Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Опора на анализы

Раз мы плавно с разговора об анамнезе и осмотре сместились в сторону анализов, то давайте обсудим роль анализов в постановке диагноза и о том, какие ошибки нас могут подстерегать здесь.

Как вы уже, наверно, заметили, некоторым пациентам нравится, когда доктор "видит насквозь", когда он как волшебник, без долгих опросов и анализов, сразу, едва взглянув на пациента, ставит диагноз. Возможно, виной тому нежелание обследоваться, торопливость, а возможно - вера в чудо.

Отсюда и увлечения разными целителями, компьютерной диагностикой и прочим.

Но это за рамками медицины, т.к. не имеет отношения, ни к реальной диагностике, ни к качественному лечению.

Однако, это всегда искушение для врача. Ведь быстро и эффектно поставить диагноз, стать на мгновение волшебником так приятно.

И типичнейший пример, когда доктор не может устоять перед искушением - это УЗИ-исследование.

Диагноз по УЗИ встречается в практике довольно часто. При этом каждый врач УЗИ прекрасно знает, что есть понятие "триады симптомов", что по одному исследованию, одному анализу, одному симптому диагноз ставить весьма рискованно, а иногда и просто нельзя. Тем не менее, врач УЗИ часто ставит диагноз только на основании своего УЗИ-исследования, даже не опрашивая и не осматривая пациента, не заглядывая в его карту.

Тем же, довольно часто грешат и рентгенологи.

Однако нам важно помнить, что все, что может сделать рентгенолог или врач УЗИ - это качественно описать свое исследование, описать то, что он увидел и отправить это описание лечащему врачу.

Очень часто диагнозы ВЧД, поставленные врачом-рентгенологом на основании "пальцевых вдавлений" никоим образом не подтверждались клинически. Популярный поликистоз - диагноз, который любят ставить врачи УЗИ в гинекологи и на основании его отправлять женщин на лечение, а то и на операцию, не имеет в реальности никаких иных доказательств и является ошибочным. И результатом такой ошибки может стать операция.

Отдавая дань уважения навыкам и знаниям врачей УЗИ и рентгенологов, все-таки следует признать, что они, так же как и медсестры или фармацевты не имеют право выносить клинические суждения, ставить диагноз и определять тактику лечения.

Важно, чтобы лечащий доктор не попал под обаяние или авторитет этих специалистов и не пошел по простому, но ошибочному пути их диагноза. Диагноз нужно ставить самому. И если больной попал к вам на прием, то какой бы академик до вас не консультировал ребенка, какие бы диагнозы ему не ставили, сейчас это ваш пациент и вам нужно «плясать от печки», заново собирая анамнез, анализируя, ища причину симптомов и жалоб.

Если подтвердится поликистоз, что ж - хорошо. А если нет - вы уберегли пациента от излишнего лечения. Сохранили ему время, деньги, нервы и здоровье.

В педиатрии часто встречается синдром гидроцефалии. И такое заболевание реально существует. Вот только ставят его часто лишь на основании НСГ. А это очень опрометчиво.

Что видит доктор на НСГ? Увеличение внутричерепных и внутримозговых простpaнств, заполненных спинномозговой жидкостью.

Но доктор не может сказать - прогрессирует ли это состояние, или оно было, сформировало расширенные полости, «пальцевые вдавления», другие анатомические дефекты, и прошло, компенсировалось, излечено самим организмом.

А ведь у врача, который делает НСГ, рентген или даже томограмму нет ни анамнеза данного ребенка, ни данных осмотра. Он видит только то, что видит в данный момент времени. Любая попытка экстраполяции этих данных, как в прошлое, так и в будущее может привести к ошибке.

Но доктор, работающий за большим аппаратом - УЗИ, томографом, вызывает, подчас, у пациента большее доверие, чем обычный терапевт (педиатр), в распоряжении которого есть только голова и фонендоскоп.

Для решения вопроса о гидроцефалии нужно принимать во внимание не только данные исследования, но и результаты осмотра, жалобы и т.д.

Истинная гидроцефалия, которая требует лечения, так же как и внутричерепная гипертензия, встречается относительно редко... В большинстве случаев, данный диагноз ставится именно на основании однократного исследования, незначительного увеличения желудочков, а то и просто на основании визуально «большой головы»… и полном отсутствии жалоб или иных симптомов гидроцефалии.

Особо опасно торопливо судить о гидроцефалии только на основании большого размера головы. Это может быть обусловлено как банальной наследственностью (ведь к доктору пришла миниатюрная мама, оставив громадного папу дома), так и, например, рахитом.

В связи с развитием технических возможностей, врачи стали видеть многочисленные «пороки» - хорды в сердце, псевдокисты и т.д. И все это звучит страшно, особенно для пациента, а опасно не более чем дополнительная сесамовидная косточка. Какие-то из этих «пороков» самостоятельно исчезают, зарастают с возрастом, какие-то остаются на всю жизнь. Долгую, здоровую и счастливую. Важно, чтобы врач потратил время и объяснил все это родителям, иначе можно получить залеченного ребенка. И не только врачами, но и знахарями, шарлатанами, самими родителями.

В тоже время, если у доктора есть подозрения, в том числе на повышенное внутричерепное давление, то ребенка необходимо тщательно обследовать и наблюдать. Наблюдение и обследование безопасны для ребенка, в отличии от неадекватного лечения. В процессе этих наблюдений, врач сможет уточнить или опровергнуть свои подозрения, найти точную схему лечения или убедиться в том, что здоровью ребенка ничего не угрожает.

Так что лучше не искушаться волшебством быстрого диагноза. Любое излечение выглядит как небольшое волшебство. Особенно, когда вопреки всем окружающим авторитетам, удается разгадать реальную причину болезни и вылечить ее.

В качестве шутки можно заметить, что быстрее всего получается вылечить болезнь, которой нет.

Как это происходит в безобидном случае?

У детей довольно часто на аускультации можно услышать шумы в сердце, особенно, если и фонендоскоп, и слух у врача хорошие.

Логично в этом случае заподозрить порок и отправить пациента на УЗИ для исключения или подтверждения этого диагноза.

А на УЗИ врач сообщает "у вас дополнительная хорда". Пациент почти в обмороке - это же УЗИ сердца, это же порок, но доктор тут же, увидев бледный вид пациента, сообщает, что это вариант развития, что все нормально. Шуметь будет всю жизнь, но не более того.

А если говорить серьезно, то вернемся к диагностике "по бумажке". На этот раз реального пациента нам заменит не рентгенограмма, а бланк анализа.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения