Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Пугать или успокаивать пациента?

Если в случае мнительного, беспокойного пациенты задача доктора успокоить, а иногда схитрить, назначив общеукрепляющее лечение, физиопроцедуры, дополнительные анализы, т.е. создав видимость деятельности, которая не нанесет здоровью пациента вреда, то в случае беспечного пациента все ровно наоборот.

Искусство врача состоит в том, чтобы определить с каким пациентом он общается - с мнительным или беспечным. И понять, какой тактики придерживаться.

В случае беспечного пациента, иногда полезно несколько сгустить краски, напугать пациента, чтобы он начал выполнять рекомендации врача, прошел качественное обследование, выполнил все процедуры, изменил образ жизни.

Яркие примеры такого подхода - антитабачная или антиалкогольная рекламные кампании.

Это, конечно, не совсем медицина и доктора редко ведут себя агрессивно с курильщиками, т.к. агрессия со стороны доктора - это моветон.

Однако, например в педиатрии, иногда полезно сгустить краски.

Дело в том, что болезнь не у родителей, родители не чувствуют дискомфорта, неудобства, не могут полностью осознать что болезнь делает с ребенком.

Конечно, многое здесь зависит от эмпатии родителей, иногда их переживания даже чрезмерны, но бывают случаи, когда родители достаточно беспечны и доктор в этом случае должен рассказать об опасных последствиях заболевания, в случае его некачественного лечения или профилактики.

В данном случае, наиболее ярким примером может быть как раз проведение профилактических прививок. Дело в том, что из-за того, что в окружении родителей нет сейчас рассказов о полиомиелите, дифтерии, столбняке, гепатите В, туберкулезе, кори, коклюше и прочих опасных заболеваний, то психологически, для некоторых родителей, этих заболеваний как бы не существует. А если заболеваний "нет", то зачем делать прививку. Уколов то все бояться, а тут еще антипрививочная кампания, нашептывание о "опасности и вреде" прививок. И еще знакомые, которые "не прививали и ничего"... и ужастики, прочитанные где-то (именно прочитанные - мало кто ссылается на реальных знакомых) о "проблемах после прививки". И личный опыт "после прививки поднялась температура, была вялость, покраснело место укола". И это ужас-ужас...

И получается, что с одной стороны заболевания для пациента как бы не существует, а боязнь перед уколом и "покраснением" вполне реальна. И родители хотят отказаться от прививки.

Когда дифтерия или полиомиелит, в общем-то, не столь давно, были весьма распространены и родители вполне осознавали огромную опасность этих заболеваний, отказов от прививок фактически не происходило.

Теперь, когда опасность заражения меньше, меньше и беспокойство родителей.

И это прекрасно, однако имеет один побочный эффект - отказ от прививок.

Доктор прекрасно понимает, что чем больше будет привитых людей, тем меньше вероятность заболевания. И знает, что при определенном проценте отказа от прививок, эпидемия дифтерии, например, не замедлит вспыхнуть.

Поэтому задача доктора убедить пациента в необходимости вакцинации.

Для этого доктору нужно рассказать пациенту о опасности, о смертельной опасности этих болезней, об инвалидизации при полиомиелите, гепатите В или туберкулезе, о рисках, связанных со сроками диагностики и началом лечения, например, при дифтерии.

Кроме этого, доктор должен объяснить пациенту, что на самом деле представляет из себя то, что описано в антипрививочной кампании. Рассказать о том, что все это давно известно и написано в аннотации к прививке, объяснить различие между побочным действием и осложнением, рассказать, в конце концов, о проценте осложнений или побочных действий.

Но на все это нужно не только знание, но и время.

А потом уже родитель будет принимать решение, имея полную картину. И если он решит не прививать... Что ж... доктор будет уважать это решение, хотя и не согласиться с ним. Но это не его жизнь, не его здоровье, а здоровье пациента или его ребенка.

Конечно, отказ от прививок ставит под угрозу не только пациента, но и окружающих. И доктор это понимает, и поэтому вдвойне важно потратить время на объяснения.

Что касается пациентов после 18-ти и до глубокой старости, то чаще всего "пугать" взрослого больного приходится для того, чтобы он не только выполнил все лечебные рекомендации, но и изменил образ жизни. Прекратил курить, употреблять алкоголь, нормализовал режим дня и питание... и, как правило, успеха эти врачебные увещевания на взрослого пациента не имеют.

С родителями пациентов немножко полегче, не смотря на то, что "не у них болит", но и не им "что-то менять". Поэтому родителей иногда проще убедить в необходимости изменений в жизни ребенка, особенно если это соответствует представлениям родителей о заботе и не требует чрезмерных усилий.

Например, довольно часто приходится объяснять, что необходимо принимать профилактически витамин Д ребенку до года. А иногда и увеличивать дозу.
Родители часто бояться любых лекарств, имеют сведения о передозировке витамина Д... и, как ни странно, почти ничего не знают о последствиях рахита.

Что же происходит у постели больного? Доктор видит лысинку или иные ранние признаки рахита, сообщает родителям диагноз... И родителям неприятно слышать что-то плохое про своего ребенка. Они напрягаются, их отношение к врачу становится негативным, они готовы воспринять диагноз в штыки.

Что делать врачу? Использовать прием "как у всех". Если доктор сообщит родителям, что подобная проблема встречается почти у всех детей в этом городе (поселке, стране), то напряжение родителей спадет, т.к. их ребенок стал "нормальным, как все". После этого доктор может сообщить, что исправить ситуацию можно достаточно легко - капельками витамина Д. "Но это же совсем просто, - думает родитель, - я позабочусь о малыше". И родитель оттаивает, и уже опять хорошо относится к доктору.

Тут важно закрепить успех, чтобы пациент не забывал капать витамин Д. Нужно рассказать, что может произойти с ребенком, если витамин Д не капать, рахит не лечить. Нужно рассказать о последствиях рахита, деформации костей и т.д. Только простыми словами - "могут быть кривые ноги, впалая грудь". Родительское воображение нарисует себе достаточно кривые ноги и достаточно впалую грудь, чтобы перестать бояться лекарств или передозировки и начать лечить ребенка.

Та же ситуация происходит и со многими другими заболеваниями, вокруг которых наросли мифы "от бабушек", СМИ, разнообразных шарлатанов.

Например, атопический дерматит у детей до года, который по мнению некоторых родителей "сам проходит". Иногда проходит, особенно если это никакой не дерматит, а иногда перерастает в истинную аллергию, вплоть до бронхиальной астмы.

Таким образом, если пациент беспечен, то имеет смысл рассказать ему о грозном возможном (пусть лишь в 1% случаев) последствии нелеченого состояния, чтобы превратить пациента в союзника в борьбе с заболеванием.

В принципе, в этом и есть основной смысл общения с пациентом. Если пациент союзник врача, если он сотрудничает, то шансы болезни вредить пациенту резко падают, а качество жизни, здоровье, улучшается.

Врач должен понимать, что не только пациент должен стремиться к сотрудничеству, но и сам врач. Если врач не вызывает у пациента доверия, то союза не получится и результат лечения будет неудовлетворительным.

А как сделать пациента союзником? В принципе, вы только что об этом прочитали.

Общаться, рассказывать, быть спокойным, уделять пациенту столько времени, сколько пациент считает нужным, а не столько, сколько кажется необходимым врачу.

Важно, чтобы общение, рассказ врача был прост по языку и честен по содержанию.

В конце концов, врач говорит о пациенте, о его здоровье, о его жизни. И все это принадлежит не врачу, не кому-то еще, а как раз пациенту. И пациент имеет право иметь о себе всю информацию, даже если она и не очень приятна, даже если она трагична.

Ведь если у пациента находят сифилис, СПИД, гепатит В или туберкулез - ему сообщают об этом. А это очень неприятно и, в ряде случаев, смертельно.

А если у пациента язва, инсульт, инфаркт, перелом - разве доктору придет в голову скрывать диагноз?

Но онкологические диагнозы, почему-то некоторые врачи скрывают. А ведь это очень важная для пациента информация. Важная для того, чтобы пациент жил и лечился с "открытыми глазами", чтобы сам мог распланировать свою жизнь, имея достаточно знаний о своем здоровье. Чтобы, если уж дело плохо, смог бы привести свои дела в порядок и посвятить отпущенное ему время тому, что на его взгляд важно. Ибо это его жизнь, его диагноз, его болезнь. Не доктора.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами