Gabr.org (Мед2000.ру)

Клиническое мышление

Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Модные диагнозы

Поговорим, раз уж начали, о дисбактериозе, помня, что перед нами не стоит задача досконально изучить это заболевание. Наша задача научиться находить ошибки в своих рассуждениях, научиться хватать себя за руку, когда она тянется написать "удобный" диагноз.

Представьте себе, что к Вам приходит пациент с анализом мочи, в котором есть некоторые изменения, но они более-менее в границах нормы, а если и выходят за границы, то существуют изолировано, без сопутствующей симптоматики. Например, обнаружены бактерии или слизь. Особенно у девочки. Или ацетон, но у ребенка после температуры.

Вы побежите лечить цистит, пиелонефрит, уретрит, сахарный диабет? Нет, конечно. Вы прекрасно знаете, что нужно анализ пересдать, что слизь и бактерии могут быть результатом плохо вымытой баночки или плохо подмытого ребенка. Вы знаете, что после высокой температуры в анализе мочи в норме бывает ацетон.

Но если к вам придет ребенок с анализом на дисбактериоз, пусть даже и без клинических симптомов, жалоб, вы начинаете его усиленно лечить?

А может все-таки пересдать?

А может быть, если, например, есть жалобы, не пытаться их "притянуть за уши к анализу", а поискать настоящую причину?

Может быть не стоит искать, как алкоголику из анекдота "где светлее", а искать там, где потерял?

(Есть такой анекдот. Пусть это будет лирическим отступлением от многословной медицинской темы.

Ползает под фонарем в луже пьяный мужик. К нему подходит полисмен и спрашивает.

- Ты что здесь делаешь?

- Ключи ищу.

-А где ты их обронил?

-Да вон там.

Пьяница машет рукой в сторону канавы.

-А что же ты их здесь ищешь?

Удивляется полисмен.

-А здесь светлее.)

Для педиатра «фонарем» является бланк анализа. «Вот же изменения». И дальше не нужно думать - знай, назначай пробиотики.

А ведь существует довольно большое количество изменений, которые совершенно не требуют никакой коррекции, не говоря уже об изменениях, которые вызваны иными причинами. Дело в том, что дисбактериоз - это, как правило, вторичное состояние. Т.е. не дисбактериоз является причиной запоров, а запор - причина дисбактериоза. Но проще назначить лечение того, что «под фонарем», чем рыскать в поисках настоящей причины «в темной канаве».

Вы конечно знаете, что даже анализ крови изменяется в течение дня. Состояние микрофлоры кишечника так же весьма вариабельно. На показатели анализа могут влиять прорезывание зубов, ОРЗ, введение новых продуктов питания. Как правило дисбактериоз, возникающий в этом случае, корректируются организмом самостоятельно. Исчезает без следа и лечения, как синяк, с течением времени.

И у детей, и у взрослых встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишечника, когда возможностей организма хватает, чтобы дисфункция не развилась. Есть ситуации, когда в кишечнике присутствует условно-патогенная флора в большом количестве, но при этом опять же жалоб нет. Это может быть связано с низкой протеолитической активностью ферментов этой флоры или, иначе говоря, низкой патогенностью (болезнетворностью). В этих случаях можно оставить эту слабо патогенную флору в покое.

Существуют вторичные дисбактериозы кишечника, возникающие на фоне других заболеваний, сопутствующие им и проходящие практически самостоятельно при излечении от основного заболевания. Такими заболеваниями являются: глистные и паразитарные инвазии; хронические инфекционные заболевания, эндокринные заболевания. Обычно дисбактериоз в этих случаях отягощает течение основного заболевания, но лечить нужно прежде всего главную причину, ограничившись минимальной микробиологической коррекцией нарушений состава микрофлоры кишечника.

Таким образом, при решении вопроса о необходимости коррекции дисбактериоза врач должен прежде всего ориентироваться на состояние пациента. Если дисбактериоз кишечника не сопровождается стойкими проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта, кожными реакциями (дерматит) и др., то можно избрать выжидательную тактику и коррекции не проводить.

Также не требуют микробиологической коррекции следующие отклонения в составе кишечной микрофлоры:

• увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (более 300 - 400 млн/г);*

• увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью (более 10%), если нет жалоб;*

• увеличение количества энтерококков более 25%, если нет жалоб;*

• присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафилококк, стрептококки) до 25%, если нет жалоб;*

• наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих 10%, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);*

• наличие грибов Candida в количестве 105 или любых условно-патогенных бактерий в количестве, не превышающем 105;*

• любое увеличение числа бифидобактерий и лактобактерий;*

• снижение числа бифидобактерий и лактобактерий до 106;*

• снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 100 млн/г у детей до 1 года и до 200 млн/г у старших детей и взрослых;*

• снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не требует назначения коли-содержащих препаратов (колибактерин), т.к. чаще всего такое снижение является вторичным в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции (часто глистов) и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвидации этих очагов.*

*(Копанев Ю.А., Соколов А.Л. 1998г)

Если врач видит выраженный дисбактериоз по анализам, но при этом отсутствие каких-либо существенных жалоб, т.е. несоответствие анализа клинической картине, нужно обязательно подробно выяснить, правильно ли собран анализ (стерильная посуда и ложка для забора материала, сроки доставки в лабораторию). При сомнениях, анализ желательно повторить.

Возможно в будущем, когда вам попадется анализ на дисбактериоз, диагноз аллергия, ВСД, ПЭП и прочее, вы вспомните этот анекдот и попробуете найти причину болезни там, где она есть, а не там, "где светлее".

А вот еще один пример модного диагноза. Гипертонус.

Что же такое мышечный тонус и за что его так «любят» невропатологи?

Посмотрите в медицинскую карточку. Практически у любого ребенка там есть диагноз «мышечная дистония», «гипертония» или «гипотония». Если нет, то вероятно этот ребенок еще не был на приеме у невропатолога.

Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (чаще всего), так и серьезной неврологической проблемой, что бывает гораздо реже.

Рассмотрим сначала реально серьезные случаи - акушерский парез руки, тpaвматический парез ноги. В этом случае и диагноз и серьезная терапия оправданы.

Бывают случаи дистонии, которые могут привести к кривошее или сколиозу. Их диагностировать уже труднее. Можно переборщить.

Проблема с гипертонусом, с гипотонусом, с дистонией лежит не столько в плоскости ятрогенной ошибки, сколько в плоскости гипердиагностики.

Давайте посмотрим, на основании чего мы судим о тонусе.

«Мышечная гипотония сопровождается снижением сопротивления пacсивным движениям и увеличением их объема.» Этот критерий оценивается врачом субъективно.

«Может быть ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, прощупывание мышц несколько напоминает мягкое тесто». И это врач оценивает на основании своих ощущений. А доктор не машина…

«Мышечная гипертония сопровождается увеличением сопротивления пacсивным движениям и огpaничением спонтанной и произвольной двигательной активности». И опять субъективная оценка выраженности, да и наличия симптома.

Пожалуй, только дистонию можно более-менее «поймать», не смотря на субъективность, ибо врач сравнивает правую часть (руку, ногу) и левую, верх и низ (руки с ногами).

Но и в случае дистонии может возникнуть промашка, потому что к субъективности врача всегда добавляется настроение ребенка. Немудрено, что наиболее распространен симптом гипертонуса - ребенку страшно на осмотре, он «зажимается». И в этом случае можно не только ошибочно поставить гипертонус, но и неверно трактовать дистонию, поскольку при дистонии в покое может быть один тонус, а при стрессе, испуге, осмотре значительно возрастать.

Часто по результатам одного единственного осмотра довольно трудно судить о мышечном тонусе. Особенно, если осмотр проходит на фоне страха, голода, сонливости, плача, беспокойства ребенка.

Результат гипердиагностики «гипертонусов» - появление еще одной индульгенции. Еще одного диагноза, на который можно свалить не только медицинские проблемы, но родительское невнимание - педагогическую запущенность.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения