Gabr.org (Мед2000.ру)

Клиническое мышление

Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Алгоритм постановки диагноза (1), пример 1

Давайте теперь, поняв некоторые возможные системные ошибки в диагностике, поставим, наконец, диагноз. Т.е. определим болезнь, поймем, что происходит с пациентом.

И мы обнаружим... что пациент дышит, моргает и даже двигается! Нужно срочно лечить эти изменения?

Конечно же нет. И Вы прекрасно это знаете. Так зачем же нужно было писать такую чушь?

А потому, что подобный подход и, разумеется, лечение, встречаются очень часто.

Вспомним хотя бы пример с насморком и температурой у грудничка, упоминавшийся в этой книге.

Почему это произошло? Потому что мы совершенно забыли, что патология - это искажение нормы. А вот что есть норма в данное время и у данного пациента мы и не определили.

Вы, разумеется, прекрасно понимаете, что норма для новорожденного и пенсионера будет очень отличаться. Процессы происходят с разной скоростью и интенсивностью.

И даже если рассуждать с точки зрения только педиатра или только терапевта, то норма будет у разных людей разная. У 20-ти летних одна, у 60-ти летних другая. У женщин одна, у мужчин другая.

Ведь если мужчину, простите, тошнит, то мы будем, грубо говоря, думать об отравлении, инфекции или заболеваниях ЖКТ, а если тошнит женщину, то мы должны еще вспомнить про токсикоз.

А если ребенок в 3 месяца не умеет ходить, то это норма, а если такая же ситуация в три года, то патология.

А можно еще сильнее сузить рамки сравнения. Особенно хорошо это заметно на грудничках. Если у ребенка в 2 месяца нет зубов - это норма, а если нет в 8 месяцев - возможна патология.

Таким образом, кроме понятия о норме, нам нужно помнить и о том, что все люди разные не только по полу, возрасты, генетическим особенностям, но и по образу жизни, питанию, месту жительства. И все это накладывает отпечаток на понятие нормы, создавая норму реакции, т.е. некую "вилку" в переделах которой нечто является нормой. И в тоже время, на границах "нормы реакции" появляются ранние признаки патологии. Мастерство врача состоит в том, чтобы поймать начало патологии именно на этих границах, не дав заболеванию развиться.

Ярким примером, конечно, в данном случае будет рахит. Ведь если у ребенка в 6 месяцев нет зубов, то по логике "нормы реакции", по мнению стоматологов, можно подождать еще пару месяцев, после чего проверять на рентгене есть ли зачатки зубов. Но мы-то смотрим не на зубы, а на человека в целом. И видим у этого человечка ранние признаки рахита, например, лысинку, потливость стоп, субъективно фиксируем изменения поведения. И важно помнить, что если потливость и лысинка понятия объективные, то изменения поведения - это весьма субъективно. И мы можем впасть в ошибочное суждение.

Вы, наверно, обращали внимание и даже посмеивались "в усы" над мамами, встревоженными кряхтением или иными звуками, которые издает их ребенок. И объясняли, что это нормально, что ребенок живой, имеет право и покряхтеть, и подать голос. И что это вовсе не крик - "крик вы еще услышите, а это пока тихо".

И вы, конечно, думаете, что диплом и годы практики и обучения исключают для вас подобную субъективность и ошибку? Не обольщайтесь.

Но вернемся к ребенку с отсутствием зубов в 6 месяцев и начальными признаками рахита, которые мы заметили, поскольку внимательно осмотрели и опросили маму.

Будем ли мы ждать еще 2 месяца, следуя стоматологическим инструкциям? Ведь мама жалуется только на отсутствие зубов.

Если будем, то к 8 месяцам рахит "расцветет" и последствия его будут сопровождать ребенка всю оставшуюся жизнь.

Вы, в этой ситуации, представьте себе, что лет через двадцать, десяток девушек, у которых вы просмотрели рахит, придут к вам со своими молодыми людьми и скажут "куда же ты глядел, посмотри теперь на наши ноги, а давай наши молодые люди тебе тоже ноги поправят, да и зрение исправят..."

И, честно говоря, они ведь будут правы. Поймать рахит довольно просто, если только не закрывать глаза. Да и подлечить тоже, особенно в начале.

Ну а поскольку вы, к счастью, помните и ранние симптомы, и про молодых горячих парней, и про последствия рахита, то вы не будете ждать 2 месяца, а сразу увеличите ребенку дозу витамина Д.

Вот вы и поймали болезнь на границе нормы реакции.

Однако, в достаточно большом количестве случаев, все не так очевидно и врачу приходится анализировать и норму, и норму реакции гораздо глубже. Ибо если он начнет лечение здорового человека, то он нарушит заповедь "не навреди".

А начать такое лечение, на самом деле, проще простого.

Вспомните про расширенные желудочки на сонограмме, на "пальцевые" вдавления на рентгене. Уж это точно патология и ее точно надо лечить. Вы же хорошо учились, вы же помните, какой размер у желудочков в норме, да и врач УЗИ вам напомнит.

Однако, эти признаки единственные симптомы у данного ребенка.

Лечить?

И тут возникает ситуация, когда у пациента есть явные патологические изменения, но заболевания уже нет. Вам же не придет в голову лечить рахит у 30-ти летнего человека, а все патологические изменения у него на виду - искривления ног, впалая грудная клетка, рахитические "четки". Но "поезд-то ушел"!

То же самое происходит и в нашем случае при расширенных желудочках. Организм ребенка справился сам. Сейчас его ничего не беспокоит. Назначение препаратов способно только повредить ему.

Чтобы врачи в этом случае не бросались назначать таблетки, был даже выдуман термин "компенсированное" состояние.

Т.е. «да, вы, доктор, правы, есть изменения, их можно трактовать как патологические, но это на данный момент, а может быть и в перспективе, не угрожает ни жизни, ни здоровью, ни даже качеству жизни пациента». У пациента все компенсировано. Лечить его не нужно.

Обратите внимание, как сужаются границы для врачебного вмешательства. Как ни странно, но чем активнее развивается медицинская наука, тем меньше она вмешивается в жизнь пациента.

Далеко за примерами ходить не нужно. Раньше хирурги делали аденэктомию, тонзилэктомию, т.е. удаляли аденоиды и гланды при первой возможности, аппендэктомию проводили в профилактических целях, ушивали грыжи у грудничков немедленно по обнаружении. Сейчас все иначе. Конечно, никаких профилактических удалений аппендикса. Иногда кажется, что хирурги ленятся, оттягивая операцию, ожидая, когда малыш сам справится с дефектом. А не справится, так подрастет - и оперировать будет проще, и перенести операцию тоже.

Хирурги как бы сами говорят себе "руки прочь, подождем". И с аденоидами, и с миндалинами, и с грыжами, и с некоторыми незначительными дефектами сердечно-сосудистой системы, вплоть до межпредсердных и межжелудочковых.

И хирургов за это можно только похвалить. И терапевтам взять с них пример.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения