Гастродуоденальные язвы

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Попытка выделить симптоматические дуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов является спорной.

Называя их симптоматическими, подчеркивается приоритет поражения соответствующего органа или системы, спровоцировавшей развитие или обострение ульцерогенеза в гастродуоденальной зоне, тем самым определяется этапность и объем терапевтического вмешательства. По сути дела, с этих позиций нужно подходить к каждой язве у конкретного больного, выясняя все факторы, способные вызвать образование язвы. Ибо те факторы, которые предопределяют развитие язвенной болезни, лежат в основе поражения многих систем организма (будь то стресс, алиментарный фактор, инфекционный фактор): сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и др.

В связи с этим вопрос о том, в каких случаях гастродуоденальные язвенные поражения при заболеваниях внутренних органов следует относить к симптоматическим язвам, является в достаточной мере дискуссионным. В тех ситуациях, когда при сочетании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с каким-либо заболеванием внутренних органов на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта, а именно гастродуоденальной зоны, следует думать об язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а те проявления в других органах рассматривать как сочетанное поражение или осложнение язвенной болезни, в зависимости от объекта поражения.

В тех случаях, когда язвы желудочно-кишечного тракта появились или проявились на фоне другого заболевания, системного или органного, но в своем течении имеют все признаки язвенной болезни, также необходимо говорить об язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Типичные симптоматические язвы находятся в прямой патогенетической зависимости от фонового заболевания. При этом порою возникают трудности, к какой группе симптоматических язв следует отнести данную патологию: все они имеют нетипичную клиническую картину со стертым болевым синдромом, отсутствием сезонности обострений, с тенденцией к стойкому рубцеванию и ремиссией по мере улучшения течения основного заболевания.

Ярким примером вышесказанного являются острые гастродуоденальные язвы, развивающиеся на фоне инфаркта миокарда. Чаще их рассматривают в рамках стрессовых гастродуоденальных язв.

Применение различных лекарственных препаратов в терапии предынфарктных состояний, часть из которых обладает <ульцерогенным> действием, позволяет также связать возможность их возникновения с фактом длительного их применения. По данным разных авторов, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 8-16% больных, умерших от инфаркта миокарда, особенно часто выявлялись при его абдоминальной форме (Киреев П.М., 1971; Комаров Ф.И., 1971; Малая Л.Т., 1976; Гребнев А.Л., Шептулин А.А., 1995).

Эти язвы обнаруживаются чаще при тяжелом и осложненном течении инфаркта миокарда. По мнению Василенко В.Х. (1979), основным механизмом язвообразования являются расстройства гемодинамики (нарушение микроциркуляции в артериолах стенки желудка и двенадцатиперстной кишки), парез гладкой мускулатуры, выброс гормонов коркового вещества надпочечников, запускающих <порочные круги>.

Клиническая картина разнообразна от бессимптомного течения до развития осложнений (в большей степени кровотечений, в основе которых также лежат механизмы нарушения гемодинамики). Распознавание порой затруднено в связи с тяжелым состоянием больного и невозможностью комплексного обследования с применением инструментальных методов диагностики.

Вторым примером может служить развитие вторичных гастродуоденальных язв на фоне гипертонической болезни. Существуют также два варианта их происхождения: либо в результате тяжелого гипертонического криза и нарушений мозгового кровообращения, либо в результате длительного применения <ульцерогенных> препаратов, к которым относится ряд гипотензивных препаратов, одним из них является резерпин. Таким образом, возникает необходимость отнести язвенное поражение либо к стрессовым язвам, либо к медикаментозным (соответственно).

Механизм язвообразования, как и при любых других симптоматических язвах, сложен и напрямую зависит от фонового заболевания. В данном случае, по мнению Гребенева А.Л. (1982), в основе симптоматических гастродуоденальных язв при гипертонической болезни лежит нарушение гемодинамики, проявляющееся по типу <гипертонической ангиопатии>. Эти изъязвления часто протекают бессимптомно, характеризуются высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений.

Среди язв, развивающихся на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, следует выделить язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с распространенным атеросклерозом, отмечающиеся большими (и даже гигантскими) размерами язвенного дефекта, но скудной клинической симптоматикой, осложняющиеся внезапным желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией. Клинически они напоминают <старческие язвы>, а если развиваются у лиц пожилого и старческого возраста, то позволяют их отнести с такой картиной к язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы.

Атеросклеротические гастродуоденальные язвы, особенно при поражении брюшной части аорты, происходят вследствие ишемии слизистой оболочки. Эта точка зрения считается общепринятой. Но с учетом выяснения этиологических причин, способствующих развитию атеросклероза, одним из которых являются инфекционные агенты, нетрудно предположить об их роли в процессе ульцерогенеза. Вторичные гастродуоденальные язвы на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы представляют собой весьма актуальную и в то же время недостаточно изученную проблему (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1995).

Так, Логинов А.С. (1998) в своей работе показал, что у лиц с ИБС чаще встречались язвы желудка (56%), чем язвы двенадцатиперстной кишки. Чаще поражались малая кривизна и пилорический отдел желудка. У мужчин язвы встречались в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Отмечена тенденция к безболевому течению язвенной болезни, отсутствовала сезонность обострений. У 52% больных первыми проявлениями заболевания были желудочные кровотечения. Течение язвенной болезни отличалось частыми рецидивами и длительными обострениями (76% больных), которые совпали с обострениями ИБС. У 68% больных обострения язвенной болезни отмечались в первые 10 дней после перенесенного инфаркта миокарда или аортокоронарного шунтирования. Роль Helicobacter pylori как разрешающего фактора в возникновении язвенной болезни выявлена у 26% больных. У 62% больных основную роль в возникновении обострения язвенной болезни играли микроциркуляторные нарушения, снижение скорости кровотока в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром гипокоагуляции, дислипидемия. В биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были выражены дистрофические изменения в слизистой оболочке, ее соединительнотканной основе, в кровеносных сосудах при нерезко выраженной воспалительной реакции в области язвы. По мнению автора, образование язв и эрозий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных с ИБС, вероятно, связано с нарушением кровообращения в слизистой оболочке, а основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, изменения в сосудистой системе.

Фактически же автором описываются вторичные симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне ишемической болезни сердца, совпадающие с обострениями ИБС и патогенетически зависящие от этого заболевания.

Авакумова Ю.В. (1998) показала в своих работах связь инфицирования больных вирусом простого герпеса с острой и подострой фазой инфаркта миокарда и развития атеросклероза. Имеются также данные о возможности его участия в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Остаются невыясненными многие причины и механизмы, лежащие в основе язвообразования при поражении сердечно-сосудистой системы.

Язвы, развивающиеся на фоне ревматических и системных заболеваний соединительной ткани, нельзя связывать только со стресс-язвами или лекарственными язвами.

Группа коллагеновых болезней представляет собой хронические полимидромные заболевания, развивающиеся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к неконтролируемым продукциям антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных воспалений соединительной ткани и сосудов. У большинства из них этиология окончательно не выяснена.

Существует множество концепций патогенеза этих заболеваний, пытающихся воссоединить многофакторные и многогранные клинические проявления. Считается, что развиваются <цепные> аутоаллергические реакции поражения соединительной ткани, а также и других органов и систем.

Имеется мнение, что тканевые изменения возникают в основном не в результате влияния циркулирующих аутоантител, а в связи с воздействием на ткани сенсибилизированных лимфоидных клеток.

Существует большое количество гипотез, объясняющих развитие сенсибилизации к собственным иммуноглобулинам класса G.

Одной из них является вирусная: под влиянием вируса Эпштейн-Бар появляются антитела к одному из антигенов ядра лимфоцитов. Обнаруженный дефект представляет собой основную регуляторную аномалию, приводящую к <неправильному> взаимодействию иммунной системы с некоторыми микроорганизмами и вызывающую, вероятно, появление Т-клеток, специфичных к собственным антигенам HLA - II класса.

Полагают, что развитие сенсибилизации к собственным иммуноглобулинам класса G может быть связано с наличием перекреста между микробами и Yg G, а также генерацией Т-хелперов, специфичных к идиотипическим детерминантам.

Прогрессирующее течение, полиморфная клиническая картина обусловлена поражением всех систем организма (прямым или опосредованным): нервной, эндокринной и т. д.

В зависимости от остроты процесса, числа пораженных органов и систем, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний находятся все клинические проявления, в том числе и поражение желудочно-кишечного тракта. С одной стороны, имеется иммунное поражение слизистой оболочки, развитие глубоких нарушений трофики органов и систем и т. д., с другой стороны - предрасполагающие факторы (стрессовые ситуации, инфекции) и проводимая специфическая и неспецифическая терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства).

Однозначного ответа практически дать невозможно: <что непосредственно вызвало образование язвы у больного, страдающего одним из заболеваний этой группы>. Фактически при всех заболеваниях этой группы (при ревматоидном артрите, ревматизме, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом пермертериите, системной склеродермии) возможно развитие симптоматических язв как иммунного, так и неиммунного генеза.

Клинические проявления симптоматических язв будут целиком и полностью зависеть от основного заболевания, степени его активности и числа вовлеченных в процесс органов.

Применяемые салицилаты, гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, а также иммунные механизмы развития могут способствовать обострению сопутствовавшей язвенной болезни, а также вызывать симптоматические <лекарственные язвы>.

Четкого разграничения симптоматических язв при коллагенозах и обострении язвенной болезни (как самостоятельного, сопутствующего заболевания) провести не всегда удается.

Пожалуй, в патогенезе язв при коллагенозах необходимо учитывать как те факторы, которые непосредственно могли привести к их образованию, так и факторы, вызывающие поражение других органов: сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, гепатобиллиарной системы.

Клинические проявления симптоматических язв будут зависеть от фазы заболевания, степени активности воспалительного процесса, течения болезни и основной его формы (например: ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, нервной системы, серозных оболочек, кожи, глаз, амилогедидом внутренних органов). Клинические проявления при этом язв могут как манифестировать,. так и быть находкой при эндоскопических исследованиях.

Принадлежность эндоскопической находки к симптоматическим язвам или язвенной болезни необходимо решать в каждом конкретном случае.

Гастродуоденальные язвы

Гепатогенные гастродуоденальные язвы возникают у больных с хроническими заболеваниями печени (чаще циррозами, реже -гепатитами). До настоящего времени о влиянии патологии печени на состояние слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки высказываются чрезвычайно противоречивые суждения, хотя некоторые авторы и пользуются термином <гепатогенные язвы> (Логинов А.С., 1974).

В последние годы изменилось отношение к гепатитам, имеются мнения (Учайкин В.Ф., 1998) о необходимости относить хронические гепатиты к системным заболеваниям (это связано с полиорганическими поражениями, возникающими при этих заболеваниях).

Одним из патогенетических механизмов язв при поражении печени может быть иммунный: образование аутоантител к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, образование иммунных комплексов и аутореактивных класса Т-клеток (точных доказательств участия каждого компонента в настоящее время нет). Имеются мнения, что в их возникновении могут принимать участие как иммунные, так и неиммунные механизмы (могут быть связаны с повышением содержания гистамина и гастрина в крови из-за снижения лиактивации данных соединений в печени, нарушением кровотока в портальной системе с последующим возникновением гипоксии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, расстройствами желудочного слизеобразования, снижением секреции гидрокарбонатов поджелудочной железой). Фактором язвообразования может выступать терапия гемокортикоидами.

Гепатогенные язвы также могут быть <эндоскопическими находками>, протекая со стертыми клиническими проявлениями. Нередко первым симптомом является кровотечение, которое необходимо дифференцировать прежде всего от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Как и при других вышеназванных заболеваниях внутренних органов, дифференцировать язвенную болезнь и симптоматические гепатогенные язвы необходимо в каждом конкретном случае.

Единство гепатобиллиарной, гастродуоденальной и панкреатогенной зон не всегда позволяет установить первичность поражения, выделяют также панкреатогенные язвы, хотя многие вопросы, касающиеся правомерности выделения панкреатогенных симптоматических язв, особенностей их развития и течения, носят довольно противоречивый характер.

Геллер Л.И., Мамонтов М.И. (1978) считают, что в механизмах возникновения панкреатогенных язв основное место отводится снижению активной секреции гидрокарбонатов поджелудочной железой вследствие хронического воспалительного процесса.

Дополнительную ульцерогенную роль могут играть дуоденогастральный рефлюкс желчи, повышенное освобождение пининов.

Считается, что особенностью панкреатогенных язв является упорное лечение язв с локализацией в двенадцатиперстной кишке.

В поджелудочной железе может находиться гастринпродуцирующая опухоль (в 85-90% в области головки или хвоста) при синдроме Золингера-Эллисона, вызывая особый тип симптоматических язв.

Другим типом симптоматических язв, связанных с поджелудочной железой, могут быть язвы, развивающиеся на фоне сахарного диабета. В возникновении этих поражений могут принимать участие различные факторы:

- изменения сосудов подслизистой основы желудка по типу <диабетической микроатиопатии>;

- стрессовые ситуации (гиперацидотическая кома, оперативные вмешательства);

- ульцерогенное действие инсулина;

- поражение слизистой гастродуоденальной зоны иммунного генеза (появление аутореактивных Т-клонов, аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, патогенетическая роль каждого из них окончательно не установлена).

Симптоматические гастродуоденальные язвы у больных сахарным диабетом протекают чаще со стертой клинической симптоматикой, могут сочетаться с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, отличаются высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений.

Нередко у больного бывает сочетанное поражение печени, поджелудочной железы с вовлечением в воспалительный процесс гастродуоденальной зоны, способствующей язвообразованию. В таких случаях выяснить этиологический фактор и механизм возникновения гастродуоденальных язв бывает очень сложно.

Связь гепатобиллиарной, панкреатогенной и желудочно-кишечной зон пищеварительной системы объясняет необходимость их сочетанного обследования для выяснения причин, приводящих к возникновению язвенного дефекта и решения вопроса о лечебной тактике в каждом конкретном случае (Гребенев А.Л., 1983).

Язвы могут возникать на фоне хронических неспецифических заболеваний легких и почек.

Казалось бы, никакой прямой связи между этими заболеваниями быть не может. Но тем не менее механизм язвообразования в указанных случаях связывается в основном с длительной гипоксией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, обусловленной основным заболеванием, а также гипергастринемией, возникающей за счет уменьшения гастрина в почках и выраженной уремической интоксикацией (Геллер Л.И., 1984; Рысс Е.С., 1985).

Применение экстренной неотложной помощи, хирургических вмешательств, при проведении программного гемодиализа, а также после трансплантации почек, может способствовать возникновению стресс-язв на фоне соответствующей патологии.

Клинические проявления язв, развивающихся на фоне заболеваний легких и почек, могут быть малосимптомными, проявляющимися лишь желудочно-кишечным кровотечением (Комаров Ф.И., 1975), что затрудняет порой диагностику симптоматических язв.

Образование язв возможно при ряде инфекционных заболеваний: хроническом бруцеллезе, туберкулезе и других гранулематозах.

Возможность развития симптоматических язв может быть связана как со стрессовыми ситуациями, так и лекарственными средствами, применяемыми при этих заболеваниях. Кроме того, существует возможность сочетанного течения язвенной болезни и инфекционного заболевания, при котором инфекционный агент может выступать в качестве <пускового фактора>, вызывающего обострение язвенной болезни.

Следует учитывать и третий механизм язвообразования - специфический (в результате воздействия инфекционного агента возникает очаг специфического воспаления, приводящего к язвообразованию).

Вариантов возникновения язв при ряде инфекционных заболеваний много, и выяснять основные механизмы, приводящие к их развитию, порой не всегда бывает возможным. Такая постановка вопроса требует более глубокого обследования больного с определением дальнейшей тактики лечения.

Существует большое количество заболеваний, на фоне которых появляются симптоматические язвы. Это могут быть и заболевания крови и другие состояния (например, эритремия, системный мастоцитоз, карциноидный синдром, болезни Крона и т.д.) (Гребенев А.Л., 1995).

При многих заболеваниях внутренних органов могут возникать вторичные (симптоматические) язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные патогенетически с основным (фоновым) заболеванием.

Все они часто отличаются атипичными клиническими проявлениями, характеризуются наклонностью к осложненному течению. Возникающие при этом кровотечения нередко являются первым клиническим признаком их существования. Зная этиопатогенетические причины, вызывающие развитие основного заболевания, следует учитывать возможность ульцерогенеза при проведении соответствующей терапии и осуществлять превентивное противоязвенное лечение.

Большую группу симптоматических гастродуоденальных язв составляют эндокринные язвы. К эндокринным язвам прежде всего относят симптоматические гастродуоденальные язвенные поражения при синдроме Золлингера-Эллисона и гиперпаратиреозе. Многие эндокринные заболевания, такие, как тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет и др., сопровождаются нарушениями в системе пищеварения, вплоть до образования язвенного дефекта.

Гастринома - заболевание, характеризующееся как триада симптомов: желудочная гиперсекреция, рецидивирующая резистентная к терапии желудочно-дуоденальная язва и панкреатическая неинсулинопродуцирующая опухоль, - было впервые описано в 1955 году Р.М. Золлингер и И.Х. Эллисон. С тех пор оно называется синдромом Золлингера-Эллисона.

Сходную клиническую картину дает гиперплазия G-клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка и гастринпродуцирующая опухоль поджелудочной железы (реже опухоль желудка, двенадцатиперстной кишки).

В 80-85% случаев наблюдается интрапанкреатическая локализация опухоли, часто она многофокусна (40-60%). Гастринома нередко (10-20%) возникает вместе с другими гормонально активными опухолями. В отличие от инсулиномы гастринпродуцирующая опухоль в большинстве случаев (90%) бывает злокачественной и к моменту распознавания ее уже широко метастазирующей (Гребенев А.Л., 1995).

Установлено, что клетки гастриномы обладают ограниченной способностью накапливать гастрин и поэтому нарастающая сверхпродукция гормона приводит к поступлению избыточного количества его в прилегающие кровеносные сосуды. Неконтролируемое высвобождение клетками опухоли гастрина приводит к желудочной гиперсекреции, обусловленной двумя взаимосвязанными механизмами:

1) трофическим действием гастрина на слизистую оболочку желудка, приводящим к ее гиперплазии с увеличением количества лармитальных клеток;

2) усиленной стимуляцией гастрином гиперплазированной слизистой оболочкой.

Гиперсекреция желудком хлористо-водородной кислоты вызывает частое (75%) развитие гастродуоденальных язв, нередко множественных, с небольшой тенденцией к рубцеванию, склонностью к рецидивированию и высокой частотой осложнений.

Наряду с другими клиническими проявлениями желудочно-дуоденальных изъязвлений (стойким болевым синдромом и т. д.) характерна рвота вследствие значительного возрастания объема желудочного сока и усиления желудочно-пищеводного рефлюкса. Симптомами гастриномы являются также диарея и степторея.

Гастрин оказывает прямое влияние на функциональное состояние кишки, ингибируя всасывание воды и электролитов и стимулируя ее моторику. Это приводит к диарее.

Степторея является следствием необратимой инактивации панкреатической линазы в резко кислой среде в дуоденальном просвете. Наряду с этим происходит осаждение желчных кислот хлористоводородной кислотой и нарушение образования хиломикронов.

В 25% случаев синдром Золлингера-Эллисона служит проявлением множественного эндокринного аденоматоза I типа (МЕА-I) - заболевания, наследуемого по аутосомно-доминантному механизму, при котором обнаруживается аденоплатозное поражение поджелудочной железы, паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников (коркового вещества) и щитовидной железы.

Клиническая картина зависит от локализации опухолей и функционального состояния эндокринных желез.

Метастазирование гастрином чаще всего происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, селезенку, средостение. Размер опухолей колеблется в пределах 0,2-2 см, редко достигая 5 см и более.

Язвы могут осложниться кровотечением и перфорацией.

Гастродуоденальные язвы при других эндокринных заболеваниях, очевидно, следует связывать с сопутствующей патологией, с приемом <ульцерогенных> лекарственных средств, а не с основным заболеванием. Возможно, исключением является гиперпаратиреоз. Однако существует мнение ученых (Саймон Б., 1979), отрицающих наличие закономерной связи между гиперпаратиреозом и образованием гастродуоденальных язв, считающих случаи их совместного течения простым сочетанием двух самостоятельных и независимых заболеваний.

По мнению Гребенева А.Л. (1995), необходимо иметь в виду, что в определенном проценте случаев пептические язвы при гиперпаратиреозе сочетаются с аденомой других органов (в частности, поджелудочной железы), являясь таким образом вариантом синдрома Золлингера-Эллисона.

Механизм язвообразования при гиперпаратиреозе до конца не изучен и остается пока не совсем ясным: это может быть связано с усилением секреторной и моторной функции желудка, повышением выработки пепсина, а также непосредственным неблагоприятным действием паратгормона на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны. С другой стороны, важную роль играет гиперкальциемия, способствующая гиперсекреции хлористо-водородной кислоты.

Эти язвы характеризуются осложненным течением, часто рецидивируют. Среди осложнений наиболее часто встречаются кровотечения и перфорации. Клиническая картина зависит от степени тяжести основного заболевания, когда на фоне жалоб на мышечную слабость, боли в костях, жажду, полиурию, похудание и др. отмечаются выраженный абдоминальный синдром (боль в эпигастрии, анорексия, диспепсические явления, нарушения стула), повышение уровня кальция и снижение содержания фосфора в сыворотке крови, гиперкальциурия, повышение активности щелочной фосфотазы, положительные результаты нагрузочных тестов с кортизоном и хлоридом натрия и др.

Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут отличаться от типичного течения язвенного процесса, могут быть чрезвычайно похожими на обычное течение гастродуоденальных язв; не следует забывать, что наряду с симптоматическими язвами у больных с различной висцеральной патологией может встречаться сопутствующая язвенная болезнь. Окончательное слово в их дифференциальной диагностике принадлежит данным лабораторного обследования больного и эндоскопической диагностике.

Рассмотренные выше разные клинические варианты симптоматических острых и хронических гастродуоденальных язв чаще характеризовались скудной клинической симптоматикой до возникновения грозных осложнений (перфораций и кровотечений), в распознавании этиологической роли которых немаловажное значение имеют эндоскопические методы диагностики.

Эндоскопическая диагностика имеет решающее значение при дифференцировке язв желудка и двенадцатиперстной кишки от опухолей.

Опухоли желудка

При обобщении данных из разных стран обнаружено (Гурин Н.Н., Логунов К.В., 1999; Correa P., Schmidt В.A., 1995), что смертность от рака желудка и заболеваемость язвенной болезнью желудка связаны положительной корреляцией. Одна из причин - сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и раковых изъязвлений.

Известно, что каждый третий пациент с язвенной формой опухоли выписывается после обследования в стационаре с диагнозом зарубцевавшейся пептической язвы (Ивашкин В.Т., Калинин А.В., 1992). Большинство специалистов переоценивают надежность эндоскопической диагностики, считая ее почти абсолютной (Власов В.В., 1988).

В последние годы появилось много публикаций, свидетельствующих о наличии связи между инфицированностью H.pylori и риском развития рака желудка. При длительном наблюдении за инфицированными H.pylori лицами отмечается рост частоты выявления у них предраковых изменений и рака желудка (Аруни Л.И., 1999). К сегодняшнему дню накоплена богатая научная информация о том, каким образом этот микроорганизм может участвовать в канцерогенезе.

Рак желудка рассматривается как результат длительного многоступенчатого и многофакторного процесса, при котором расстраивается нормальная функция клеток вследствие изменения микроокружения. Действие любого канцерогена в организме определяется характером его влияния на соответствующую <мишень>. Такой <мишенью> в желудке является генеративная зона слизистой оболочки, где происходит постоянное деление клеток.

Известно, что непременным условием канцерогена является клеточная репликация, потенцирующая действие всех канцерогенов. Тот факт, что <хронический митогенез ведет к мутагенезу>, рассматривается сегодня как универсальный механизм онкогенеза.

H.pylori имеет прямое отношение к хроническому митогенезу. При H.pylоri - ассоциированном гастрите, язвенной болезни происходит расширение пролиферативного компартмента и, что очень существенно, по мнению Аруни Л.И. (1999), его <суперфициализация>.

H.pylоri способен и непосредственно стимулировать проинферицию эпителия и через механизмы отрицательной обратной связи, усиливая апоптоз.

В условиях активной пролиферации уменьшается эффективность внутриклеточных механизмов репарации поврежденной ДНК. H.pylori способен также непосредственно повреждать генетический материал клетки. При контакте бактерии с желудочным эпителием появляется лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки. В результате взаимодействия с микроорганизмом лейкоциты вырабатывают активные формы кислорода и окислы азота - вещества, обладающие генотоксичностью.

Однако механизм апоптоза предохраняет от накопления клеток с поврежденной структурой ДНК и развития рака: ускоренная пролиферация клеток уравновешивается усиленным апоптозом (альтруистическим клеточным самоубийством), что подтверждают морфологические исследования при атрофическом гастрите и дисплазии эпителия. Этим объясняется тот факт, что дисплазия может долго оставаться лишь предраковым состоянием, не давая начало злокачественному росту.

Рак развивается тогда, когда скорость апоптоза снижается. При злокачественной неоплазии апоптоз несколько снижен по сравнению с состоянием дисплазии и может компенсировать активную пролиферацию. Соотношение липинов апоптоза и клеточной пролиферации в ткани злокачественной опухоли вдвое меньше, чем при дисплазии эпителия. Продолжительность жизни клеток с поврежденной ДНК увеличена.

Апоптоз индуцируют непосредственно и H.pylori, и лейкоциты. В инициации апоптотических событий ведущая роль принадлежит определенным генам. Этот ген также подвержен мутациям. С потерей его нормальной активности сокращается время репаративных процессов и угнетается апоптоз. По мнению Аруни Л.И. (1999), этот ген является ахиллесовой пятой противоопухолевой защиты.

Модификация генной активности предшествует развитию морфологических изменений. Подавление процесса апоптоза посредством удлинения продолжительности жизни клеток увеличивает вероятность возникновения в них дополнительных вторичных изменений, в том числе и под воздействием нитрозоколлюгинтов.

Еще один из важных факторов онкогенеза в желудке - дефицит аскорбиновой кислоты, которой придается большое значение в системе антиканцерогенной защиты. Аскорбиновая кислота обладает выраженной антиоксидантной активностью, препятствуя окислительным повреждениям ДНК, и блокирует синтез нитрозных компонентов из гистринов.

Инфекция H.pylori сопровождается снижением концентрации в желудке и таких антиоксидантов, как бета-каротин и альфатокоферол, обладающих антимутационным протективным действием.

E. Solecia (1996) выделяет два основных пути канцерогенеза в слизистой оболочке желудка. Для первого пути характерно первичное нарушение механизмов пролиферации и дифференциации: через стадии кишечной метаплазии и дисплазии и эпителия завершается развитием рака <кишечного типа>.

Второй путь характеризуется нарушениями экспрессии или мутацией генов, ответственных за синтез белков базальной мембраны (таких, как ламин и коллаген IV типа), интегринов и протеинов zonula adhereus (кадхерин, катенин). Этот процесс протекает сравнительно быстро и приводит к формированию рака из неопластического шеечного эпителия непосредственно. Доказана тесная корреляционная связь между инфекцией H.pylori и раком желудка.

В последние годы раскрыты конкретные патогенетические механизмы и особенности реактивных изменений слизистой оболочки, ответственные за процесс малигнизации эпителия при H.pylori-инфекции.

Весьма ответственным и трудным является дифференциальный диагноз между язвой и первично-язвенной формой рака желудка (имеется связь с H.pylori-инфекцией при этих заболеваниях).

В настоящее время не вызывает сомнения факт заживления злокачественной язвы при проведении консервативной терапии (Калинин А.В., 1987). Sacita Т. (1971) высказал предположение о наличии так называемого жизненного цикла злокачественной язвы: появившаяся опухоль быстро изъязвляется, затем происходит ее заживление за счет разрастания обычной соединительной ткани из ее краев, далее наступает новая волна роста сохранившихся злокачественных комплексов и повторное изъязвление. Этот цикл может продолжаться до 10 лет.

В период образования злокачественной язвы часто появляются <голодные> и ночные эпигастральные боли, а при ее рубцевании боли исчезают и больной обычно чувствует себя практически здоровым. Таким образом, <типичный> язвенный болевой синдром, заживление язвенного дефекта, длительный анамнез не могут служить надежными дифференциальными признаками доброкачественного характера язвы.

Эндоскопически выделяют экзофитные и инфильтративные формы рака желудка. Среди экзофитных форм блюдцеобразный (чашеобразный) рак желудка представляет собой опухоль с изъязвленной кратерообразной поверхностью. Язвенный дефект занимает большую часть опухоли. Края неровные, бугристые, шириной 1-1,5 см, на 0,8-1,2 см выступают над язвенным дефектом в виде окаймляющего вала.

Края новообразования четко ограничены от окружающей слизистой оболочки. Язвенная поверхность имеет бугристое, ярко-красного цвета, легко кровоточащее дно. Дно язвы покрыто некротическим налетом, края подняты изнутри, цвет их - от белесовато-серого до ярко-красного. Консистенция плотная. Перистальтическая волна обрывается у валообразного края опухоли.

Язвенно-инфильтративная форма - изъязвление при данной форме рака желудка, как правило, имеет неправильные очертания и неравномерную глубину. Обращает на себя внимание частое несоответствие размеров язвы и ее глубины: при обширности язвенного дефекта глубина ее не превышает 0,3-0,5 см. Дно язвы неровное, мелкобугристое, шероховатое, плотное. Края язвы сглажены.

В отличие от блюдцеобразной формы окаймляющий изъязвление опухолевый вал часто разрушен, без четких границ, распространяется на прилежащие стенки желудка. Слизистая оболочка над опухолевым инфильтратом может быть сохранена или разрушена. Складки ее сглаженные, прерывистые.

Цвет новообразования в значительной мере определяется покрывающими дно язвы некротическими тканями и слизью, ярко-красный или вишневый с серым, синюшным, коричневым оттенком.

По мнению Гурина Н.Н., Логунова К.В. (1999), точность и полнота выявления раковых язв во многом зависят от критериев диагностики злокачественного роста. При этом чувствительность и специфичность метода связаны обратной зависимостью. Чем выше чувствительность, то есть полнота выявления случаев малигнизации, тем ниже специфичность исследования, то есть высока опасность гипердиагностики; и, наоборот, низкой чувствительности соответствует высокая специфичность.

Среди эндоскопических критериев, позволяющих с большей или меньшей степенью достоверности заподозрить злокачественный характер язвы желудка, находятся следующие: злокачественные язвы чаще всего неправильной формы, с искривленными и нечеткими краями. Края их чаще бугристые, покрыты полипообразными образованиями различной формы и величины; дно язвы покрыто сероватым налетом, оно бугристое, неровное, может быть плоским, неглубоким.

Дно и края язвы неравномерно отграничены, в одном участке может создаваться картина <подрытости> края, а в другом - <наплыва> ткани на край изъязвления.

Имеется диффузная инфильтрация стенки желудка в участке поражения, иногда со стойкой конвергенцией складок слизистой оболочки к одному из участков края язвы. Отмечается стойкая деформация стенки желудка в области изъязвления, которая носит диффузный характер, иногда с сужением просвета полости желудка в области язвы.

Частым признаком злокачественности язвы является ригидность ее краев при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость слизистой оболочки в зоне изъязвления при манипуляции эндоскопом. Нередко на серовато-матовой слизистой оболочке, окружающей язву, имеются эрозии. Однако подобная картина не исключает доброкачественного характера язвы, и в то же время вполне доброкачественная на вид язва может оказаться злокачественной.

В связи с отсутствием абсолютных эндоскопических дифференциальных признаков считается необходимым каждую язву желудка рассматривать как потенциально злокачественную.

Таким образом, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на предварительном этапе необходимо дифференцировать от всех заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в эпигастральной области. И только дальнейшее комплексное обследование с проведением обязательной эндоскопии и цитологическим исследованием позволит окончательно диагностировать язвенную болезнь, имеющую порой атипичное течение, зависящее от локализации язвенного дефекта, возраста больного и многих других факторов, оказывающих влияние на ульцерогенез и дающую нехарактерную клиническую картину данного заболевания.

Любое обследование больного должно быть комплексным и включать: данные клинической лабораторной диагностики, рентгенодиагностики и эндоскопической диагностики, бактериологического исследования содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.