Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Тактика

Давайте теперь, владея всеми эти знаниями, а так же информацией из лекций, учебников и руководств, определим нашу тактику на примере самой частой болезни - простуды, ОРЗ.

Возможно, интереснее было бы разбирать тактику при гастрите, пиелонефрите или атеросклерозе. Но с этими заболеваниями, как минимум в своей профессиональной практике, сталкивается не каждый доктор. Педиатры, например, в атеросклерозе явно не сильны - это болезнь не их возрастного контингента. А ЛОР может ни разу не столкнуться с необходимостью терапии гастрита. Что же касается простуды, то на работе ли, дома ли, на себе ли, врач обязательно столкнется с этим состоянием.

Так же нам важно, что это состояние, вроде бы, простое и известное со всех сторон. Вроде совершенно, на первый взгляд, понятно, что нужно делать при простуде. Однако в этой простоте и заложена масса ошибок, заблуждений, опрометчивых назначений или несвоевременного назначения лечения. На примере ОРЗ очень легко понять свои ошибки и поймать себя на автоматизме, пристрастии к модным лекарствам, избыточным назначениям и прочим огрехам, которые мы разбирали выше.

Давайте же представим себе простуду... Высокая температура, насморк, возможно, кашель, слабость-вялость. Эти симптомы будут у большинства больных. Значит, с них и начнем. В процессе, говоря об осложнениях, мы обсудим и пневмонию, и отит, и синуситы.

Конечно, в первую очередь, мы должны понять, что же произошло. Вероятно, предположим мы, что в организм попал некий агент, с которым борется иммунная система, который вызывает воспаление, что сопровождается температурной реакцией. Кашель и насморк необходим организму, чтобы выводить из тела, как сам инфекционный агент, так и продукты его метаболизма, а также и результаты борьбы иммунной системы с этим агентом. Ну а слабость и вялость достаточно естественны, т.к. организм занят не производством энергии для жизни, а тратит все свои силы на борьбу с агентом.

А что же это за агент?

Мы знаем, что в 80% случаев, ОРЗ вызвано вирусом. С одной стороны, это хорошо, т.к. более менее понятно, что делать.

Риск связан с тем, что в остальных 20% случаев, ОРЗ может быть вызвано бактериями. А это прямая дорога к развитию всех возможных осложнений. И перед нами встает первый выбор - если вирус, то антибиотики не нужны, а если бактерия, то назначение антибактериальных препаратов абсолютно оправдано - чем раньше, тем лучше, тем меньше риск осложнений, тем быстрее выздоровление, тем меньше итоговая лекарственная нагрузка.

Но если это вирус, а мы назначим антибиотик, то мы не только не ускорим выздоровление, не только увеличим лекарственную нагрузку, не только дадим лишнее лекарство, но и поставим пациента, и не только его, перед риском последующей резистентности бактерий к этому антибиотику.

Посмотрите. Мы еще толком не начали разбирать заболевание, а уже оказались перед весьма сложным выбором. И это в случае такого банальной и распространенной болезни, как простуда.

И, кстати, хорошо, если заболевание вызвано риносинцитиальным вирусом или аденовирусом, а если это продром кори? А если этот продром у взрослого? А если корь будет протекать атипично? А в этом случае возможен, между прочим, летальный исход.

Не правда ли, простое и понятное заболевание - простуда?

А кроме кори? Есть ли заболевания, которые начинаются с насморка, кашля и температуры?

А давайте вы откроете руководство по дифдиагностике и попробуете сами себе ответить на этот вопрос...

А кроме вирусов и бактерий... Есть ли состояния, сопровождающиеся кашлем, насморком, гипертермией?

Одно из таких состояний мы рассматривали в этой книге. Помните?

Вот так простейшая болезнь превращается в сложную загадку с большой вариабельностью подходов.

И мы не будем на этих страницах решать, как нам поступить, что случилось с нашим виртуальным пациентом и как его лечить. Каждый больной индивидуален и обдумывать его нужно каждый раз конкретно и максимально индивидуально.

Иначе мы просто сменим один автоматизм на другой. Т.е. одни ошибки - на другие.

Предположим, что мы определились с агентом. Решили, что это типичный для простуды вирус. Упростилась ли наша ситуация?

Если честно, не очень. Теперь мы будем двигаться вперед, при этом постоянно помня о том, что могли совершить ошибку выбора, помня обо всех дорожках, состояниях, заболеваниях, которые временно исключили.

Но не только память об иных заболеваниях будет "осложнять нам жизнь". Впереди, на выбранной нами дорожке, тоже не все так уж ясно.

У пациента температура, насморк и кашель. Что это? Надо ли нам воздействовать медикаментозно на эту симптоматику?

Является ли температура, насморк и кашель чем-то, что вредит организму? Или это его защитная реакция? Если вирус - это агент, то гипертермия, ринит и кашель - реакция на агента. Стоит ли уменьшать эту реакцию? Поможет ли это выздоровлению?

Если температура 38, а самочувствие больного нормальное - стоит ли ее сбивать?

А если температура 40?

Возвращаемся "к печке". Что происходит с организмом, если температура 38? В организме идет борьба, активное уничтожение вируса, активная продукция защитных молекул. Жарко на этом «поле боя».

Если мы сейчас вмешаемся жаропонижающим средством, "успокаивая" воспалительные процессы, не обманем ли мы иммунную систему, которая решат, что "дело сделано" и можно отдохнуть? А вирусы, тем временем, займут новые позиции. А может и бактерии подтянуться...

А если температура 40? Бой очень жаркий. Есть ли разница с предыдущим случаем? Ведь, как Вы понимаете, в этом случае, наш пациент уже точно не "бегает бодрячком". Вероятно, он лежит пластом, а может быть у него даже немного спутанное сознание. Почему? Бой слишком жарок и его жар "начал" опалять командный центр - мозг. Нужно отвести командование немного подальше от поля боя, иначе могут возникнуть осложнения уже от гипертермии.

А что делать с насморком? Если из носа непрерывно течет и это очень огорчает пациента. Ведь есть у нас в арсенале капли, позволяющие значительно снизить интенсивность насморка. Может применим?

А зачем нужен насморк? Что бы выводить из организма вирус, продукты метаболизма, разрушенные клетки и их содержимое. Полезен ли пациенту, в этом случае, насморк. Конечно, полезен.

А если мы назначим лекарства, уменьшающие интенсивность насморка, мы поможем пациенту или навредим?

Сиюминутно, возможно и поможем. И пациент будет благодарен.

А на самом деле, что мы сделаем? Конечно, навредим. И не только лечение будет длительнее, но и вероятность осложнений увеличится.

А если нос заложен? И не дышит, и соплей нет. В чем будет заключаться наша задача?

Разумеется, нужно помочь организму начать выводить продукты метаболизма и вирус. И мы можем это сделать.

Для этого нам нужно понять, что происходит внутри. До какой степени мы можем уменьшить воспаление, какими лекарствами сделать отделяемое менее вязким.

И важно не только подобрать препарат, но и определиться с его применением. Когда можно прекратить прием, какие дозировки нужны. Ведь если мы передозируем, то реакция может быть прямо противоположная - застой увеличится.

И как объяснить все это пациенту, чтобы он смог понять и вовремя прекратить терапию, предоставив организму дальше справляться самому.

С кашлем, в принципе, ситуация аналогичная. Если есть мокрота, то организм эффективно выводит из себя результат битвы с вирусом. Если же кашель сухой, то организму нужно помочь с продукцией мокроты.

Конечно, если мы имеем дело с ОРЗ. Ибо в случае некоторых других болезней, например, коклюша, сухой кашель остается у пациента уже после того, как организм справился с агентом и тогда пациенту нужно помочь, "успокоив" его кашлевой рефлекс. Точно так же, как мы успокаиваем процесс в деснах при прорезывании зубов или используем рукавички, для предупреждения расчесывания у грудничков.

Давайте посмотрим. А что же мы только что делали? Мы лечили простуду, убивали вирус? Нет. Мы влияли на реакцию организма.

А часто ли на практике происходит подобное, когда мы не можем влиять на причину, а влияем на реакцию организма? Очень часто. И не всегда оправданно.

На то, чтобы сломать руку - нужны секунды. На то, чтобы перелом сросся - недели и месяцы.

Лечит ли гипс перелом? Нет, конечно. Он лишь не позволяет костям сместиться, относительно друг друга. Это как когда нужно что-то приклеить. Вы прижимаете. Но склеивает не ваше действие, не нажатие, а клей.

Так и здесь, не гипс лечит перелом, а сам организм. И не за секунду, а за много дней.

"Ломать - не строить" - это целиком относится к медицине - "заболеть - не выздоравливать". Заболеть можно за мгновение, выздоравливать придется гораздо дольше. И, к сожалению, не всегда успешно.

Какой же вывод мы можем сделать из этого сравнения? Когда мы не можем влиять непосредственно на агент болезни, ускорить выздоровление мы не можем.

К счастью, в нашем арсенале есть антимикотики, антибактериальные средства, которые могут влиять непосредственно на причину заболевания, на инфекционного агента. Тем не менее, в большинстве случаев, единственное, что мы можем, - это облегчить больному состояние, улучшить его качество жизни на время болезни, незначительно помочь организму выздоравливать, предупреждать чрезмерные реакции, способные нанести повреждения самому же организму (подобно тому, как родители надевают на кисти новорожденных варежки, чтобы ребенок сам себя не царапал).

Вернемся к пациенту с простудой. Прошло несколько дней. Мы пытались ему помочь, облегчить жизнь, при этом, не помешав организму бороться с болезнью.

Если мы "переусердствовали" в помощи, то у больного мог начаться отит. Как? Мы хотели остановить обильный насморк и преуспели в этом. В результате, все результаты борьбы – слизь, микробы, остались в организме. Возник отек, закупорка евстахиевых труб. В результате, возник катаральный отит.

Механизм подобного осложнения рассматривается в институтском курсе, поэтому будем надеяться, что Вы сами его вспомните.

Теперь можно смело утверждать, что мы создали у пациента с простудой ятрогенный отит.

А давайте не будем этого делать. Ведь назначая лечение, мы всегда должны помнить о возможных осложнениях. И о тех, которые могут произойти независимо от наших действий, и о тех. которые могут возникнуть в результате того, что мы "недоглядели" или переусердствовали.

А давайте вспомним, сколько лекарств мы назначаем или сами пьем при простуде?

Прописывая эти препараты себе или пациенту, всегда ли мы задумываемся о механизме воздействия лекарственного средства? А о побочных действиях? А о том, может ли назначение тех или иных препаратов привести к негативным последствиям, спровоцировать осложнения?

Если наша задача где-то помочь, а где-то не мешать организму, нужно ли столько назначений?

Давайте откроем карту и поймем, а без чего можно обойтись? Подозреваю, что в некоторых случаях, вы, обдумав патогенез заболевания и механизм действия лекарства, вычеркните абсолютно все назначения.

И это нормально. Правда совершенно не согласуется ни с Вашей внутренней потребностью помочь, назначить, ни с потребностью пациента что-то делать, получить назначения, начать влиять на болезнь. Суммирование этих усилий может создать схему лечения, которая будет мешать организму справиться с болезнью, вместо того, чтобы помогать.

Иногда нужно удержать и себя, и пациента от подобных действий, лишних назначений.

Опять вернемся к нашему больному с ОРЗ. На третий день болезни.

Мы опять встретились (а это бывает не так часто, если пациент находится дома, а не в поликлинике).

Во время осмотра, мы отметили, что дыхание пациента не очень хорошо слышно. То ли фонендоскоп барахлит, то ли наши уши, а то ли и правда, имеет место быть, приглушенность звука.

Нам нужно, в первую очередь, решить, какая из трех причин наиболее вероятна.

Предположим, что мы решили, что и уши у нас, и фонендоскоп, в порядке.

А больной все три дня температурил. Т.е. в каждый из дней у него были подъемы температуры выше 38 градусов.

Что делать?

Мы знаем, что приглушенный легочный звук может появиться незадолго до появления других симптомов пневмонии.

И теперь нам предстоит решить - ждать ли еще сутки-двое, в надежде, что организм не допустит развития воспаления легких, последовать ли инструкции, которая позволяет назначить антибактериальную терапию при гипертермии более 3-х дней, посетить ли больного на следующий день?

А давайте все это обсудим с пациентом. Или с его родителями.

Ведь это его жизнь и здоровье.

Давайте скажем, что согласно инструкции, можно назначить антибиотик.

Согласно вашему обследованию, вашему субъективному ощущения, т.е. тому, что вы услышали при аускультации, лучше назначить антибактериальный препарат (или Вы решить иначе, решите подождать?).

Давайте скажем, что возможна ошибка, что симптомов пока мало, выражены они не ярко. Пациент имеет право это знать.

Как имеет право получить назначение антибактериального лечения, чтобы заранее купить антибиотик и быть готовым к его применению, если Вы с пациентом решите еще подождать. Ибо есть доля вероятности, причем не такая уж и маленькая, что организм справится сам и криз заболевания благополучно разрешиться, и на завтра состояние значительно улучшиться, уменьшится воспаление, а вместе с ним и температурная реакция.

Предположим, что мы удачно избежали всех "подводных камней" и организм пациента был достаточно силен, чтобы справиться с вирусной инфекцией и не допустить бактериального осложнения.

Что же дальше? На работу, в школу, в детский сад?

И каков будет результат?

Что сейчас происходит с организмом? Устал ли он от борьбы с заболеванием, ослаблен ли? Разумеется. Так же как нам после тяжелой работы хочется отдохнуть, так и организму необходимо время для восстановления сил. И не только время, но и строительный материал - питание, витамины, сон, щадящий режим.

Получает ли он его? Или мы выписываем ребенка в школу сразу после окончания заболевания? А потом удивляемся появлению часто болеющих детей, когда ослабленный ребенок идет в школу, "цепляет" новый вирус и опять заболевает.

Мы же не отправляем футболиста на поле сразу, как только сняли гипс? Мы проводим некоторые реабилитационные мероприятия - массаж, ЛФК, физиотерапию.

А после простуды не даем организму даже пары дней для восстановления сил.

Довольно жестоко по отношению к нему.

Значит, нужно пожалеть пациента, дать ему время на восстановление сил, реабилитацию. И, значит, деятельность врача, даже обычного терапевта, должна охватывать не только весь период болезни, но и период реабилитации, необходимый и для восстановления организма, и для профилактики новых заболеваний.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?