Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Диагноз по анализу

Начнем с того же дисбактериоза.

Ни одному врачу не придет в голову ставить пациенту какой-либо диагноз на основании одного лишь анализа мочи, одного лишь клинического или биохимического анализа крови или посева на флору. Однако когда речь заходит об анализе "на дисбактериоз", который, по сути, является лишь расширенным анализом посева на флору, доктор, зачастую, запросто ставит "дисбактериоз" и назначает лечение, даже не особо соотнося данные анализа с клинической картиной.

Получается, что доктор ставит несуществующий диагноз, ибо дисбактериоз - это лишь описание микробиологической картины, которую видно в анализе, вернее, в чашке Петри - используя этот "диагноз" как диагноз-индульгенцию - "что же Вы хотите - у вас же дисбактериоз".

Посмотрим на это внимательнее.

Предположим, что у нас есть анализ крови со сдвигом формулы влево, или с повышением количества эозинофилов, или даже с лейкоцитозом. Ни один доктор в здравом уме не будет лечить "сдвиг формулы" или лейкоцитоз, а будет искать причину этого сдвига, причину увеличения количества лейкоцитов.

В случае же с дисбактериозом, в реальности, доктор имеет тот же самый сдвиг - чуть меньше нормофлоры, чуть больше условно-патогенной флоры. Но считает это достаточным основанием для того, чтобы начать лечение дисбактериоза, не пытаясь найти причину, проанализировать ситуацию.

Однако, если бы доктор у одного и того же ребенка взял анализ на дисбактериоз два-три дня подряд, он бы увидел, что картина в анализе довольно сильно меняется.

Но доктор этого не сделал. Да и дороговато это.

И доктор назначает лечение по бумажке (по бланку анализа) и лечение это он назначает той же бумажке - анализу. Он хочет исправить цифры анализа. Вот только лекарства придется пить пациенту, а не бумажке.

И что подчас получается. Очень часто параллельно с дисбактериозом у пациента есть запоры. А что такое запор, если смотреть на это состояние со стороны микрофлоры кишечника?

Кишечник постоянно санируется. Это, в числе прочего, позволяет влиять на микрофлору кишечника и поддерживать ее нормальный баланс. При запоре, с одной стороны, прекращается нормальная ежедневная санация, а с другой - перистальтика кишечника значительно отклоняется от нормы (иначе и запора бы не было). Как первое, так и второе благотворно для размножения условно-патогенной флоры. Т.е. для развития дисбактериоза. Это значит, что при запоре можно сколь угодно долго лечить следствие - дисбактериоз, если не влиять на причину - запор.

Но, как мы помним, доктор назначил лечение бумажке, анализу. Его не интересовала причина, не интересовало - докопаться до сути, понять, почему возник дисбактериоз, в чем его причина.

И леность доктора породила ложный диагноз-индульгенцию - дисбактериоз, и лечение бумажки, лечение следствия вместо лечения причины, а это, в свою очередь породило следующую ложь. И когда пациент рассказал про запор, доктор поставил "телегу перед лошадью", т.е. объявил дисбактериоз причиной запоров.

Если вы думаете, что приводимые примеры надуманны, то это, увы, не так. Все, что описано в этой книге, взято из практики моей или моих коллег.

Так почему же доктору раз за разом сходит с рук подобное лечение бумажки, вместо лечения пациента, почему он сам не замечает порочности своих действий и логических изъянов в своих рассуждениях. Все очень просто - пациенты выздоравливают. Не все, не очень быстро, но выздоравливают.

А причина кроется в одной крылатой фразе "не смотря на все старания докторов, больной поправился". Именно это и происходит очень часто в практической медицине.

Дело в том, что арсенал врача, при всей кажущейся громадности, весьма скуден. Знания о человеческом организме и патологических процессах до сих пор весьма поверхностны. Лет через 100 доктора будут с ужасом читать про наши методы лечения - они-то будут иметь строго избирательные лекарства, великолепную диагностику, более глубокое понимание патологических и нормальных процессов в организме. Мы будем казаться им цирюльниками, которые используют кровопускание при любом заболевании.

Так вот, кроме врача, лекарств, на пациента воздействует огромное количество факторов. Действия врача, во многих случаях, не более чем костыль при переломе. Кость срастается не из-за того, что у пациента есть костыль, а из-за процессов, проходящих в организме.

Так и в нашем конкретном примере - организм прекрасно видит и ощущает неполадки. И лишь опосредованно сообщает нам о них через симптомы.

Вы прекрасно знаете, что ежедневно в наш организм попадает множество бактерий и вирусов, в нас постоянно образуются раковые клетки. Но мы этого не замечаем и не ощущаем. Мы здоровы. Организм вполне справляется сам.

Лишь изредка, патологические процессы дают нам о них знать в виде симптомов. Но это не значит, что организм не справился и забросил работу. Это означает лишь, что организму нужен костыль, чтобы ему было легче пройти путь от болезни к здоровью.

Иногда, вместо костыля, доктор, с помощью анализов-индульгенций, подгонки под диагноз, ошибочной терапии, дает организму не костыль, а ставит подножку. И это затрудняет организму путь к выздоровлению. Но, все-таки доктору надо очень сильно постараться, чтобы значительно помешать пациенту выздороветь.

Особенно ярко это проявляется в педиатрии, когда организм растет, клетки быстро делятся, восстанавливаются, дифференцируются. Можно сказать, что дети выздоравливают сами - главное им не помешать.

Это и есть, иными словами, "не навреди". Если доктор назначает лечение, то он должен быть абсолютно уверен, что это именно тот костыль, который нужен больному. В противном случае, лучше немножко подождать, подумать, оглядеться в поисках более подходящего лечения.

Еще один случай, когда лечение анализа, лечение бумажки подменяет лечение болезни, пациента. А, порой является просто излишним. Это диагностика лактазной недостаточности.

Что происходит в этом случае? Приходит мама с жалобами на изменения в стуле, боли в животе и доктор, идя по пути наименьшего сопротивления, вместо анализа состояния ребенка, начинает искать "подходящий" диагноз. Диагноз, в который более-менее уложится симптоматика пациента. И, как вы уже заметили, в описанную симптоматику может уложиться весьма большое количество диагнозов, в том числе и варианты нормального развития ребенка. Доктор отправляет пациента на анализ кала на углеводы, анализ на дисбактериоз и маму на посев молока (молоко на стерильность, микробиологическую чистоту грудного молока). И уж в одном то анализе какие-нибудь изменения будут. Иначе доктор будет поставлен в тупик - к нему же пришли за диагнозом, за лечением, а ребенок здоров...

И если в анализе на дисбактериоз все хорошо, то уж углеводы точно будут повышены. И доктор радостно ставит диагноз лактазная недостаточность. И хорошо еще, если он всего лишь назначит ферменты. А ведь врач может решить провести массированное лечение. И тогда он отменит грудное вскармливание и переведет малыша на безлактозную смесь. Облегчит ли он ребенку жизнь? Конечно, нет. Ведь сплошь и рядом, лактазная недостаточность - транзиторное, проходящее состояние, в большинстве случаев категорически не требующее лечения.

Но теперь, т.к. доктор решил лечить бумажку, маленькому человеку, кроме адаптации к окружающему миру, росту, развитию, придется утилизировать лекарство. И делать это без поддержки мамы, без естественного для младенца грудного вскармливания, без защиты материнскими иммуноглобулинами, без максимально удобного для переваривания материнского молока.

Конечно, ребенок в большинстве случаев справляется с этой нагрузкой. Вот только нужна ли она была? Стоило ли подвергать ребенка риску вирусной инфекции, отменив материнскую защиту. Стоило ли вообще все это делать, если цель была исправить показатели анализа. Ведь если бы доктор подождал пару месяцев, поискал бы истинную причину жалоб или понял, что это не жалобы, а вариант нормы, то цифры в анализе нормализовались бы без всякого лечения.

Так что мы будем лечить? Ребенка или бумажку?

Если нужно лечить бумажку, то давайте напишем в другой бумажке, карте ребенка, все назначения, а ребенка и маму отпустим домой расти и радовать друг друга?

Но мы забыли о том, что мама принесла еще и анализ молока на стерильность...

А там тоже изменения. И вот доктор, не особенно задумываясь о технологии анализа, о том, какая флора высеяна, о том, каким образом влияет это на ребенка и влияет ли вообще, отменяет грудное вскармливание и назначает маме массированное лечение.

Создается ощущение, что доктор считает, что человек постоянно живет в гнотобиологическом изоляторе. А между тем, любой человек постоянно окружен бактериями и вирусами. Бактерии прекрасно живут и в кишечнике, и на слизистых и на коже. Иногда просто живут, иногда даже приносят человеку пользу. Но в тот момент, когда доктор смотрит на результат посева сцеженного молока, он считает мир абактериальным. Он забывает, что бактерии и вирусы ежедневно попадают в ребенка через игрушки, через руки, через соску. Что все, что окружает ребенка, включая воздух, не стерильно. И доктор бросается лечить обнаруженный у мамы в посеве стафилококк... эпидермальный. Т.е. представителя нормофлоры кожи, который попал в пробу при сцеживании, который ребенку ничем не угрожает, и безопасен и для мамы. Но он стафилококк, а в посеве написано, что он чувствителен к антибиотику, а этот антибиотик при грудном кормлении нельзя давать... И вот доктор отменяет грудное вскармливание и назначает этот антибиотик.

Зачем? А потому что бумажка! А бумажка важнее пациента.

Помог доктор ребенку и маме или помешал?

Вы думаете, что я все это придумал?

К сожалению, нет.

Есть ли вина доктора в этих назначениях? Конечно. Но есть и вина пациента - он хочет, чтобы его проблема была решена немедленно. Его довольно трудно бывает убедить, что ребенок - это не кукла, которая делает все по команде и молчит, если ее положили в коробку. А если ребенок живой, то у него есть свой характер, желания, потребности. Он растет, все в нем меняется, изменяется. Иногда он набивает шишки, но это не повод накладывать гипс.

А еще, конечно, доктор должен сделать правильные записи в карте, ибо придут проверяющие, и они не будут анализировать ничего, они будут тщательно искать ошибки записей, решать, соответствуют ли бумажки инструкциям.

И чем лучше развивается техническая база в медицине, тем больше хорд, кист, микробов, обнаруживают приборы. И все это варианты нормы и все это лечить не нужно, но пациент приходит с анализом и хочет получить у доктора лечение. И доктор выполняет желание пациента.

Проблема тут в том, что доктор не официант. Его задача не назначить то, что хочет пациент, а выяснить причину, решить, что с ней сделать и назначить адекватное причине лечение.

Подобные отношения, превращающие доктора в официанта существуют не только в педиатрии. Например, в урологии и гинекологии есть две замечательных нозологии - гарднереллез и уреаплазмоз.

В чем тут дело и где кроется проблема?

Начнем с гарднереллеза. По сути, гарднереллез - это изменение микрофлоры влагалища. Т.е. тот же дисбактериоз, только не в кишечнике.

Женщине подобное состояние доставляет дискомфорт и требует лечения. Хитрость в том, что очень часто, аналогичное лечение назначается и мужчине. А ему оно совершенно не нужно. Он не может ни заразить, ни заразиться гарднереллезом от партнерши. Но доктор, помня инструкцию, что при заболеваниях передающихся половым путем нужно лечить всех партнеров, и найдя изменения в половых путях партнерши, начинает на автомате лечить партнера. Т.е. мужчина становится жертвой автоматизма доктора.

И вот тут не получится свалить ответственность на пациента - мужчины, как правило, лечиться не любят. А уж лечиться от гарднереллеза! Так что доктор еще и убеждает мужчину начать ненужное лечение.

А что же уреаплазмоз? А это как раз следствие того, что лаборатории, при желании, благодаря современным техническим возможностям, могут обнаружить почти все, что угодно.

Почему-то, когда они находят в анализе крови эритроциты, доктор не бросается назначать лекарства, когда в анализе на дисбактериоз есть нормальное количество бифидобактерий, доктор не назначает пробиотики. А увидев в посеве молока эпидермальный стафилококк, начинает лечение, прочитав в бланке анализа ПЦР-исследования, что уреаплазма положительна, назначает препараты.

А между тем, уреаплазма может жить в половых путях в норме. И все дело лишь в том, что чувствительность исследований в лаборатории нужно специальным образом загрублять, дабы обнаруживать только избыточное количество уреаплазмы, которое может повлечь заболевание.

Но это уже разговор о специфике современной лабораторной диагностики - тема для другой книги. А задача доктора помнить следующее. В любом анализе может быть аппаратная или человеческая ошибка, любой анализ делается вне, а не внутри пациента, любой анализ может лишь подтвердить или опровергнуть предположение врача. И один анализ не является сам по себе независимым и авторитетным мнением, на основании которого и только на основании которого доктор ставит диагноз. Анализ, исследование - это лишь помощь, а не приговор.

По мнению зарубежных исследователей, хорошо собранный анамнез, полноценно проведенный осмотр позволяют в 70% случаев поставить правильный диагноз.

О чем это говорит. О том, что главная диагностика происходит не в лаборатории, не в кабинете функциональных исследований, не на УЗИ и не на рентгене, а в голове у доктора. Все остальные методы вспомогательны, вторичны и не более. И сколь бы не были совершенны приборы и технологии, сколько бы не стоили исследования и аппаратура, какая бы фирма их не выпускала, но человеческий мозг и совершеннее и бесценнее. Иначе врачей давно заменили бы компьютерами.

Но справедливы ли наши обвинения? Так ли уж виноват врач, ведя себя подобным образом, леча бумажку, для бумажки и выводя, зачастую, пациента "за скобки"?

Человек - существо рациональное. Он приспосабливает окружающий мир под себя, увеличивая свой комфорт, выдумывая лекарства, автомобили, самолеты, возводя здания, зарабатывая деньги, чтобы тратить их на свою жизнь, свой комфорт. И доктор точно так же рационален. Это нормально, быть рациональным.

И рациональный доктор хочет улучшить свою жизнь своей зарплатой. А его зарплата фактически никогда не зависит от качества лечения, от количества вылеченных пациентов. И зависит благополучие доктора исключительно от бумажек, которые он заполняет для фондов ОМС, ДМС, от бумажек, которые будут проверять различные контролирующие структуры. И ни одного из этих проверяющих не интересует - а каков результат деятельности врача? Труд врача оценивается по количеству принятых больных, по соответствию назначений инструкциям.

Есть только одна причина, по которой доктор в системе ОМС или ДМС хорошо лечит - это его обещание, данное самому себе, его желание вылечить и получить от этого моральное удовлетворение. При этом часто стремление к моральному удовлетворению ставит под угрозу благополучие врача. И доктор, порой, вполне рационально решает отказаться от своего решения хорошо лечить, ибо это риск, и предпочитает получать моральное удовлетворение от иных факторов, нежели от удовольствия видеть здорового пациента.

Единственная система, в которой благополучие врача связанно с результатом лечения - это система платной медицины, когда пациент расплачивается непосредственно с доктором или в кассе клиники за конкретную услугу.

Вот тогда, если доктор хорошо лечил, если пациент доволен, то он порекомендует доктора, вернется к нему через год или два, приведет детей, а то и внуков.

Конечно, и в системе платной медицины существуют недостатки, связанные с избыточными, иногда, обследованиями, дополнительными консультациями, которых можно было бы избежать, что сохранило бы пациенту деньги. Но здесь пациент рискует в большей степени деньгами, чем здоровьем, т.к. доктору выгодно лечить хорошо именно этого пациента. И на данный момент этот вариант медицинской помощи более всего завязан на результат, на оказание пациенту качественной помощи.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?