Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Рассмотрим теперь другой клинический пример, точно так же взятый из практики, проверенный многократно, подтвержденный очень солидной статистикой вылеченных пациентов.

Опять это будет ребенок. Но уже постарше. Пусть ему будет примерно 2-3 года. Хотя, забегая вперед можно отметить, что подобная ситуация достаточна часто встречается в любом дошкольном возрасте.

Жалобы. Высыпания на ногах (но могут быть фактически на любом участке тела), некоторые эпизодические боли в животе, небольшие изменения стула. Все довольно размыто и нечетко. То есть, то нет. Не удается проследить никакой связи с приемом пищи, с диетой, со временем года и т.д.

Начнем с любимой индульгенции - аллергии. Проверим, есть ли какая-то связь, используя понятие элиминации аллергена, чего-либо с жалобами. Пыльцевую аллергию мы можем исключить сразу, т.к. связи между сезонами и жалобами мы уже не обнаружили. Может быть животные? Тоже нет. Дома животных нет. Может домашняя пыль? Тоже нет - недавно ездили на отдых - все осталось, как и прежде. Может быть пищевые аллергены? Но на том же отдыхе пришлось довольно сильно изменить диету. Так что и пищевые аллергены не подходят. Давайте забудем тогда об аллергии и подобном способе диагностики - подгонке симптомов под диагноз. Перебирая все известные нам заболевания, мы не только рискуем впасть в ошибку "упрощения и подгонки", но и рискуем забыть ту или иную болезнь.

Итак, мы имеем высыпания, которые начались ни с того, ни с сего. Боли, которые, то есть, то нет. Которые не связаны с приемом пищи. И какие-то нечеткие изменения стула.

А давайте начнем как раз с них. У ребенка - то задержка стула, а то жидкий и частый стул. И это никак не связано ни с питанием, ни с акклиматизацией, ни с другими факторами.

Что в организме отвечает за стул? Разумеется, моторика кишечника. И мы видим, что моторика не просто изменена, а то ускоряется, а то замедляется. Можно предположить, что есть некий фактор, который действует непостоянно. Расспросим маму подробнее. И выясним, что моторика изменяется, не зависимо от диеты, режима дня и т.д. Буквально - вчера было тоже самое, а стул изменился.

Предположим, что фактор не снаружи, а внутри организма.

Вспомним теперь про боли. Они тоже - то есть, то нет. "Странный" какой-то фактор.

А еще есть высыпания. Т.е. можно предположить, что есть какой-то фактор, который одновременно влияет и на моторику кишечника, и на состояние кожи, и на ощущения, создавая боли.

Если у Вас появились предположения, то хорошо. Если нет, то давайте расспросим маму подробнее и определим норму для ребенка этого возраста.

Поскольку пример и мама у нас "собирательные", то из разговора с ней можно узнать, что ребенок некоторое время назад подкашливал, что стул неприятно пахнет (или пахнет изо рта), что педиатр подозревал дисбактериоз и даже отправил на анализ, но никаких плохих бактерий не нашли.

Запомним эти жалобы (они могут быть, а могут отсутствовать, т.к. пример "собирательный").

Посмотрим теперь на ребенка. В этом возрасте ребенок начинает довольно активно сам передвигаться, в том числе и на прогулке. Изучать все закоулки квартиры (часто на четвереньках). "Все подряд хватать" и "тащить в рот".

А может ли ребенок "затащить" в рот, таким образом, какой-нибудь фактор, который будет вызывать высыпания и боли?

А почему бы и нет. Если мы чуть выше в серьез обсуждали пищевую аллергию, то почему бы нам не обсудить то, что происходит на самом деле. Вот прямо по дороге к доктору, а может быть и в его кабинете. Вот и игрушку зачем-то только что ребенок облизнул...

И мы знаем, что подобное поведение нормально. Языком очень удобно изучать окружающий мир. Во-первых, с языка, со рта ребенок как раз и начал изучать мир сразу после рождения. И начал с очень приятной и полезной его части - с маминого соска. И был награжден за это изучение порцией вкусного молока.

А теперь, оказывается, что тащить в рот "все подряд" нельзя... а все такое интересное, разное на вкус... правда иногда попадается песок и приходится отплевываться. Но мало ли какие неприятности случаются у человека в этом возрасте. Взрослым этого не понять...

Итак. В норме, в этом возрасте, дети могут получить некий фактор, назовем его пока "грязь", через рот.

Но не у всех же высыпания и боли. Совершенно верно. Значит, эта "грязь" бывает разной. Значит дело не в том, что ребенок съел грязь, а в том, что в этой грязи что-то содержалось...

А что содержится в земле?

Да все, что угодно.

Можно и отравиться. Но описываемые жалобы явно не отравление.

И, вспомним, что фактор, попав, как мы предположили, через рот, оказал влияние на кожу. Каким же образом. Вариантов два - или сам, непосредственно, всосавшись в кровь и мигрировав в кожу, либо опосредовано, повлияв на какую-то систему организма.

Давайте рассуждать об известном. О системах. Какие системы в организме "вездесущи"? Кровеносная, нервная, иммунная. Механизма, с помощью которой нервная система может что-то "передать" из ЖКТ на кожу мы не знаем. Кровь может перенести инфекционный агент. Но инфекции, как правило, имеют более выраженные симптомы, относительно внятную локализацию и вид сыпи, повышение температуры, наконец.

И так как инфекций, все-таки не столь много, мы можем бегло прикинуть - вписывается ли симптоматика, локализация и характер сыпи в какую-либо известную нам инфекционную болезнь. Не вписывается. При этом мы, конечно, помнили, что сейчас инфекционные болезни часто имеют стертую, смазанную картину.

Это была, конечно, подгонка под диагноз, а точнее исключение диагнозов. Но мы могли заменить это на исключение агентов, факторов. Например, может ли этот фактор быть шигеллой, сальмонеллой и т.д. И может ли этот фактор или его компонент быть перенесен кровью к коже.

Пока идентифицировать фактор и связать ЖКТ и кожей не получается. Но мы не посмотрели еще на иммунную систему.

Давайте посмотрим.

Некий фактор попадает в организм. Он должен быть в обязательном порядке "осмотрен" и идентифицирован иммунной системой. Необходимо выяснить - "свой" это или "чужой" оставить или его в покое, или уничтожить.

Судя по тому, что фактор вызывает боли и нарушения моторики, он все-таки чужой.

Но как же получилось так, что борьба с фактором идет в ЖКТ, а проблемы появляются на коже?

Вспомним несовершенную иммунную систему новорожденного, и ее "гонки с молотком" из-за пустякового сока или смеси.

Но сейчас-то ситуация другая. Сейчас иммунитет, пусть не намного, но совершеннее. За эти годы он успел познакомиться с очень большим количеством инфекционных агентов и других факторов.

Давайте предположим, что как и в случае прикормов, организм не может "переварить" новый фактор. И вспомним, что этот фактор, вероятно, взялся из земли, с пола, с грязных рук.

Вспомним также, что иммунная система не реагирует на проглоченные части игрушек, монетки, камушки и т.д. Конечно, дети редко развлекаются подобными вещами, тем не менее, бывает и такое. Какие же еще, известные нам факторы могут попасть к ребенку с грязных рук? Глисты, конечно. Как же мы про них забыли то. Ведь мы прекрасно помним, что и в песочнице, и в общественном транспорте, в магазине, в детском саду можно через грязные руки получить яйца глистов. Мы даже проходили путь передачи возбудителя - фекально-оральный.

Одними из наиболее распространенных глистов являются аскариды и острицы.

И вполне вероятно, что они есть и в рассматриваемом населенном пункте, где живет наш пациент.

Может ли данный фактор объяснить нам изменения, которые произошли в ребенке?

Начнем с болей. Например, аскарида. Взрослая особь размером до 20 см. Может ли она взаимодействовать со стенками кишечника? Может. Может ли это вызвать боль, нарушение перистальтики? Конечно. Если уж малюсенькая шигелла на это способна, то здоровенная аскарида тем более.

А будет ли аскариду принимать за "своего" иммунная система? Вряд ли. Она начнет уничтожение агента. Получится? Нет. Агент великоват. А что происходит с иммунной системой, когда она не может "решить вопрос" с агентом? Происходит ее "перевозбуждение", которое мы хорошо наблюдали в примере с введением прикорма, которое мы наблюдаем в случае аллергии (только немножко иной молекулярный механизм). И мы получаем следствие "перевозбуждения" - высыпания.

Здесь нужно отметить, что при энтеробиозе, мы на осмотре увидели бы еще, возможно, проблемы и покраснения в промежности, вульвит у девочек, например.

Так же нужно помнить, что кроме глистов, достаточно часто сейчас встречается заражение простейшими, лямблиями.

Итак, у нас есть три агента "под подозрением" - аскариды, лямблии, острицы.

И, разумеется, отрицательный анализ на яйца глист и соскоб на энтеробиоз в карте ребенка.

Пусть даже они будут и недельной давности.

Их можно спокойно проигнорировать. Достоверность этого анализа, в связи с технологией забора, исследования, жизненного цикла паразита очень низкая. В 80-95% случаев наличия глистов, в анализе их яйца не обнаруживаются... Зато после проведения противоглистной терапии, симптомы и жалобы у пациента исчезают.

У нас есть еще анализ на дисбактериоз. И в этом анализе все хорошо, кроме резкого, на один-два порядка, снижения количества кишечной палочки. А такое снижение - это признак аскаридоза и энтеробиоза.

Но давайте усложним задачу. Все-таки нам дважды повезло. В первый раз, когда пациент сделал анализ до визита к нам, а во второй, когда мы помнили, что снижение нормального количества кишечной палочки - это признак аскаридоза или энтеробиоза.

Теперь у нас нет этого анализа. Мама его потеряла.

Что же делать?

Комбинируя понимание нормы, процессов, метод исключения и, перебирая варианты факторов, мы пришли к подозрению, что у пациента или аскариды, или острицы, или лямблии.

Конечно, при острицах мы будем ожидать покраснение и раздражение возле ануса. Но его может и не быть, т.к. данное раздражение - реакция организма на поведение остриц. А каждый организм имеет свой порог, когда он начинает реагировать и свою выраженность реагирования.

Конечно, мы знаем, что при лямблиях сыпь локализуется чаще на теле, чем на конечностях. Но это не обязательно.

На то они все и паразиты, чтобы путать врача, прятаться за чужими симптомами, минимизировать сообщения о своем нахождении в организме.

Кстати, все эти обвинения в отношении данных паразитов, относятся и к таким симптомам, как изменение вкуса, "волчий" аппетит или наоборот, потеря веса и снижение аппетита.

При большинстве паразитозов симптомы стертые, потому как паразит старается как можно лучше замаскироваться, как можно меньше навредить жизни хозяина - иначе он рискует своей жизнью при обнаружении или "голодной" смертью, если доведет хозяина до смерти.

Так что же нам делать?

Конечно, мы попробуем получить лабораторные подтверждения, например, лямблиоза, по анализу крови на антитела. И, может быть, нам повезет.

И мы проделаем иные, возможные анализы. И будем надеяться, что сможем подтвердить нашу догадку.

Но пациент не очень-то расположен ожидать наших подтверждений. Да и мы сами знаем, что даже при наличии паразитов, в данном случае, мы можем получить отрицательный ответ из лаборатории.

Что же делать?

Мы стоим перед выбором. Лечить сейчас без подтверждения или ждать результатов исследования, которые могут быть ложноотрицательными, т.е. ничего нам не дать полезного.

Давайте тогда проанализируем и взвесим. Велик ли риск для пациента, если мы назначим ему противоглистное лечение, используя известные нам препараты и схему лечения?

Подобным образом необходимо поступать всегда перед определением схемы лечения, да и самой необходимости вмешательства.

Можно вспомнить, что совсем недавно одним из "любимых" диагнозов стоматологов у грудничков был "короткая уздечка" с непременной рекомендацией "подрезать". К счастью, данная рекомендация, наконец, отменена, т.к. при анализе выяснилось, что функции большинства детей с "короткой" уздечкой не страдают. Ни развитие речи, ни сосательные возможности. Так зачем же резать то, что не мешает, что само по себе может растянуться, под воздействием элементарных логопедических тренировок, а то и вовсе без них.

Так же как хирург взвешивает потенциальную пользу от операции и риск вмешательства для пациента, так и нам нужно решить, будет ли польза от таблеток значительно выше побочных эффектов лекарств, принесет ли предполагаемая схема лечения ощутимую пользу.

Примерно так, правда не обсуждая это соотношение, мы поступали при определении терапии у грудничка с насморком и гипертермией, избегая излишней лекарственной нагрузки.

В случае с подозрением на аскариды и острицы, в нашем арсенале есть хорошие антигельминтные средства, который можно применить очень кратким курсом, исключающим возможный вред лекарства, который может проявиться, например, в случае длительного курса лечения эхинококкоза.

Лечебная схема при аскаридозе или энтеробиозе аналогична профилактической схеме лечения, опыт применения которой огромен.

Т.е. фактически, вместо того, чтобы профилактически дать антигельминтные средства ребенку в начале осени, мы в данном случае, назначим эту же схему раньше - тогда, когда к нам пришел пациент с жалобами.

А что же делать с лямблиями? Терапия лямблиоза и сложнее, и имеет больше потенциальных рисков. Стоит ли назначать это лечение без лабораторного подтверждения?

Пока мы лечим аскариды или острицы, можно попросить пациента сдать анализы, попробовать подтвердить или опровергнуть диагноз лямблиоза лабораторно. По калу, по крови.

К моменту окончания лечения гельминтозов, у нас будут на руках результаты этих исследований, и будет результат лечения.

Если результат положительный, а лямблиоз не подтверждается, то можно посчитать, что мы успешно вылечили пациента.

Если результата лечения нет, а в лямблиоз удалось лабораторно подтвердить, то мы имеем право назначить его лечение.

Если же и результат антигельминтного лечения отрицательный, и подтвердить лямблиоз не получилось, то у нас есть два выхода.

Первый - вернуться к самому началу обдумывания болезни и искать иную причину жалоб.

Второй - счесть, что в анализы могла вкрасться ошибка, т.к. при лямблиозе, так же как и при аскаридозе, возможен ложноотрицательный результат диагностики по калу, а у ИФА диагностики лямблиоза по крови есть ряд технических ограничений, которые в 15-25% случаев обуславливают неточность исследования и ошибку анализа. В этом случае можно принять решение о лечении лямблиоза "без подтверждения".

В принципе, врач всегда стоит перед выбором - лечить или не лечить, лечить по одной схеме, или по другой. Доктор решает, какую "выбрать" болезнь, т.е. какие дифдиагностические аргументы "перевешивают" чашу весов в пользу одной из болезней, патологических процессов. Это вырабатывает полезную привычку думать, анализируя каждый шаг, каждого пациента, каждую ситуация как бы заново, "с нуля".

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?