Gabr.org (Мед2000.ру)

Клиническое мышление

Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Подогнать под диагноз

То, что у доктора возникает желание "подогнать больного под диагноз" мы уже разбирали. И разбирали даже объективные причины этого, когда понятие о патогенезе подменяется симптомами, а комплекс симптомов заменяется диагнозом. При этом неудобные симптомы, не вписывающиеся в диагноз просто выпадают, игнорируются врачом. И доктору нужна хорошая самодисциплина, хороший ум и достаточно времени, чтобы не только остановить себя на этом пути, но и найти верное решение, основанное на патогенезе.

В принципе, в теории, все довольно просто. Если у больного есть жалоба, доктор должен понять, а в чем причина этой жалобы?

А если у больного есть некий симптом, который заметил доктор, то важно понять что было причиной появления этого симптома.

Классическим можно считать пример диагноза ОРЗ у детей 3-4-8 месяцев жизни, т.е. у грудничков до года.

Итак, мама вызывает доктора к ребенку с температурой, соплями, а м.б. и кашлем...

Что видит доктор - гипертермию, ринит, кашель. Эти симптомы прекрасно укладываются в диагноз ОРЗ. И ребенок получает лечение по полной программе.

А если быть немножко внимательнее... немножко поговорить с мамой, чуть дольше понаблюдать ребенка, то выясниться...

Во-первых, что мама кормит грудью, а у большинства детей на грудном вскармливании простудные инфекционные заболевания крайне редки, даже если простужается кто-то из родителей. Иммуноглобулины матери, как считается, ибо иного объяснения пока неизвестно, довольно хорошо защищают ребенка от вирусной инфекции.

Это первый звонок, что что-то в диагнозе не клеится. И хороший доктор не имеет право игнорировать эти данные.

Во-вторых, оказывается, что ребенок почему-то все-время пускает слюни и сует все, что попало в рот - руки, пеленки, игрушки...

В-третьих, внимательный доктор задумается - а какие процессы в этот момент происходят с ребенком в норме.

И что получится?

Надеюсь, что Вы уже прекрасно поняли ошибку нашего гипотетического педиатра.

У ребенка режутся зубки.

Давайте еще раз проанализируем ситуацию, исходя из понимания процессов, а не из перечисления симптомов.

Итак, до года у ребенка в норме появляются молочные зубы. И мы прекрасно знаем, что этот процесс часто сопровождается слюнотечением, повышением температуры, местным раздражением, вынуждающим ребенка "чесать" десны.

Задумаемся... а как же происходит само прорезывание зубов? Откуда, куда и как они растут? Мы запросто обнаружим, что в челюсти есть зачатки зубов, что находятся они под слоем эпителия, слизистой, что чтобы зубу вылезти, ему нужно не только увеличиться в размерах, но и прорвать достаточно плотную ткань (хотя она и считается мягкой).

Зуб начинает увеличиваться. А вокруг него не воздух, который можно сжать, и даже не жидкость, которую можно перераспределить. Вокруг клетки, сосуды, нервы, ткань. И растущий зуб давит на них. А когда есть давление, возникает боль. А когда давление разрушает клетки, может возникнуть воспаление, высвободятся медиаторы воспаления, гистамин. А зуб продолжает давить, а кругом нервные клетки, рецепторы, а организм еще не столь умел, как организм взрослого, многие реакции столь же избыточны, как и крик, беспокойство малыша.

Маленький организм пытается придумать компенсаторный механизм, уменьшить боль, воспаление. Но как? И начинается усиленная продукция всего - движений, плача, слюней. А вслед за слюнями возникают сопли. А сопли, стекая по задней стенке глотки, раздражают ее, возникает кашель. А если есть воспаление, то повышается температура... И вот и получился сопливый, кашляющий ребенок с температурой,… но без простуды.

Что же делать? Симптомы одинаковые, а патогенез разный. Лечение простуды, если речь о зубах, будет явно лишним. А если это не зубы, а простуда, то она может осложниться, например, пневмонией, а пневмония у грудничков весьма скоротечна...

Задача врача найти выход.

Т.к. простуда у грудничков редкость, то врач может предположить, что, скорее всего, это все-таки зубы.

Как помочь ребенку? Можно назначить специальный гель для прорезывания зубов - обезболивающий гель для слизистой рта у грудничков - их много во всех аптеках с разными названиями. И рецепт не нужен.

Возможно, только применение этого геля остановит "простуду" - а эффективное лечение - лучшее доказательство правильного диагноза.

Можно дополнить лечение антигистаминовым препаратом, задача которого будет влиять на непосредственную причину всех жалоб - воспаление в десне. Антигистаминовый препарат будет уменьшать отек, а значит и боль, а значит и все остальные системы начнут "успокаиваться". Меньше станет соплей, а это уменьшит кашель, и ребенок будет спокойнее, т.к. боль уменьшится. И температура снизится, если воспаление пойдет на убыль.

И все это произойдет достаточно быстро.

В течении суток-двух можно будет оценить эффективность терапии.

Врач, при этом, прекрасно помнит, что в его арсенале нет лекарств, которые могли бы влиять на вирусы, которые вызвали простуду (если это она). Все, чем располагает врач, влияет только на симптомы вирусной простуды - на кашель, на насморк, на температуру. Но не на вирус, не на причину.

И врач помнит, что и насморк, и кашель позволяют выводить из организма и метаболиты, и вирусные частицы, а значит не стоит без особой необходимости, влиять на эти симптомы.

А температура... если она ниже 38, то жаропонижающие лекарства на нее фактически не подействуют.

И доктор знает, что назначать антибактериальное лечение при простуде, как правило, не эффективно, что нужно подождать два-три дня, что ребенок может сам справиться с вирусом и не допустить присоединения бактериальной инфекции.

А ведь мы как раз про пару дней и говорим.

И все получается прекрасно, если исходить из патогенеза.

Ведь мы, если вы заметили, пока даже не заикались о диагнозе.

Итак, первые пару дней мы предполагаем, что у ребенка прорезываются зубы и стараемся облегчить его состояние. Если положительная динамика наблюдается, то мы продолжаем в том же духе. Если же нам не удается облегчить ребенку жизнь, то мы понимаем, что дело не только, не столько в зубах, которые пока не сбрасываем со счетов, но и в чем-то другом.

Понимаем, и начинаем копать и анализировать заново. Ибо прошло 2 дня, что-то изменилось, нужно опять "плясать от печки". Т.е. от понимания патогенеза, от понимания процессов, которые происходят в организме и являются причиной жалоб и симптомов уже на этот, отличный на несколько дней, момент.

В данной книге у нас нет задачи подробно разбирать патогенез, симптоматику или дифдиагностику отдельных заболеваний или состояний. Наша задача увидеть, что не все и не всегда то, чем кажется на первый взгляд, что за самым простым и очевидным может оказаться что-то прямо противоположное. И задача врача научиться это «что-то» видеть, научиться подозревать, искать, находить.

А вот пример еще одной распространенной ошибки, когда педиатр пытается подогнать пациента под диагноз, а не искать причину.

Аллергия на молоко.

Очень часто грудным детям ставят диагноз "аллергия на молоко".

Конечно, грамотный врач заметит здесь, что подобного диагноза не существует. И будет прав.

Вот только педиатры такой диагноз ставят, после чего отлучают ребенка от груди и переводят на соевые смеси.

А самое интересное в том, что аллергия на белок молока встречается крайне редко. По мнению некоторых немецких специалистов не чаще, чем в 2-х процентах от всех аллергий у детей до года.

И тут нас поджидает новая цифра. А сколько у детей с высыпаниями, аллергий. И оказывается, что уже по отечественным данным из всех состояний, сопровождаемых кожными высыпаниями, аллергий не более 15 процентов. А все остальное не аллергии.

Т.е. процент детей с аллергией на молоко ничтожно мал, по сравнению с процентом детей, переведенных с грудного вскармливания на соевые смеси. Детей с аллергией на молоко менее 0,3% от всех детей с высыпаниями.

Но и этих детей, и остальных, начинают лечить от аллергии. В 85% случаев лечить не от того, чем болен ребенок.

Если вместо перелома руки лечить у больного несуществующий насморк, то вряд ли пациент это будет терпеть и несколько минут. Но в случае аллергии, подобное «лечение» длится годами.

А все почему? Потому что лень проанализировать, лень прочитать книгу, услышать цифры на лекции, лень интересоваться и думать.

И опять пациенту ставится тот диагноз, который проще. В книге описано, симптомы похожи - решено - аллергия.

После появления модного диагноза дисбактериоз, мода на диагноз аллергия на молоко несколько уменьшилась. И хотя дисбактериоз тоже не диагноз, при нем, как и при аллергии на молоко тоже могут быть изменения стула, сыпь. И хотя дисбактериоз так же нуждается в коррекции, как и аллергия в лечении, но проблема постановки "удобного, модного" диагноза и назначение стандартного лечения - практика гораздо более широкая, чем выяснение истинных причин изменений в характере стула или причин, повлекших изменениям на коже.

Что же делать?

Разбираться с тем, что же такое этот «модный» диагноз, ибо их будет еще много на врачебном веку. А главное «плясать» не от описания симптомов в книжке, а от попытки понять, что в данный момент происходит в организме. И может ли это "что-то" вызвать наблюдаемые симптомы и жалобы.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения