Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Третий пример, который хотелось бы привести здесь для иллюстрации алгоритма мышления врача, - пример пациента с длительным кашлем.

Пусть теперь наш пациент будет школьного возраста. Жалобы у него на постоянное подкашливание, иногда приступами. Потливость по ночам, субфебрилитет.

В школу ребенок ходить продолжает, т.к. предыдущие доктора не нашли у него оснований для домашнего режима. Ребенка обследовали - есть анализ крови, есть даже рентгенограмма, консультация фтизиатра... Но все эти обследования не смогли выявить ничего существенного. Жалобы есть, болезнь есть, а понимания о том, что это такое - нет.

Осматривая ребенка, обнаруживаем, что в его легких дыхание фактически в пределах нормы, немножко жесткое (но это на наш взгляд - ведь данное исследование субъективно). Дает ли нам это что-либо? Фактически нет. Вряд ли при кашле мы услышим идеальный звук в легких.

Из рассказа мамы узнаем, что ребенок несколько раз в день подкашливает, кхекает. А иногда заходится в кашле, никак не может остановиться. В связи с этим, подозревали бронхиальную астму, но так и не поставили (а могли и поставить, например, астматический бронхит). Приступы чаще всего утром или вечером. Но температуры фактически нет - 37,4-37,6... И все это тянется уже пару месяцев.

Что мы понимаем? Процесс, конечно, расположен в легких. Но болезнетворный агент не совсем типичный.

Начнем "от печки". В норме, в данном возрасте, у данного ребенка должен быть кашель или нет? Нет.

Какие причины могут вызвать кашель? Аллергены, инфекции, невротические реакции и некоторые другие состояния (давайте Вы их сами найдете, используя отечественное или импортное руководство по дифдиагностике).

Попробуем найти какие-то закономерности по сезону, помещению, животным, пище, т.е. по группам аллергенов. Конечно, аллергеном может выступать множество разных молекул. Однако всегда можно найти место и время, в котором данный аллерген отсутствует. А значит, должна отсутствовать и симптоматика, т.е. кашель.

Но в нашем случае такое "время-место" не выявляются.

Конечно, кашель может быть одним из невротических симптомов. Давайте попросим помощи у невропатолога - пусть оценит состояние ребенка. Подтвердит или опровергнет наше предположение.

Так же поступим и во всех других случаях.

Допустим, что все предположения будут опровергнуты. Останется единственный вариант - инфекция.

Но инфекций, которые могут вызывать кашель множество.

Конечно, мы легко отвергнем подозрения в вирусной природе, а вместе с тем и диагнозы простуды, ОРЗ - есть явный недостаток симптомов, недостаточная иммунная реакция и т.д.

Давайте попробуем понять, а почему же данный, предположительно инфекционный агент, вызывает такую симптоматику, а не иную.

Исходя из того, что у нас есть кашель и, по сути, больше ничего нет, можно предположить, что инфекционный агент локализуется в трахее, бронхах, легких, откуда организм, используя кашлевой рефлекс, пытается его выгнать.

Так может быть это банальные бактерии, вызывающие пневмонию? Но для подобных бактерий характерен достаточно мощный иммунный ответ, сопровождающийся значительным увеличением температуры.

Конечно, иммунитет может быть ослаблен, как например при иммунодефицитных состояниях, но у нас нет никаких данных, чтобы считать нашего пациента "иммунодефицитным".

Таким образом, наш агент, не смотря на то, что довольно сильно вредит организму, вызывает незначительный иммунный ответ.

Такое бывает, например, при герпесе, вирус которого "умеет договариваться" с иммунной системой и не вызывает мощного ответа, уничтожающего все вирусные единицы, как это бывает при гриппе.

Так и наш агент - вредит, но "договаривается". Поэтому у больного и нет сильного иммунного ответа, нет значительного повышения температуры, как показателя данной реакции.

Туберкулез, как Вы помните, отменил фтизиатр, к которому мама водила ребенка до нас.

Грибковую инфекцию отменим мы - при подобном агенте температурная реакция, ответ организма, должна быть более явной и значительной.

Иногда кашель встречается в анамнезе при том же аскаридозе, но он эпизодичен, существует только на легочной стадии инвазии, а она кратковременна. Т.е. в анамнезе кашель был бы, но не на протяжении месяцев.

Давайте вспомним, а куда ходит наш пациент. А ходит он в школу. При этом, не прогуливает. А есть ли в школе другие кашляющие дети (или не в школе, а в семье, например, и не дети, а взрослые, в том числе, курильщики)? Скорее всего, есть.

Даст ли нам эта информация какую-нибудь пищу к размышлению? Конечно. В тесных коллективах - группах детского сада, классах школ, семьях, - инфекционный агент, даже обладая незначительной контагиозностью, довольно быстро распространяется. Именно поэтому и в школах, и в детсадах часто объявляют карантины по поводу детских инфекций.

Но карантин объявляют при определенной контагиозности, при ярко выраженном течении заболевания и только для ограниченного круга инфекций. А этого у нас нет. У нас есть несколько (а может 1-2) ребенка с кашлем в классе. А остальные здоровы.

Но ведь все дети разные - у кого-то иммунитет получше и ловит всех агентов, которые атакуют организм, у других - хуже, и они простужаются "при малейшем сквозняке". И, кстати... очень часто подобные "частые ОРЗ" связаны с тем, что иммунитет "подорван" постоянной борьбой с паразитами, а паразиты любят "прятаться" и иметь как можно меньше симптомов, как можно менее ярко выраженных. А еще есть кашляющие дети с аденоидитом…

Придется нам опять открыть руководство по дифдиагностике, а может быть и заглянуть в учебник по микробиологии.

И мы выясним, что существуют так называемые оппортунистические инфекции. Их изучение началось сравнительно недавно - с начала эпидемии СПИДа, когда выяснилось, что из-за угнетения иммунитета при иммунодефиците, больной умирает от довольно безобидных инфекций. Появились понятия пневмоцистной и микоплазменной пневмонии, а так же были обнаружены такие формы хламидий, которые вызывают заболевания не половой сферы, а легких.

В норме (мы опять вернулись к понятию нормы), этими инфекциями не так-то просто заразиться. И контагиозность мала, и иммунитет всегда на страже.

Но мы именно это и видим. Из двадцати-тридцати одноклассников, кашляют только двое.

Можем ли мы предположить, что эти дети были выписаны в школу после простуды слишком рано и пошли на урок, когда их организм был ослаблен? Ведь мы прекрасно понимаем, что после любого заболевания возникает некоторая астения, после любой болезни нужна реабилитация. Мы понимаем, что спортсмен после перелома, после снятия гипса не сразу выскакивает на поле играть в футбол, а некоторое время возвращает себе "форму", разрабатывает конечность, наращивает мышцы, проходит курс реабилитации. И если этого не сделать, то и за мячом он будет бегать плохо, и вероятность новой травмы высока. Так же и при простуде или ином инфекционном заболевании.

А может быть наш кашляющий пациент просто устал. Ведь учеба в школе - это нагрузка и стресс. А если еще и дома проблемы, а если еще есть кружки и дополнительные занятия... Возникнет ли астения? Вполне возможно. Конечно, она будет связана с нервной системой. Но мы прекрасно знаем, что утомленный человек заболеет скорее, чем отдохнувший.

Можем ли мы этим объяснить, что заболели двое из тридцати? Те, кто был несколько ослаблен и микроб смог "зацепиться", преодолеть иммунный барьер.

И произошло это по тем же причинам, по которым инфекционные или иные повреждающие агенты проникают через плацентарный или гемато-энцефалический барьер. Если все нормально, если процессы в человеке находятся в пределах нормы, то преодолеть эти барьеры невозможно. А если процессы сбоят, если организм дал "слабину", то агент непременно проникнет через защитный барьер.

Посмотрим теперь на клиническую картину этих оппортунистических инфекций.

При пневмоцисте возникает подкашливание, кхеканье. И других симптомов может вовсе не быть. Это, конечно, неудобно, так как хотелось бы иметь триаду симптомов для постановки диагноза. Но это лучше, чем ничего.

Но у нас есть еще приступообразный кашель, субфебрилитет, потливость... А это похоже на картину микоплазменной инфекции.

И на рентгене особо ничего не увидели - а это не минус - это плюс для нас, т.к. для микоплазмоза характерны облаковидные изменения, незначительно усиленный легочный рисунок, т.е. довольно трудно различимые на снимке изменения, особенно если по каким-либо причинам снимок сделан не очень качественно.

Наверно пора отправить нашего пациента в процедурный кабинет для забора проб. Будем делать анализы.

К нашей радости, сейчас существует диагностика всех этих инфекций как на уровне агента методом ПЦР, так и на определения иммунного ответа организма методом ИФА.

Раз есть симптом, кашель, то мы будем рассчитывать найти методом ПЦР микоплазму, хламидии или пневмоцисту.

Как Вы понимаете, мы будем искать геном именно легочных форм этих агентов - хламидии пневмония, микоплазмы пневмония. Урогенитальные виды - хламидия трахоматис и микоплазма хоминис нас сейчас не очень интересуют.

Аналогично мы будем искать и встречную реакцию организма - антитела к микоплазме, хламидиям, пневмоцисте. За несколько месяцев болезни, иммунная система уже должна выработать достаточно большое количество антител класса G к этим микробам. А вот антитела класса М уже могут и исчезнуть.

Мы будем очень рады, если найдем антитела и антигены одного или нескольких этих микробов в анализах. Тогда нам останется только лишь подобрать правильный антибиотик. И это делается уже очень просто. Не так много антимикробных препаратов эффективны при данных возбудителях.

(Помните историю про профессора, который лечил бронхиальную астму антибиотиками? У всех этих детей были найдены один или два из перечисленных агентов. И после лечения "приступы" бронхиальной астмы не повторялись более 7-ми лет! Т.е. у тех "астматиков" не было никакой астмы. А была просто микоплазменная, хламидийная или пневмоцистная инфекция. Кстати, бронхиальная астма, наравне с аллергией, тоже довольно распространенный диагноз-индульгенция.)

Хорошо, конечно, если мы нашли лабораторное подтверждение наших рассуждений. Гораздо печальнее будет, если мы инфекционных агентов или ответ организма на их проникновение не найдем.

Тогда мы начнем с начала. И опять осмотрим пациента и опросим маму. А может быть ребенок храпит? А может быть у него бывает гнусавый голос, заложенный нос?

Что бы услышать вовремя ответы на эти вопросы, необходимо хорошо опрашивать. Но еще важнее - внимательно слушать и давать пациенту рассказать все. Лучший способ - молчать и лишь задавать уточняющие вопросы (сухой кашель или с мокротой, утром или днем, единичный или приступами и т.д.). Если дать пациенту выговориться, он, конечно, наговорит много лишнего и это отнимет некоторое время. Но все же это будет меньше времени, чем если мы сделаем поспешные выводы и пойдем по неверному пути.

Если дать пациенту время высказаться, он обязательно "проговориться", упомянет внешне ничем не примечательный, но важный для нас момент или симптом.

Именно это сейчас и произошло. Ведь гнусавый голос, храп, заложенность носа дают нам все основания отправить ребенка на консультацию к ЛОРу. А то и самим взглянуть на заднюю стенку глотки... и обнаружить там нехарактерную, т.е. отсутствующую в норме, слизь.

Да и от ЛОРа ребенок вернется к нам с диагнозом аденоидит.

И если ЛОР не догадаться связать аденоидит, раздражение задней стенки глотки и кашель, то мы, помня о патогенезе "простуды" при прорезывании зубов, сделаем это довольно быстро сами.

И лечение назначим совсем другое, совместно с ЛОРом.

(Мы, конечно, технично забыли про субфебрилитет и потливость. Да и кашель у нас приступообразный утром и вечером. Но субфебрилитет может быть и при аденоидах. Что касается потливости и приступов кашля, то мы их сейчас "отменим" у нашего гипотетического пациента. Наша задача в данный момент всего лишь определить схему мышления, убедиться в удобстве использования патогенетического способа постановки диагноза над симптоматическим подходом. Показать, как это можно сделать на собирательных виртуальных примерах. Хотя какими бы виртуальными они бы не казались, все это реальные примеры, взятые из многолетней практики.)

Не смотря на столь длинное описание, в «полевых» условиях - на вызове, в кабинете - все эти рассуждения у опытного врача занимают считанные секунды. Важно лишь усвоить правильный алгоритм.

Более того, рассуждения, которые отталкиваются от понимания процессов, в реальности занимают гораздо меньше времени, чем подгонка под диагноз. Не считая, конечно, большей точности, удовлетворения от работы и радости от результата лечения.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?