Послеродовый эндометрит

Малярская М.М.

Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотико-резистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.

Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц - преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода и новорожденного.

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения - 10-20%, по некоторым данным - до 50% (3,5,1). Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты таза, составляет менее 2% от общего количества эндометрита. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности. (5).

Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.

Патогенез

Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются:

а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины. Особенно это свойственно неспецифическим микробам - стафилококкам, стрептококкам.

б) гематогенный;

в) лимфогенный;

г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.). Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы).

Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.

По своей сути эндометрит - это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).

Одним из основных механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс. Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Некоторыми исследователями было показано, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.

Диагностика

Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

II. Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 10⁴ КОЕ/мл.

Отдельно следует сказать об ультразвуковом исследовании, которое применяется достаточно часто при диагностике. Этот метод является мало чувствительным, но достаточно специфичным. В итоге эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%. Он имеет диагностическую ценность для определения патологических включений в полости матки (например остатков плацентарной ткани и пр.), на фоне которых развивается эндометрит. Но в самой диагностике заболевания этот метод не применяется в большинстве стран мира.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита.

По данным ВОЗ примерно в половине случаев диагноз послеродового эндометрита ставится неправильно. (5) Но если диагноз поставлен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью иммунокоррегирующих препаратов или физиотерапевтических методов, не оправдались с позиций доказательной медицины.

Этиология

Эндометрит - полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т.д. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, C.trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов). (5)

В последнее время этиологическая картина инфекционных послеродовых осложнений становится все более подвижной. Причиной этого явления считается частое и не всегда достаточно обоснованное назначение антибиотиков. В настоящее время среди возбудителей преобладают микст-инфекция и комбинация условно патогенных возбудителей, составляющих нормальную флору человека. Это аэробно-анаэробные ассоциации. Прежде всего речь здесь идет о факультативных анаэробах. Примерно в третьей части случаев послеродового эндометрита приходится иметь дело с кишечной палочкой. Реже встречаются протей и энтеробактер.

Гораздо чаще сейчас встречаются энтерококки (их еще называют стрептококки группы Д или Str. faecalis). Примерно в каждом втором случае послеродового эндометрита приходится сталкиваться с этой инфекцией. В настоящее время это характерно также и для акушерства и гинекологии, и для педиатрии, и для абдоминальной хирургии. Такой невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии в указанных областях медицины, а именно с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым энтерококки нечувствительны.

Кроме того, в настоящее время значительную роль играют и облигатные анаэробы. Среди них bacterоides fr. встречается в 40-96% случаев.(5)

Лечение

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости - антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита: (5)

- антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности выделенного возбудителя;

- необходимо добиваться создания нужной концентрации в очаге инфекции;

- необходимо учитывать влияние антибиотика на мать и лактацию, хотя кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

К сожалению, дождаться грамотного результата бактериологического исследования, который получается только через несколько дней, не применяя антибиотиков в лечении послеродового эндометрита, мы не можем. Поэтому назначать антибиотикотерапию приходится эмпирически.

В указанных случаях рекомендуется назначать:

сочетание аминогликозидов с линкозамидами;

сочетание цефалоспоринов II-III поколения с метронидазолом;

защищенные аминопенициллины.

Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за заболеваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается применение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов бета-лактамаз (защищенных аминопенициллинов).

Основные режимы:

1. амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;

амоксициллин/клавуланат 1-2 г 3-4 раза в сутки.

2. линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин).

гентамицин 240-320 мг в однократном введении + клиндамицин 600 мг 3 раза в сутки;

Альтернативные режимы:

3. цефалоспорины 2-4 поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метрониазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);

цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 2 раза в сутки;

цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г 2 раза в сутки

4. фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);

5. карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита. (2)

В настоящее время существует три доказанных фактора риска развития послеродового эндометрита (5). К ним относятся:

1. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение), которое составляет 10-12% от всего количества родов. Оно дает до 80% всех инфекционных осложнений.

2. Суммарный фактор риска, связанный с большой продолжительностью родов, большим количеством влагалищных исследований, большой длительностью безводного периода и т.д.

3. Низкий социально-экономический уровень пациенток. Он характерен для всей инфектологии в целом. Здесь играет роль уровень гигиены, качество питания, недостаток медицинского наблюдения, большое количество ИППП и т.д.

При наличии этих факторов риска необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилактику.

При этом достаточно однократное интраоперационное введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пуповины.

Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотикопрофилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибиотиков, а преимущества ее значительны, т.к. при этом предупреждается появление антибиотикорезистентных штаммов.

Исследование сравнительной эффективности антибиотикотерапии послеродового эндометрита (6)

У 66 пациенток (1-я группа) с целью профилактики ПЭ после операции кесарева сечения был назначен традиционный пролонгированный (5-7 дней) внутримышечный курс введения антибиотиков в терапевтических дозировках. При этом у 11 пациенток применяли ампициллин (2 г в сутки), у 26 - различные цефалоспорины (цефамезин, цефтазидим, цефамандол, цефалотин - 2-3 г в сутки) и у 29 - комбинацию гентамицина с линкомицином (соответственно 160 и 180 мг в сутки).

Вторую группу составили 72 родильницы, у которых был проведен короткий внутривенный профилактический курс цефалоспоринами. Те же препараты (цефамезин и цефтазидим) вводили однократно интраоперационно (после пережатия пуповины) в дозе 1 г. В 3-й группе (51 пациентка) в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики ПЭ применяли однократное внутривенное интраоперационное введение амоксициллина/клавуланата в дозе 1,2 г.

При оценке результатов проводимой терапии учитывали клиническую и бактериологическую эффективность сравниваемых препаратов.

Клинические результаты трактовали как:

1. Излечение - исчезновение всех симптомов и признаков заболевания и нормализация температуры.

2. Улучшение - частичное купирование симптоматики, но не полное ее исчезновение.

3. Неудача - отсутствие значительной ремиссии базисных симптомов и признаков.

Бактериологическую реакцию оценивали как удовлетворительную при:

1) ликвидации первичного возбудителя,

2) резком снижении титра микробной обсемененности полости матки (более чем на 5 lg KOE/мл),

3) элиминации первичного возбудителя с последующей бессимптомной колонизацией.

Неудовлетворительной бактериологическую реакцию расценивали при персистировании первичного возбудителя в высоком титре.

При применении амоксициллин/клавуланата клинические результаты расценены как “излечение” у 38 (73,1%) пациенток, как “улучшение” у 11 (21,1) и как “неудача” у 3 (5,8%). Клиническая неудача, потребовавшая в итоге назначения дополнительной антибактериальной терапии другими препаратами, отмечена у 3 пациенток с эндометритом после операции кесарева сечения.
При применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином отмечена четко выраженная тенденция к снижению клинической эффективности: “неудачи” терапии отмечены у 5 пациенток в каждой группе (11,9 и 12,5% случаев соответственно).

При контрольном бактериологическом исследовании после окончания курса лечения амоксициллин/клавуланатом бактериологическая эффективность терапии расценена как “удовлетворительная” у 47 (90,4%) родильниц, в том числе: а) элиминация первичного возбудителя и стерилизация очага инфекции отмечена у 33 (63,4%) пациенток, б) резкое снижение титра микробной обсемененности - у 7 (13,5 %) больных, в) элиминация первичного возбудителя с колонизацией наблюдалась у 7 (13,5%) родильниц.
При колонизации выделяли главным образом энтерококки и эшерихии в количестве не более 5 х 10⁴ КОЕ/мл. Как “неудовлетворительная” бактериологическая эффективность оценена у 5 (9,6%) больных (все после оперативного родоразрешения). При повторном обследовании у них выделены первичные возбудители в высоком титре (10⁵ - 10⁸ КОЕ/мл).

Персистирование первичного возбудителя в матке в высоком титре (т.е. “неудовлетворительная” бактериологическая реакция) в 2 раза чаще была отмечена при применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином (у 21,4 и 20% пациенток соответственно).

В итоге общая эффективность амоксициллин/клавуланата (с учетом клинических и микробиологических данных) составила 88,5%. При применении традиционных комбинаций гентамицина с линкомицином и цефалоспоринов с метронидазолом общая эффективность оказалась ниже и составила 80 и 76,2 % соответственно (различия не достоверны).

Клиническая эффективность применения различных антибиотиков при ПЭ

Бактериологическая эффективность применения различных антибиотиков при ПЭ

Общая эффективность применения различных антибиотиков в терапии ПЭ

Проведенное сравнительное исследование эффективности различных схем антибиотикотерапии ПЭ показало тенденцию к более высокой общей эффективности амоксициллин/клавуланата (88,5%) по сравнению с традиционными комбинациями гентамицина с линкомицином (80%) и цефалоспоринов с метронидазолом (76%). Причем и клинические неудачи, и “неудовлетворительная” бактериологическая оценка в 2 раза чаще наблюдается при применении стандартных схем антибиотикотерапии. В подавляющем большинстве случаев это было связано с устойчивостью выделенных энтерококков к цефалоспоринам и гентамицину. Кроме того, некоторые штаммы облигатных анаэробов, выделенные у наблюдаемых больных (Bacteroides ovatus, B. intermedium, B. rubinicola, Streptococcus intermedius), оказались устойчивыми к метронидазолу - препарату, наиболее часто используемому в клинике в качестве антианаэробного.

Таким образом, широкое распространение в клинике условно-патогенных микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, высокая эффективность амоксициллина/клавуланата в отношении как факультативных (в том числе и энтерококков), так и облигатных анаэробов, хорошая переносимость у большинства пациенток, возможность монотерапии по сравнению с традиционной комбинированной антибиотикотерапией дают основание считать амоксициллин/клавуланат в настоящее время препаратом выбора для лечения острого ПЭ.

Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты.

Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: 1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.); 2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.); 3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).

Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств - окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы.

Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно-бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты - кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии. По показаниям необходимо производить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

В последнее время предлагается новое местное лечение послеродовых эндометритов - «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами, в частности препаратом Профезим. Препарат способствует активному лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизистой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывает путь антибиотика, что несомненно способствует увеличению эффективности последних. Применение предложенного метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что исключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки (13).

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция. Происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии

Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова

http://www.antibiotic.ru/ab

2. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review).

French L.M., Smaill F.M.

http://www.antibiotic.ru/print.php?sid=322

3. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения
К.м.н. В.Л. Тютюнник, профессор Б.Л. Гуртовой

РМЖ, Том 10 № 18, 2002

4. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения

А.П.Никонов, О.В.Волкова, Н.И.Размахнина, Т.Ю.Гурская

http://www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp?myActionType=details&myItemID=307

5. Профилактика и лечение гнойных осложнений в гинекологии

А.П.Никонов - доклад на Нижегородской конференции

http://www.apteki.nnov.ru/docs/353/3-2-6.html

6. Сравнительная эффективность применения амоксициллин/клавуланата в терапии послеродового эндометрита

А.П. Никонов, Н.И. Размахнина, Т.Ю. Гурская, О.В. Волкова

http://www.nedug.ru/lib/lit/ginec/01oct/ginec116/ginec.htm

7. Современные методы антибактериальной терапии и профилактики неклостридиальных анаэробных послеродовых эндометритов Е.Ф. Кира

http://www.mosmed.ru/gedeon/magazins/st8-2.htm

8. Результаты применения препарата Клион в акушерстве. Открытое контролируемое исследование (1999 год) Д.А. Хоптян, И.О. Маринкин

http://www.mosmed.ru/gedeon/magazins/st8-2.htm

9. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов

И.С. Савельева РМЖ, Том 7 № 3, 1999

10. Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов малого таза в острой стадии

Antimicrobial therapy for acute pelvic inflammations

Harrison's Principles of Internal Medicine, 14 ed., 1998

11. Антимикробная терапия в практике акушера-гинеколога

Справочник по антимикробной химиотерапии, С.В. Яковлев, В.П. Яковлев, 1998

13. Новый подход к лечению эндометритов после родов

Куперт А.Ф., Куперт М.А..

Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2001-2002, том1, номер 1, с.45-46.