Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Алгоритм постановки диагноза (2)

Важно также помнить, что врач не имеет на пациента никаких прав. Здоровье пациента, качество жизни, да и сама жизнь принадлежит только ему. Если пациент хочет лечиться - нужно помочь. Если не хочет - его право.

Отдельно можно посмотреть на понятие качества жизни.

Возьмем, к примеру, миопию достаточно высокой степени.

Ходить в очках, да и линзы постоянно менять не удобно. И вообще, вне всякого сомнения, миопия снижает качество жизни.

И врач предлагает альтернативу - операцию.

Но что мы получим в случае операции. Первое, конечно, есть риск, что операция пройдет хуже, чем ожидалось, что успех не будет сопутствовать хирургу. Во-вторых, у операции могут быть осложнения, в-третьих, после операции образуются рубцы, которые в свою очередь тоже наложат на жизнь пациента некоторые постоянные ограничения, в-четвертых, во время операции и некоторое время после нее, качество жизни пациента будет снижено.

Таким образом, вопрос о хирургическом лечении миопии для конкретного, пусть и виртуального, пациента выглядит совсем не так однозначно, как кажется "издали".

И так почти с каждым заболеванием.

Теперь мы понимаем, что между диагнозом и назначением лечения может лежать большая пропасть не только медицинских взглядов, но и желаний пациента.

Но вернемся к диагнозу.

Если мы внимательно посмотрим на разные возраста пациентов педиатров, то обнаружим, что понятие нормы у детей постоянно меняется. И не только по возрасту, как можно было бы предположить, но и по полу. И в этом можно элементарно убедиться, бросив беглый взгляд на центильные таблицы.

Но может быть со взрослыми полегче?

А вот и нет. У взрослых значительно нарастают гендерные различия норм. А внутри группы "женщины" понятие нормы размывается гормональными циклами, беременностью, менопаузой.

Различается понятие нормы у молодых и пожилых.

И хорошо бы, если бы это различие оставалось неизменным из десятилетия в десятилетие. Но это тоже не так.

Например, раньше считалось, что цифры артериального давления с возрастом могут увеличиваться. А современный взгляд ученых состоит в том, что 120 на 80 (плюс-минус норма реакции) - норма и в 20 лет, и в 70.

А теперь посмотрим на эту проблему АД иначе.

Предположим, что мы учили в институте, что норма АД изменяется с возрастом, возрастая у пожилых людей.

Но мы же хорошие, ответственные доктора. Мы читаем журналы, ходим на курсы усовершенствования, посещаем конференции, стараемся следить за медицинскими новостями и тенденциями.

И мы вовремя услышали о том, что представление о норме изменилось. И изменили свои представления, поверив авторитетам.

А через 10-20 лет оказалось, что это мнение ошибочно.

Может быть такое? Конечно.

И как же быть? Колебаться параллельно линии ученых? Это относительно безопасно, но можно просто повторять ошибки. Остаться при старом мнении? И если ученые правы, безнадежно отстать, прослыть ретроградом, потерять авторитет коллег и пациентов?

А как быть, если теория выдвинута, но еще не общепризнанна?

Например, от момента первого сообщения об участии геликобактер пилори в патогенезе язвы желудка, от сообщения, что при язве необходимо лечить этого микроба прошло... всего 20 лет... до того момента, когда ВОЗ согласилась с этой теорией и включило антимикробную терапию в схему лечения язвенной болезни.

Похоже, что у врача есть только один вариант действий. Думать своей головой, анализировать, принимать свое решение.

Возможно, для пациента этот вариант тоже достаточно хорош. Ибо если доктор думает сам, его мышление будет настроено на постоянный анализ и он "автоматически" (в данном случае думать - полезный автоматизм) будет исходить из специфических особенностей каждого пациента, из специфичной для этого человека нормы. А значит, внимательнее отнесется к пациенту, точнее диагностирует его состояние, назначит оптимальное лечение (или сообщит пациенту, что лечение не требуется).

В итоге выясняется, что чем схематичнее мы подходим к понятию нормы, тем схематичнее диагноз и лечение, тем большую ошибку мы в итоге можем допустить.

И чем точнее мы определяем, что есть норма для данного конкретного пациента, тем точнее будут наши выводы и рекомендации.

Если вспомнить гомеопатию и свести аллопатию и гомеопатию к примитивным схемам, то мы получим два типа организмов в аллопатии - мужчину и женщину. И 16 типов в гомеопатии. Точнее ли тогда будет гомеопатическое лечение? Если рассуждать столь упрощенно, на уровне полов, то да. Но мы же заметили, что кроме половых различий в норме у аллопатов есть и возрастные, и генетические отличия, что мы определяем норму каждого конкретного пациента, относительно всех известных фактов.

Однако когда мы определяем, что нормально для данного пациента, важно не впасть в другую крайность - это допустимо, и это тоже и это... и, в результате выпасть вообще из всех понятий нормы.

Если проанализировать вышесказанное, то путь доктора к верным рекомендациям подобен пути канатоходца, которому нужно идти, балансируя на тонком канате у всех на виду из точки А в точку Б. А ведь еще есть зрители, которые кидают яйца и помидоры, взрывают петарды, всячески пугают и пытаются сбросить канатоходца с каната. Кто же эти зрители? Те, которые придут проверять историю болезни, инструкции, которые подчас противоречат друг другу или здравому смыслу.

К слову об инструкциях. В одной лаборатории, в конце прошлого века, решили брать кровь у пациента не шприцом в стеклянную пробирку, а специальной системой, вакуэтом (вакумтейнером). Сейчас эти системы - безопасные, менее болезненные, чем шприц есть в любом кабинете у процедурной сестры. Но тогда это было в новинку.

Что сделала СЭС, вместо того, чтобы разобраться? Конечно, вынесла предупреждение. Хорошо еще, что не оштрафовала или не запретила, но лаборатория попала в "черный список".

Самое забавное, что контролеры в СЭС вполне соглашались, что новый вариант взятия крови удобнее, безопаснее, приятнее для пациента. Что он положительно влияет на результаты исследования, что он безопаснее и для медсестры, и для врача лаборанта. Но. У контролера была ИНСТРУКЦИЯ, которая с легкостью заменяла здравый смысл.

И было бы это еще полбеды. Но в работе клиники и врач, и руководство клиники часто сталкивается с ситуацией, когда приходит один специалист из СЭС и на основании инструкции, которую он принес с собой, делает замечания и штрафует клинику. На исправление дается некоторое время, клиника все исполняет. Проверять исправления приходит другой контролер из той же самой СЭС... с другой инструкцией... полностью противоречащей первой. Делает замечание, штрафует и... обязывает вернуть "все как было". Как Вы понимаете, пользы от такого контроля...

Но давайте вернемся к диагнозу.

Когда мы определили, что есть норма для данного больного, мы, волей-неволей, поняли, что в норме должно происходить с этим пациентом. Причем поняли на органном или даже биохимическом уровне. Т.е. поняли, какие процессы должны происходить. И увидели изменения. Но так как мы при определении нормы ориентировались на процессы, то и изменения этих процессов мы видим на уровне патогенеза, а не на уровне симптом-диагноз.

Позже мы решим, какими терминами мы опишем все это в истории болезни, а пока нам нужно понять, что есть у нас в арсенале, чтобы повлиять на процесс А, на процесс Б и т.д.

И вот уже мы назначаем лечение, даем рекомендации не исходя из того, какая схема лечения рекомендована для данного диагноза, а исходя из того, какие лекарства, процедуры и прочее повлияют на патологические процессы, какие препараты помогут эти процессы нормализовать или помочь их нормализовать организму.

Так же мы будем понимать, на какие процессы нам влиять не нужно, какие процессы (например, кашель, насморк или диарея) в данный момент помогают организму самому справляться с заболеванием. И в эти процессы, разумеется, мы пока вмешиваться не будем.

И вот теперь, понимая, что происходит с пациентом, понимая как ему помочь, мы, наконец, можем подумать, а какой же диагноз нам писать в карту. Какой диагноз максимально совпадет с нашими назначениями. Ибо мы помним, что к любому диагнозу прилагается инструкция и нам хорошо бы помнить, какая инструкция для какого диагноза принята сейчас. Чтобы избежать лишней нервотрепки и замечаний от контролеров.

В принципе, мы уже пользовались данным алгоритмом при определении объема помощи грудничку с насморком и гипертермией. В том примере мы фактически исключили патологию, обнаружив, что у ребенка есть нормальный этап развития - лезут зубы. Но решили, что небольшая врачебная помощь все же нужна.

И это нормально. Мы имеем право облегчить страдания ребенка, предотвратить опасные последствия.

Ведь когда родители страхуют ребенка, залезающего на лестницу - они помогают, предотвращают возможную травму, если ребенок упадет.

И когда ребенок падает, получает ссадину и синяк, родители успокаивают его, целуют разбитую коленку.

Но и лестница и синяки довольно естественны при развитии ребенка.

А если ребенок плохо засыпает, мама поет ему колыбельную.

Так и с зубами. Мы просто спели растущему зубу колыбельную, успокоили воспаление в десне.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами