Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Причина - реакция

Раз уж мы обмолвились об антигенах и антителах, то давайте поговорим о них в том контексте, в котором написана эта книга.

Что происходит, когда мы учимся в институте, и потом продолжается в больнице или кабинете? Мы изучаем заболевание и одним из пунктов этого изучения является диагностика. И в этом пункте написано "для подтверждения диагноза, необходимо выполнить следующие исследования: посев, ИФА, РСК, ПЦР и т.д."

И мы приходим на работу именно с этими понятиями - есть болезнь - есть набор подтверждающих анализов. Мы редко задумываемся, а что же эти анализы подтверждают на самом деле. О чем они в действительности говорят? Мы их так и именуем - анализ на гепатит, анализ на корь, анализ на сифилис.

И когда к нам приходит ответ из лаборатории "+", "положительно", "обнаружено", то мы радостно ставим окончательный диагноз и сообщаем пациенту - «вот плюсик - надо лечить».

А между тем все не так уж просто. По сути, мы имеем дело с маркерами всего двух состояний - с маркером причины и с маркером реакции организма.

Давайте отвлечемся ненадолго от анализов и посмотрим несколько шире.

Вот повышение температуры - это маркер чего? Маркер инфекции, маркер воспаления, маркер реакции иммунитета?

А ведь все просто. Повышение температуры - это маркер реакции организма. На что, почему - это уже второй вопрос. И задача врача в том и состоит - определить на что, на какую причину отреагировал организм повышением температуры. То ли на прорезывание зубов, то ли на перегрев, то ли на инфекцию (а на какую?), то ли на аутоиммунный процесс (на какой?) и т.д.

То же самое происходит в лаборатории - почти все анализы можно распределить на две группы - на анализы, показывающие реакцию организма - анализ крови, анализы на определение уровня антител, анализ на скрытую кровь и т.д. И на анализы, маркеры причины - посевы, ПЦР и иная ДНК-диагностика, микроскопия (в ряде случаев) и т.д.

Иногда, конечно, как например, в результате гинекологического анализа мазка на флору, при микроскопии можно увидеть и реакцию организма - лейкоцитоз, и причину (возможную) - ключевые клетки.

Важно понимать, что обнаружив маркер причины, мы обнаруживаем не более чем маркер возможной причины. Ведь мы могли забыть сделать другой анализ. Например, при длительном кашле, в обычном анализе мокроты на посев мы никогда не найдем ни микоплазму пневмония, ни легочные формы хламидий, ни иных инфекционных агентов, которые могут вызвать длительный кашель. А ведь у этого симптома могут быть и неинфекционные причины.

Итак, обнаружение маркера причины, например, в ПЦР-анализе, в анализе на антигены еще не доказательство для постановки диагноза.

А что значит в этом случае обнаружение маркера реакции, например, С-реактивного белка, ЦИК, положительного титра антител и т.п.? Да почти ничего. Мы обнаружили лишь, что реакция есть. Причина этой реакции для нас пока не ясна, нам ее еще предстоит выяснить. И в большинстве случаев нам придется выяснять это с помощью книг и на основании наших логических рассуждений.

С маркерами реакции все и проще и сложнее одновременно. Если есть маркер реакции, то реакция точно есть. Вопрос - на что. Это как с температурой - температура есть, реакция есть. Осталось лишь понять, какой причиной вызвана эта реакция. Аутовоспалением, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией или иными причинами.

В случае обнаружения антител, кажется, все проще, т.к. антитела мы проверяем к конкретному антигену. Например, к конкретной бактерии или вирусу. Но только кажется.

Проблема в том, что организм по-разному реагирует на разные инфекции. В случае с классическими инфекциями, реакция выражена достаточно ярко, как в плане температуры, других симптомов, так и антител. И ведут себя в этом случае антитела "классически". Сначала нарастают антитела класса M, потом, через пару недель, они снижаются, а нарастают антитела класса G, которые остаются уже на многие месяцы или годы, в зависимости от агента. Т.е. организм даже в этом случае реагирует по-разному.

При менее классических инфекциях - хронических вирусных заболеваниях, оппортунистических инфекциях и т.п., - реакция организма так же отличается. Смена М на G происходит несколько иначе. По-разному, конечно, в каждом конкретном случае, но уже не столь классически.

И это может затруднить постановку диагноза, определение стадии процесса, путать врача, а иногда и приводить к неверной трактовке. Ведь часто клиническая картина смазана, и доктор радуется случайной находке в анализе. Но может статься, что то, что он нашел, не участвует в образовании патологической симптоматики и вообще не мешает жить. Ведь при ряде заболевания, например при ветрянке, краснухе, антитела класса G остаются на всю жизнь. Но если доктор находит антитела класса G к хламидиям, ЦМВ, ВПГ он часто начинает лечить пациента. И вовсе не всегда это ошибка. Однако важно, чтобы доктор понимал, что ошибка возможна, что не всегда наличие антител класса G указывает на наличие в организме антигена, агента, на который выработалась эта ответная реакция организма. Или на его активность, опасность для организма. Возможно, агента уже и нет, а может быть, он еще есть. Отчасти, об этом можно судить по титрам антител, а точнее по изменению титра со временем. И это, в любом случае, будет «сообщение» о реакции на агент, а не обнаружение агента, причины.

Вспомните... есть люди, которые реагируют на критику очень болезненно, а есть такие, что "с гуся вода". Так и с организмом, с иммунным ответом. При неких общих принципах, индивидуальные различия тоже есть.

И тут невозможно обойтись без углубленного изучения каждой инфекции и способов ее диагностики. Причем углубляться необходимо довольно сильно, ибо диагностика антител на тест-системе одного производителя может очень сильно отличаться от диагностики на тест-системе другого производителя. И по точности, и по специфичности, и по нормам.

Что бы в этом разобраться, необходимо не только читать статьи про заболевание, но и выяснять у врача-лаборанта особенности тест-системы.

Заодно поймете - разбирается ли врач-лаборант в своем предмете.

Давайте теперь вспомним про аллергию? Диагностика "аллергенов" - это определение маркера болезни или это поиск реакции на маркер?
Конечно, определение аллергена - это всего лишь определение - есть ли у организма неадекватная реакция, повышенное образование антител на какое-либо вещество, аллерген.

А если это скарификационная проба, то мы заносим микродозу аллергена в ранку и смотрим - есть ли реакция организма - покраснение, т.е. выделение медиаторов воспаления. Именно поэтому этот тест опасен - в пациента, у которого мы подозреваем аллергию, мы насильно добавляем этот аллерген. И именно поэтому тест не точен - реакция воспаления, вызванная медиаторами, очень неспецифична.

А вот когда мы исследуем кровь пациента на аллергены, мы ищем специфический ответ в виде иммуноглобулинов класса Е, в виде антител, в виде реакции на причину.

Но это все равно всего лишь ответ.

Сам аллерген мы обнаружить не можем.

Т.е., конечно, можем - вот молоко стоит, вот береза растет, вот кошка бегает. Но хитрость аллергии, в отличие от гриппа или холеры, в том, что большинство людей абсолютно спокойно переносит общение с кошкой, молочный завтрак или прогулку в березовой роще, в отличие от попадания в насыщенную вирусом гриппа или холерным вибрионом среду. В последнем случае, реакция на попадание агента будет выражаться в клинической картине заболевания.

А у человека с аллергией происходит поломка механизма правильного иммунного ответа. Он становится неадекватным, бурным. Это как если бы в ответ на приветствие, на «спасибо», собеседник бросился бы на вас с кулаками.

Итак, мы можем обнаружить реакцию организма на антиген, на аллерген. Но антигенов-то много, аллергенов тоже может быть много. Проверить "на все" невозможно не только финансово, но еще и технически - не все тест-системы еще придуманы, не все надежны.

И «опять неизвестность», и опять нам никак не обойтись без самого главного анализа - дифдиагностики, размышления, которые происходят в нашей, врачебной голове.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?