и развитию язвенной болезни: психическим и физическим напряжением, грубой погрешностью в еде, приемом некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), инфекцией, инсоляцией.

Приведенная типичная клиническая картина язвенной болезни весьма схематична, а в связи с этим встречается крайне редко. Проявления заболевания разнообразны и зависят главным образом от локализации язвы и ее морфологических особенностей, а также пола, возраста больного и присоединившихся осложнений.

Клинические проявления резко отличаются при следующих локализациях язвы:

1) язвы верхнего отдела желудка; 2) язвы малой кривизны тела желудка; 3) язвы большой кривизны тела желудка; 4) язвы антрального отдела желудка; 5) язвы пилорического канала или язвы привратника; 6) язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; 7) внелуковичные язвы; 8) сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы.

Язвы верхнего отдела желудка

К ним относятся язвы кардиального и субкардиального отделов желудка. Клиническая картина при такой локализации не укладывается в описание классических форм заболевания, маскируясь проявлениями стенокардии, хронического холецистита, левостороннего плеврита (Широкова К.И., 1981).

Из-за трудностей клинической, рентгенологической и даже эндоскопической диагностики язвы этой локализации нередко долго не диагностируются (Соколов Л.К. и др., 1971; Лемешко З.А., 1974; Гребнев А.Л., 1977).

Хотя частота их возникновения составляет 4-20,8% по отношению к язвам желудка и 1,6-14,1% - к числу гастродуоденальных язв (Широкова К.И., 1981; Ванцян Э.Н., 1982), они чаще встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет.

Наиболее часто язва располагается на задней стенке субкардиального отдела желудка.

Длительность <желудочного> анамнеза в среднем составляла 3-5 лет, больным выставлялся диагноз: хронический гастрит, хронический холецистит. Это связано с тем, что клинической особенностью заболевания с данной локализацией язвы является слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация и иррадиация болей. Больные чаще жалуются на болевые ощущения в виде жжения, давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боли нередко иррадиируют в область сердца, левое плечо, под левую лопатку и напоминают приступы стенокардии. В отличие от коронарных болей эти возникают в строго установленном определенном ритме, зависящем от приема пищи: к концу еды или вскоре после нее, хотя у части больных болевые ощущения возникали в более поздние сроки (через 30-40 минут), легко купировались антацидными средствами (фосфалюгель, альмагель, гидрокарбонат Nа). Редко встречались типичная ночная боль и болевые ощущения натощак.

Наряду с болевым синдромом при язвах верхней трети желудка часто наблюдаются отрыжка, изжога, тошнота и рвота, слюнотечение, ощущение горечи во рту, которые объясняются недостаточностью кардиального сфинктера, возникающей в результате распространения воспалительного вала язвы непосредственно в кардиальный жом пищевода.

Во время еды нередко наряду с болью было чувство тяжести в подложечной области, проходящее после приема антацидного средства. В большинстве случаев язва верхнего отдела желудка обнаружена при нормальной секреторной функции желудка, хотя практически у всех больных были диагностированы различные формы хронического гастрита с преобладанием интерстициального (Широкова К.И., 1981).

Язвы этой локализации нередко осложняются кровотечением (18-40%) (Cеребрякова А.Г., 1953; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995), проявляющимся кровавой рвотой, меленой, падением гемоглобина и гематокрита, ретикулоцитозом.

Принято считать, что у больных с язвами в верхнем отделе желудка осложнения встречаются чаще, чем при их локализации в других отделах (Григорьев П.Я., 1986). Среди них малигнизация - у 5-10% (Широкова К.И., 1981), пенетрация - до 70% (Кожура Л.А., 1969), перфорация язвы- у 1% больных (Лемешко З.А., 1974). Язвы верхнего отдела желудка могут сочетаться с язвами двенадцатиперстной кишки (Спиридонов А.П., 1977).

Таким образом, клиническая картина заболевания при язве в верхнем отделе желудка отличается от классического течения язвенной болезни следующими особенностями: нетипичной локализацией, иррадиацией и характером болевых ощущений; рентгенологически, даже с применением специальных методик, не всегда удается выявить язву этой локализации и тем более определить ее характер.

Эндоскопия должна быть как скрининговым, так и экспертным методом диагностики язв верхнего отдела желудка.

Язва малой кривизны тела желудка, или <медиогастральная язва>

Это самая частая локализация среди желудочных язв: 40-70% (Широкова К.И., 1981).

Язвы этой локализации чаще встречаются у мужчин в возрасте старше 40 лет. Клиническая картина имеет выраженный полиморфизм: локализации болей чаще отмечаются в подложечной области и несколько левее средней стенки, болевые ощущения разнообразны, но чаще носят ноющий характер и отличаются умеренной интенсивностью. Боли, возникающие через 1-1,5 часа после еды, могут прекратиться самостоятельно без медикаментозной терапии после эвакуации пищи из желудка. Реже встречаются поздние, <голодные> и ночные боли. Помимо болевого синдрома выражены диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, реже - рвота, у части больных отмечается снижение аппетита и вследствие этого развитие похудания.

Среди осложнений наиболее часто встречается кровотечение -14%, прободение - 4%, малигнизация - 8-10% случаев (Самсонов В.А., 1975; Василенко В.Х., 1989).

Язва большой кривизны желудка

Интерес к язвам большой кривизны желудка обусловлен не только их редкой встречаемостью (10% от язв желудка и 4% от гастродуоденальных язв) (Самсонов В.А., 1978), но и тем, что в половине случаев они оказываются злокачественными. При этом цитологически устанавливается, имелась ли малигнизация язвенного процесса, либо это первично язвенно инфильтративная форма рака, имеющего в этом отделе излюбленную локализацию (Клименков А.А., 1988).

Среди больных язвенной болезнью с локализацией процесса по большой кривизне преобладают мужчины старших возрастных групп. В связи с отсутствием специфических признаков, отличающих ее клиническую картину от типичных проявлений язвенной болезни в определенном периоде, необходима обязательная цитологическая (а при необходимости, и гистологическая) диагностика биопсийного материала при эндоскопическом исследовании.

Язва антрального отдела желудка

Частота этой локализации язвы совпадает с частотой язв верхнего отдела желудка (10-16% случаев) (Комаров Ф.И., Капитаненко А.М., 1976). Но, в отличие от вышеназванных форм, язва антрального отдела желудка встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Другой особенностью клинической картины язвенного процесса с локализацией в антральном отделе является то, что она схожа с клинической картиной язвы дуоденальной зоны, а не с язвенными процессами других локализаций в желудке. В связи с этим довольно часто ее объединяют с дуоденальными язвами в пилородуоденальной форме язвенной болезни.

Для больных с пилорическими язвами характерны поздние <голодные>, ночные боли в эпигастральной области. Наряду с типичным болевым синдромом при язвах данной локализации часто наблюдаются изжога и рвота кислым желудочным содержимым.

Наиболее частым осложнением язв антрального отдела желудка является кровотечение - 15-20% (Василенко В.Х., 1989), несколько реже встречаются прободение, пенетрация и малигнизация язвы.

Язвы пилорического канала, или язвы привратника

Язвы этой локализации занимают особое место среди гастродуоденальных язв. Локализация язвы в наиболее суженной части желудка, несущей большую функциональную нагрузку, определяет особенности клинической картины всех гастродуоденальных язв (Мельников Н.А., 1976; Валивин Г.Д., Панченко К.П., 1976). Частота их возникновения - 4-8%.

В симптоматике язвенной болезни с локализацией язв в пилорическом канале одно из ведущих мест занимает боль, проявляющаяся, как правило, в правой части эпигастральной области. Болевой синдром в основном проявляется в следующих трех вариантах:

1) приступообразные, сильные боли продолжительностью 20-40 минут, многократно возобновляющиеся в течение суток;

2) постепенно нарастающие и медленно стихающие сильные боли;

3) боли умеренной силы, различной продолжительности, имеющие тенденцию к усилению.

Боль обычно ритмичная: поздняя, <голодная> и ночная боль с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Боль нередко сопровождается тошнотой и рвотой (Рысс С.М., Рысс Е.С., 1975)

Болевой синдром во время обострения может быть чрезвычайно интенсивным, приступообразным, многократно возобновляющимся в течение суток и не купирующимся достаточно полно не только приемом пищи и гидрокарбонатом натрия, но и неоднократными инъекциями М-холиноблокаторов и даже анальгетиков.

Интенсивность боли при язвах пилорического канала, очевидно, обусловлена вовлечением в патологический процесс чрезвычайно чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления. Но болевой синдром может и существенно не отличаться от боли при язве луковицы двенадцатиперстной кишки, кроме того, он может усиливаться через короткий промежуток времени или непосредственно после еды. Не отмечается и сезонность обострений.

Тошнота и рвота являются также патогномоничными симптомами для язвенного процесса в привратнике. Они могут носить упорный характер и нередко приводят к значительному похуданию. Иногда они бывают единственным признаком данного заболевания.

Наряду с этим обострение язвенной болезни нередко сопровождается упорной изжогой, приступообразной обильной саливацией, отрыжкой (иногда тухлым яйцом), чувством распирания и быстрой насыщаемостью небольшим количеством пищи. Все эти явления объясняются стойкими нарушениями секреторной и моторной функций желудка.

При обследовании больных можно выявить поздний шум и писк, локальную болезненность в пилородуоденальной зоне при глубокой пальпации.

При рентгенографии выявляются язвенные <ниши> в пилорическом канале, они маленьких размеров и часто сопровождаются выраженным перульцерозным воспалением с деформацией выходного отдела желудка. Гиперсекреция, задержка содержимого и остатков пищи в желудке, отечно-воспалительные и спастические процессы также затрудняют выявление <ниши>.

Эндоскопическая диагностика язв пилорического канала основана на выявлении язвенного или эрозивного дефекта слизистой оболочки. Язвы и эрозии чаще всего располагались по малой кривизне, реже на задней и передней стенках. Наряду с этим у всех больных имелись гиперемия и отек слизистой оболочки пилорического канала, деформация входа (Соколов Л.К., Зельдин В.Е., 1969; Васильев Ю.В., Мельников А.А., 1974).

Кроме того, эндоскопическими находками являлись: рефлюкс-эзофагит, язва тела желудка, язва начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и дуоденит. Более существенные морфологические изменения выявлялись в слизистой оболочке пилорического отдела (атрофия и перестройка эпителия желез по кишечному типу). Показатели желудочной секреции у больных с язвой привратника приближались к таковым, как при язве двенадцатиперстной кишки (Григорьев П.Я., 1986).

Язвенная болезнь с локализацией процесса в пилорическом канале отличается крайне упорным течением и наклонностью к развитию различных осложнений: стеноз привратника, массивное кровотечение, связанное прежде всего с обильной васкуляризацией пилорического канала, прободение или интеграция в поджелудочную железу. В 3-8% наблюдается малигнизация язвы (Широкова К.И., 1978).

Язвы пилорического канала необходимо отграничивать от язв луковицы двенадцатиперстной кишки, поскольку они имеют своеобразную клиническую картину и могут озлокачествляться, что несвойственно дуоденальным язвам.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Встречаются чаще в молодом возрасте и составляют 30-50% всех гастродуоденальных язв (Комаров Б.Д., 1988).

Главнейшим симптомом при этой локализации являются боли - поздние (через 1,5-3 ч после еды), голодные, ночные, успокаивающиеся после приема пищи и щелочей, часто не связанные с качеством пищи; боли локализуются в подложечной области, около пупка и в правом верхнем квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боль часто носит режущий, пронизывающий и разрывающий характер, реже наблюдаются тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв.

Рвота - второй важнейший симптом. Она наблюдается обычно на высоте обострения, особенно при осложненных формах заболевания. После рвоты больные, как правило, отмечают уменьшение боли.

Изжога - одна из наиболее частых диспепсических жалоб, а в ряде случаев является первым и единственным симптомом болезни.

Отрыжка кислым имеет меньшее значение, возникает она главным образом после приема пищи. Аппетит обычно сохранен, иногда больные воздерживаются от приема пищи из-за страха появления боли. Характерны запоры. Весьма характерным признаком является сезонность обострений, которые обычно возникают весной и осенью.

Особенностью язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, особенно при локализации на передней стенке луковицы, является перфорация. При этом перфорация может возникнуть внезапно, как первое проявление язвенной болезни (Комаров Б.Д., 1986; Скрипниченко Д.Ф., 1986). Более разнообразна клиническая картина при расположении язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, особенно при ее пенетрации в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку. При этом отмечается резковыраженный болевой синдром, иногда приобретающий несвойственный заболеванию приступообразный характер, что нередко бывает связано с присоединившимся реактивным панкреатитом.

При развитии реактивного панкреатита усиливается интенсивность болей, изменяются их локализация и иррадикация. Кроме того, при данной локализации язвы могут наблюдаться спазм сфинктера Одди, дискинезия желчных путей и развитие синдрома <застойного желчного пузыря>, характеризующегося ощущением тяжести и болью в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область (Бучинский Г.И., 1985).

Внелуковичные язвы, или постбульбарные

Это язвы, располагающиеся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, чаще выявляются у мужчин в возрасте 40-60 лет. Клинические проявления постбульбарных язв и язв луковицы двенадцатиперстной кишки очень схожи, вместе с тем постбульбарные язвы нередко сопровождаются симптомами, напоминающими холецистит, панкреатит и энтероколит. Постбульбарные язвы чаще локализуются в области верхнего изгиба и в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки (Рейнберг С.А., Сальман М.М., 1964; Майоров В.М., 1975).

Основным клиническим проявлением постбульбарных язв является болевой синдром. Боль чаще локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяется на спину, позвоночник, в правую лопатку. Нередко она локализуется в спине и отдает вниз, в область пупка. Боль возникает через 2-3 часа или даже 3-4 часа после приема пищи, иногда носит приступообразный характер, напоминающий печеночную или почечную колику. Боль может возникать и в ночное время, и у части больных является <голодной>, но в отличие от бульбарных язв боль прекращается не сразу, а через 15-20 минут после еды и далеко не всегда полностью. Боль чаще ноющая, постепенно нарастающая, реже приступообразная. Прием антацидов, а также рвота способствуют уменьшению боли, но очень редко она полностью проходит. Боль купируется только курсовым лечением, а не однократным использованием тех или иных <противоязвенных> средств.

Постбульбарные язвы, в отличие от бульбарных, характеризуются упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений, что выражается длительным болевым синдромом (Василенко В.Х., 1975).

Боль обычно сопровождается изжогой, горечью во рту и тошнотой; рвота при язвах данной локализации бывает редко.

Течение язвенной болезни с локализацией язвы в постбульбарном отделе характеризуется значительной частотой развития различных осложнений. Среди них наиболее частым является острое и рецидивирующее кровотечение, проявляющееся в виде мелены и значительно реже - кровавой рвоты, а также нарастающая слабость, потливость, головокружение, <рябь в глазах>, сухость во рту, тошнота и другие симптомы острой постгеморрагической анемии. Болевой синдром при этом ослабевает и даже иногда полностью купируется. Нередко кровотечение является первым и единственным проявлением постбульбарной язвы. Кроме кровотечения, наблюдаются перивисцериты, пенетрация язвы, стенозирование двенадцатиперстной кишки, а также прободение язвы (Широкова К.И., 1978; Вануян Э.Н., 1980).

Анатомическая близость язвы и периульцерозного воспаления к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной ошибочной диагностики холецистита, холедохита, панкреатита, почечной колики. Одним из признаков луковичной язвы может быть механическая желтуха, обусловленная периульцерозным инфильтративным воспалением, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), а также его рефлекторный спазм или сдавление рубцевыми тканями отделов общего желчного протока, кроме того, пенетрацией язвы в поджелудочную железу с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего общий желчный проток и нарушающего отток желчи из билиарной системы.

Перфорация язвы в желчный пузырь и протоки ведет к образованию холедохо- и холецистодуоденальных свищей.

Реактивный панкреатит, возникающий у больных язвенной болезнью с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной висцерально-соматической болью в левой половине живота, носящей постоянный характер, усиливающейся во время физической нагрузки; после приема пищи присоединяется чувство тяжести или распирания в животе.

Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к формированию обширных спаек с желчным пузырем и другими органами (Григорьев П.Я., 1986).

Сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы

Под сочетанными язвами понимают не только одновременное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, но и сочетание язвы одной локализации с рубцовой деформацией другой локализации. Последовательность развития сочетанных язв может быть различна. По данным Е.М. Барани (1973), В.М. Успенского (1978), развитие язв желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки объясняется антральным стазом и дуоденогастральным рефлюксом.

В клиническом течении сочетанных язв выделяют два периода: период с типичной клинической симптоматикой, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации: упорное течение заболевания, длительный болевой синдром.

Для сочетанных язв, как для множественных гастродуоденальных язв, характерны осложнения: рубцовый стеноз привратника, пилороспазм, желудочно-кишечные кровотечения, перфорации.

Множественные язвы - две язвы и более одновременно, обнаруживаемые в желудке или в двенадцатиперстной кишке, встречаются в 3-17% случаев (Филимонов Р.М., 1979; Калинин А.В., Калоев Ю.К., 1981; Шептулин Р.М., Молчанова Ж.И., 1987; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995).

Клиническая картина язвенной болезни при наличии множественных язв характеризуется большим разнообразием клинических проявлений: от бессимптомного течения до выраженного и стойкого болевого синдрома. Отмечается наклонность множественных гастродуоденальных язв к осложнениям, медленному рубцеванию и частому рецидивированию. Однако нередко клинические проявления множественных язв не отличаются от таковых у больных с одиночными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки.