Gabr.org (Мед2000.ру)

Клиническое мышление

Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Заключение и упражнения

Упражнения

Осмотр по памяти

Для тренировки клинического мышления можно использовать следующее упражнение.

Выйдя от пациента, по дороге домой, в паузе на работе, необходимо вспомнить этого пациента.

Вам важно как можно точнее описать внешний вид пациента. Например, волосы - цвет, фактуру, состояние, кожу волосистой части головы, состояние корней. Глаза - форма, цвет и рисунок радужки, состояние зрачка, склер и т.д. И так по всему организму.

Важно понимать, что за это не ставят оценки, не выписывают наград и премий, не накладывают взыскания. Это Ваша игра для самого себя. Вы не можете в этой игре проиграть. Опишите ли Вы 20 или 50 признаков - все они Вам в плюс. Вы можете устроить соревнование сами с собой. У больного А удалось запомнить 23 признака, а у больного Б - 27. Получается, что соревнуясь с самим собой. Вы выиграли. А так как каждый пациент - тренировка, то Вы будете неминуемо каждый раз обыгрывать самого себя.

Вторая, довольно полезная и очень простая игра - что будет если?

Что будет с организмом, если в него попадет то или иное лекарство, тем или иным образом.

Это как бы "обратное решение" клинической задачи.

В данном случае, мы за отправную точку, за «печку», берем некое химическое вещество. Потом придаем ему форму - таблетки, инъекции, мази. Потом смотрим, как вещество, в том или ином виде, влияет на тот или иной организм. Новорожденного, подростка, взрослого. При таком-то или ином состоянии организма, при том или ином заболевании.

Наша задача, отталкиваясь от химии вне организма, понять химию внутри организма.

Чем дальше и глубже мы сможем зайти в своих рассуждениях, чем ветвистее, за счет возрастов, состояний, пола и пр. у «нашего» теоретического организма, будет древо наших рассуждений, тем лучше.

Как Вы понимаете, в этой игре так же невозможно проиграть или получить неуд. Итогом будет выигрыш и тренировка мышления.

Разновидностью игры «Что если» будет следующая тренировка.

Что если… цвет кожных покровов иктеричный? Что если ЧСС 200? Что если рвота?

Эту тренировку можно делать с любым руководством по дифдиагностике. Только сначала нужно дать самостоятельный ответ, а потом посмотреть количество ответов, предлагаемых руководством. Уверен, Вы сделаете много открытий, относительно как Ваших знаний, так и состояний организма гипотетического пациента.

Еще один вариант игры «что-если» - моделирование.

«Если у пациента гипертония, то…» При этом нужно помнить, что у самой гипертонии есть несколько причин возникновения.

В простейшем варианте, цепочка может состоять из названий симптомов. В нормальном варианте – из процессов. Из понимания на что, на какие процессы в органах и системах повлияет повышенное давление.

Например, если у пациента брадикардия, то, во-первых, какие процессы вызывают изменение ЧСС, а во-вторых, что будет следствием подобных изменений ЧСС, например, в легких, печени, мозге, а так же клетках, тканях и т.д.

Если у человека насморк - то может возникнуть отек евстахиевых труб - то может возникнуть катаральный отит - то может перейти в гнойный - то может возникнуть прободение - то возможна потеря слуха.

Это на уровне симптоматики.

А на уровне процесса это практически сразу дает врачу подсказку, что делать, т.к. он понимает, откуда отек взялся и каким лекарством он может этот отек уменьшить.

Очень полезной тренировкой мышления является так же «разбор».

Применять это можно как к лекарству, так и к диагнозу или исследованию.

Например, полезно на досуге проанализировать или прочитать, «а как же на самом деле действует парацетамол?», а что же «на самом деле доктор может увидеть на УЗИ», «что вырастает в посеве и почему только это, а что может вырасти еще, а что не вырастает и почему?» Поиск ответов на эти вопросы потребует понимания процессов, происходящих внутри или вне организма, выработает привычку думать не терминами и диагнозами, а процессами.

Другая игра, которая так же поможет развить клиническое мышление, - гипотеза.

Можно взять кубик и нарисовать таблицу со столбиками симптомов. Можно вместо кубика тыкать пальцем «в слепую» в чистый бланк листа осмотра пациента.

Рассмотрим игру на примере кубика и таблицы. Вам нужно нарисовать таблицу. Первый столбик, например, состояние кожи. В этот столбик необходимо вписать состояние тургора кожи, цвет кожных покровов, наличие сыпи. Можно вписать различные характеристики сыпи, можно вписать локализации. А можно этого не делать. Если не вводить в таблицу дополнительную конкретику, то образуется вариабельность ситуаций и ответов, что тоже не плохо, ибо на каком-то этапе Вам придется решить, где сыпь локализуется и какая она... и что, если сыпь и локализация иная.

Вот пример банального поля для этой игры.

Кожа: чистая, иктеричная, сыпь, бледная, красная, синюшная.

Температура: нормальная, субфебрильная, высокая, очень высокая, понижена, неизвестна.

Стул: нормальный, нет стула, понос, светлый, черный, овечий.

