Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Результат лечения

От оценки качества инструкций и работы контролеров, необходимо перейти к оценке качества работы врача.

По каким же критериям оценивать работу врача?

Как и кем она оценивается?

Инстанции.

Не будем даже перечислять все инстанции, которые могут проверить врача, ибо их довольно много. Достаточно упомянуть прокуратуру и суд, вмешательство которых иногда происходит по воле пациента, а иногда и помимо его воли. Не будем мы рассматривать и вопрос о том, насколько качественной будет такая проверка, осуществленная не специалистами.

Однако врач постоянно находится под контролем главврача, заведующего, департамента здравоохранения, Минздрава. И эти инстанции, не чуждые практической медицине, будут проверять деятельность врача.

По каким же критериям? Конечно, как и СЭС, по инструкциям, рекомендациям, методическим указаниям и прочим бумажкам. И насущным, современным, разумным, а так же по устаревшим, ошибочным, неактуальным. Будут, короче говоря, проверять бумажки по бумажкам. Сверять, соответствуют ли бумаги, написанные врачом - рецепты, статталоны, карта, история болезни, - имеющимся у контролеров инструкциям.

Значит, для минимизации риска нареканий, бумаги врача должны соответствовать бумагам контролеров.

Есть ли здесь пациент? Нет. Бумажки проверяют бумажками. Насколько это полезно для пациента, эффективно для здравоохранения - предмет дискуссии. Однако, к нашему конкретному пациенту с гастритом, аллергией или простудой это имеет минимальное отношение.

Подобную ситуацию можно иллюстрировать около медицинским примером.

Однажды, еще в медицинском институте, на экзамене, студент рассказал преподавателю современную схему лечения язвы желудка. Не ту, которая в тот момент была описана в учебнике, а учитывающую новые препараты, новые знания о патогенезе.

В данном случае, учебник выполняет роль инструкции, а преподаватель - контролера.

Итог. За нарушение инструкции, пациент был наказан тройкой, что повлекло материальные потери - лишение стипендии.

Однако... студент оказался прав. Через два года, на лекции, этот же преподаватель рассказывал студентам именно схему «студента», как единственно верную. Ту схему, за которую раньше влепил студенту трояк.

Это совершенно типично для контролеров.

В глазах студента данный преподаватель, разумеется, потерял всякий авторитет.

Мог ли студент избежать проблем? Мог. Он мог рассказать преподавателю-контролеру "правильную", устаревшую схему из учебника-инструкции, а лечить, когда потребуется, по новой схеме. Это сохранило бы студенту стипендию.

Коллеги.

Кто такие коллеги? Это врачи, обладающие примерно одинаковым с Вами запасом знаний. Однако, это люди. И им, как любому человеку, свойственна осторожность и риск, благородство и зависть, щедрость и жадность, альтруизм и эгоизм. Оценка коллег, хотя и имеет довольно большое значение для практики, остается довольно субъективной. Однако если врач и может с кем-то поговорить, обсудить пациента, то это именно с коллегами. Для того чтобы это было возможным и эффективным, необходимы бережные, уважительные, внимательные взаимоотношения. Какой бы гениальный врач бы не был, он может ошибаться. Но вряд ли кто-то захочет помочь и посоветовать грубияну. Да и направить к нему пациентов тоже не захочет.

Важно помнить, что к выздоровлению могут вести разные подходы, разные схемы. И, в тоже время, любой подход, в том числе и Ваш, может быть ошибочным.

Вспомним только что рассмотренный пример с преподавателем и студентом.

Если бы преподаватель послушал студента как коллегу, проанализировал бы ответ, критически отнесся бы к своим знаниям, то студент мог бы получить вместо тройки пятерку, а преподаватель заслужил бы уважение коллеги (пусть и будущего).

Сам врач.

Оценивать свою работу самостоятельно, с одной стороны довольно сложно, с другой стороны не имеет смысла, если врач ориентируется на оценку контролеров, коллег или пациентов. Самооценка не влияет ни на зарплату, ни на поощрения и взыскания, ни на количество и уважение пациентов.

При этом, это единственная точка опоры, которая может удерживать врача на верном пути.

Мнения коллег, контролеров, пациентов - это мнения извне. Представите себе, что инструкция, т.е. контролер. рекомендуют отечественную вакцину от гепатита В, коллегам нравится импортная вакцина, а пациент вообще не хочет делать прививку, считая это злом. А если учесть, что импортных вакцин несколько...

Как в этом случае поступать врачу? Прививать отечественной, как говорит контролер, рискуя мнением коллег и потерей пациента? Прививать импортной, рискуя взысканием и недовольством пациента? Не прививать, потакая пациенту и навлекая на себя осуждение коллег и санкции контролеров?

Очевидно, что в любом из вариантов, врач оказывается в неустойчивом положении.

Хорошо ли это для врача? Должен ли врач быть уверен в своих действиях, когда лечит пациента? Приведет ли отсутствие точки опоры к шараханью из одной крайности в другую? Будет ли врач, ориентирующийся на инструкции слыть бездумным солдафоном и коновалом? Будет ли врач, ориентирующийся на мнения коллег, в милости у контролеров? А если мнений у коллег несколько?

Будет ли врач, потакая пациенту, приносить пользу здоровью этого пациента или его деятельность будет сродни работе официанта "что изволите"?

Для того чтобы не впасть в одну из этих крайностей, необходимо иметь свое мнение. А свое мнение - это и самооценка. Это самостоятельная и только для себя оценка качества работы. Ведь врач становится врачом для того, чтобы здоровых людей было больше. Ведь цель любого врача вылечить всех, от всего и остаться без работы. Недостижимая, конечно. Но иначе не стоит и начинать.

Помните профессора, который лечил детей с диагнозом бронхиальная астма антибиотиком? Ему было очень обидно, что контролеры подвергли его подход грубой критике. Но... пациенты вышли в запредельно длительную ремиссию, а значит, доктор был прав. И ориентировался он, выбирая путь, только на себя. И была польза. Контролеры придут и уйдут. А выздоровевший пациент останется в жизни врача навсегда.

Пациент.

Однако пациенты тоже оценивают работу врача. Выше мы говорили о том, как завоевать авторитет у пациента, т.е. положительную оценку.

Важно помнить, что иногда можно пойти навстречу желанию пациента, как пошла навстречу пациентке гинеколог в вопросе о фитотерапии, рассмотренном выше. А иногда необходимо настоятельно убеждать пациента в необходимости выполнить назначения. Чаще всего это приходится делать в педиатрии в случае вакцинации ребенка. Хирургу, иногда необходимо убедить пациента в необходимости операции. Ведь задача врача, чтобы пациент был здоров.

Ведь родители предостерегают детей от перехода дороги на красный сигнал светофора. Для того чтобы сохранить их жизнь и здоровье. Предостерегают, потому что у них есть знания, информация о рисках.

У врача тоже есть информация о рисках. И важно, чтобы доктор рассказал пациенту об этих рисках. Доходчиво, понятно, полно.

Если пациент получил информацию, понял ее, осознал полностью, можно предоставить ему право выбора. Ибо здоровье и жизнь пациента принадлежит именно пациенту, а не врачу или кому-то еще.

Иногда, врачу приходится отступать, если он не смог убедить пациента.

Однако иногда врач фактически не имеет права отступать. Происходит это в том случае, когда отказ от лечения, карантина, эпидемиологических мероприятий представляет угрозу жизни и здоровья уже не самого пациента, а многих людей. Т.е. когда действия пациента подвергают риску право других людей на здоровье.

Наиболее ярко это проявляется в случае инфекционных заболеваний. Врач обязан убедить пациента лечиться, соблюдать определенные правила, дабы избежать заражения окружающих.

Менее ярким примером является отказ от прививок. Однако врач должен помнить, что если он не смог убедить пациента сделать прививку, то он подверг риску людей, которые могут встретиться пациенту в его жизни. Каждый непривитый ребенок - это риск эпидемии, риск редкой (теперь) болезни. Риск, что "детской" инфекцией будет заражен взрослый, риск, что диагноз не будет поставлен своевременно, лечение начнется с опозданием. Результат - болезнь, инвалидность, смерть. А врач же пришел в медицину, чтобы люди были здоровыми...

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?