Теперь бросаем кубик «за каждый столбик».

Комбинация кубика 2-4-1, т.е. Желтуха, очень высокая температура, нормальный стул. Что же это может быть и почему?

Эта задача не для отметки. И правильных ответов не знает никто. Смысл этой задачи - тренировка мышления. Как визит в спортзал с целью тренировки мышц, а не с целью поднять груз больший, чем у остальных спортсменов в зале.

В этой задаче Вы так же соревнуетесь только сами с собой.

Когда Вы приготовите все колонки (а их количество и состав - это исключительно Ваша компетенция, но лучше, чтобы столбиков было больше трех), по шесть признаков в каждом столбце, бросайте кубик. Или тыкайте пальцем вслепую. Выпадет два - ваш признак второй в первом столбце. Кидайте второй раз. Выпадет пять - Ваш признак пятый во втором столбце.

Набрав, таким образом, три и более признака, Вам надо решить, какие изменения в организме могут вызвать появление данных симптомов. Предположив патогенез возникновения симптомов, Вам нужно предложить и схему лечения, т.е. схему коррекции этих симптомов и признаков, дабы привести теоретического больного к норме, к выздоровлению.

Вам сначала придется понять, лекарство с какими свойствами Вам нужно, и лишь потом отыскивать это лекарство в справочнике.

Очень хорошо, если симптомов будет много, если они будут совершенно неожиданны. Это приведет к тому, что Вы не сможете подогнать их под известные Вам диагнозы, и будете именно думать, а не подгонять.

Проиграть в этой игре, как Вы понимаете, тоже нельзя. Оценки за нее не ставят. А мышление развивается.

С каждой игрой, Ваш выигрыш будет увеличиваться.

Разновидностью этой игры, может быть обдумывание реального пациента, когда, уже поставив диагноз, назначив лечение, после ухода пациента Вы сами для себя отвергаете свой диагноз и пытаетесь определить, чем еще, какими процессами, могут быть вызваны данные симптомы. Возможно, это приведет Вас к интересным выводам для данного конкретного больного, а возможно. Ваше мышление заведет Вас в такие теоретические дебри, что Вам покажется фантастикой Ваше предположение... Но ведь и замкнутое кровообращение, атомарное строение материи, полеты в космос казались когда-то фантастикой...

Теоретическая медицина.

Если мы посмотрим на прогресс физики, то заметим, что эта наука развивается гораздо динамичнее, чем медицина.

Но вряд ли физика проще, чем медицина.

Однако в физике есть такая дисциплина, как теоретическая физика. В медицине есть оториноларингология, патанатомия, гистология, нефрология, но нет теоретической медицины.

При этом любой физик с легкостью докажет Вам, что теоретические мозги и экспериментаторские мозги - это две большие разницы.

Теоретики предлагают теорию. Эта теория существует лишь на бумаге. В какой-то момент появляется физик-экспериментатор, который придумывает эксперимент, способ проверить, подтвердить или опровергнуть теорию.

В медицине очень не хватает теоретиков.

При этом теории как раз есть. И они выдвигаются практиками, т.е. экспериментаторами. И сразу проверяются на пациентах. Далеко не всегда с успехом, а значит во вред пациентам.

Однако если бы существовал сайт, журнал, кафедра, сообщество теоретической медицины, то это позволило бы и подробно обсуждать теории, прежде чем внедрять их в практику, и разрабатывать безопасные и точные эксперименты, и развивать клиническое мышление врачей. Ибо теория на то и теория - ее под диагноз не подгонишь.

Вместе с тем, подвергая проблему теоретическому мозговому штурму, осматривая ее со всех сторон, обсуждая не после эксперимента, а до, можно разработать более точные схемы лечения, можно поставить четкие задачи фармакологам, точно сформулировать диагностические или лекарственные потребности современных врачей, современной медицины.

Наличие теоретической медицины как дисциплины, позволило бы прогнозировать, в том числе и появление новых заболеваний, эпидемий, готовиться к ним заранее, формулировать для фармотрасли и фармлабораторий четкие задачи, техзадания - лекарства с какими свойствами потребуется врачам в ближайшем или отдаленном будущем.

Теоретическая медицина могла бы задать вектор направления практической медицине, что значительно увеличило бы эффективность последней, так как врачи смогли бы не догонять уже случившуюся болезнь, ситуацию, а предвидеть, подготовиться, профилактировать новые риски и вызовы здоровью.

Послесловие

Наверно, всю эту книгу, можно было бы свести к одной фразе - думайте своей головой.

Не профессорской, не учебником, ни методичкой, не инструкцией, ни советом коллеги, ни рекламным буклетом аптекарей.

Каждый пациент уникален и не вписывается ни во что, что вы видели, диагностировали или лечили прежде.

Даже если окажется, что все-таки прежде лечили.

Перепроверяйте любой источник, книгу, авторитет. Перепроверяйте самого себя. Подвергайте сомнению свои диагнозы и логические построения. И тогда вы станете супер-доктором.

Автор будет рад прочитать Ваши замечания, дополнения, пожелания… и даже критику.
Письма можно присылать по адресу 2336694@gmail.com

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения