Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Диагноз

Раз уж мы заговорили о диагнозе, давайте обсудим, а что такое "диагноз".

Этому тоже не очень-то учат в институте.

Конечно, окончив институт, доктор знает, что есть гастрит, есть хламидиоз, есть холецистит или уретрит.

Но что это такое?

Для молодого врача - все это набор симптомов, возникающих при том или ином состоянии, при тех или иных жалобах. А симптом - это некое описание процессов, происходящих в организме.

Посмотрим на это сначала с точки зрения лечения. Лекарства действуют не на симптом, жалобы или диагноз. Лекарства оказывают влияние на некие процессы, происходящие в организме при развитии того или иного патологического состояния.

И вот все это, все понимание о процессе, о том, что реально происходит в организме, доктор, который оперирует понятием симптом, игнорирует при назначении лечения.

Т.е. доктор назначает лечение, исходя из симптома, а не исходя из понимания патологического процесса. Так проще.

Но это еще полбеды. Ведь доктор должен собрать имеющиеся симптомы воедино и на основании их поставить диагноз. А диагноз записать в карту.

И когда доктора будут проверять, то проверяющий не будет думать не о патфизиологии, а даже не о симптомах. Ибо для каждого диагноза есть утвержденная схема лечения.

Т.о. доктор лечит уже не симптом, а там более не пытается влиять на процессы. Он просто назначает лекарства по схеме, рекомендованной при лечении данного диагноза.

Доктор лечит диагноз.

А где больной?

А больного доктор не лечит. Больной из данной схемы, как вы можете заметить, давно исчез.

Почему же так происходит?

Потому что так легче. Потому что проще. Потому что, в какой-то мере подобная схема страхует от врачебной ошибки, "от дурака".

Однако эта же схема приводит, подчас, к менее эффективному лечению.

Почему?

Дело в том, что диагноз - это условное название, объединяющее ряд похожих по патофизиологическим процессам, по симптомам, состояний организма.

А что такое симптом - опять таки - нечто внешне похожее, но конечно отличное у каждого конкретного пациента. У кого слабее, у кого сильнее, у кого в процесс, вызывающий симптом вовлечено больше тканей и клеток, у кого меньше.

Клинические классификации, конечно, пытаются это учесть, но невозможно усреднить всех больных.

Происходит двойное упрощение - сначала на уровне симптомов, потом на уровне диагнозов. И больной получает некое усредненное лечение с усредненным же результатом.

Отчасти, эти упрощения и усреднения компенсируются неспецифическим действием лекарств. Пока еще фактически не существует строго избирательных лекарств. И это позволяет лечить более-менее эффективно по общепринятым схемам.

Тогда к чему этот разговор?

Дело в том, что ошибка "устранения" больного при такой постановке вопроса: симптомы - диагноз - лечение, - приводит к дальнейшим ошибкам. И вот уже доктор не только не думает о том, что происходит с человеком, он уже просто подгоняет жалобы и симптомы пациента под какой-либо диагноз. Т.е. разбирается не с больным, а с МКБ и иными классификациями болезней, а то и вовсе ставит диагноз, который в МКБ не указан. Но об этом мы поговорим чуть ниже.

Во многом из-за этого возникают жалобы пациентов на неэффективное лечение, на то, что доктор штампует диагнозы.

И ведь это правда. Если доктор думает о том, какому диагнозу "подходят" имеющиеся симптомы, то у него возникает огромное искушение не заметить какой-либо симптом, не придать ему значения, ибо он портит всю картину и не дает возможности вписать все имеющиеся симптомы в диагноз.

И, как Вы видите, больной опять исчез. Зато стала очевидна штамповка.

Вот только за штамповку доктора будет ругать только пациент. А за вдумчивый подход, за назначение лечения, исходя из понимания патологических процессов, на врача могут быть наложены весьма серьезные взыскания проверяющими инстанциями.

Если вы думаете, что данная проблема надумана или что она встречается только у молодых врачей, то вы очень сильно ошибетесь.

Однажды мне пожаловался профессор, завкафедрой, что он получил замечание от контролирующих органов за то, что применял в лечении детей с диагнозом атопическая астма, антибиотики.

Комиссию не волновало, что в результате такой терапии дети выходили в длительную, очень длительную ремиссию. Что необходимость антибиотикотерапии было подтверждена анализами, обнаружившими оппортунистические инфекции у данных пациентов. Комиссия рассуждала просто "при диагнозе бронхиальная астма антибиотики не назначают" и профессор получил взыскание, и ему испортили много-много нервов. За что? За то, что он думал о больном, лечил больного, влиял на патологические процессы, а не следовал инструкции. Лечил человека, а не его диагноз. А что было бы, если бы на его месте оказался бы обычный врач, не доктор наук, не кандидат, не профессор?

Вернемся к понятию диагноза. Возьмем, к примеру, самое распространенный диагноз - ОРЗ - острое респираторное заболевание.
И что нам в этом описании говорит о причине недуга?

Локализация указана. И, собственно, все.

Да, мы знаем, что ОРЗ - это совокупность симптомов. Это немножко приближает нас к понятию патологического процесса. Но сможем ли мы его понять, влиять на него, если будем лечить ОРЗ? Никогда. И по очень простой причине. 80% ОРЗ вызываются вирусами, а 20% бактериями. Лечение в этих двух случаях принципиально разное.

А вдумчивый доктор подумал бы и о других инфекционных агентах, которые могут вызвать подобные симптомы. Хотя бы о грибах.

А это третий вариант тактики лечения.

Т.е. диагноз ОРЗ заведомо подразумевает, что если мы выберем тактику лечения вирусного заболевания, то получим 20% бактериальных осложнений (а может и больше). А если выберем тактику лечения как при бактериальной природе болезни, то 80% пациентов дадим лишнее лекарство.

А еще мы не подумали о казуистических причинах, о том, что данное, якобы ОРЗ, может быть продромом иных болезней.

Есть фраза, приписываемая Юрию Герману. Медицински она неверная, но суть ее точна. "Проказа начинается с малого - она начинается с простуды".

И элементарный "школьный" пример - продром кори - типичное ОРЗ.

Но после постановки диагноза, отменить или уточнить его довольно сложно. Как в глазах пациента, так и в глазах контролеров. Да и в собственных глазах. Это же неприятно признавать, что ошибся. Значит, некоторое время, доктор будет продолжать лечить ОРЗ, отказываясь менять диагноз.
На пользу это больному?

Вопрос риторический.

А вот если доктор будет думать о том, какой процесс происходит в организме, что в реальности, на патофизиологическом, биохимическом уровне прячется за жалобой, за симптомом, если он будет анализировать процессы, то сможет предугадать, заподозрить, предусмотреть изменения. Вовремя, не зажатый инструкциями и диагнозами, изменить схему лечения. И в результате хорошо вылечить пациента.

Этот путь приятнее, интереснее, эффективнее, но и сложнее. И не только в плане проверяющих - доктор вполне может схитрить и написать нужный диагноз - писать одно, а лечить другое. Важно, что это путь для не ленивых докторов, ибо подогнать человека под диагноз проще и юридически безопаснее, чем разобраться с тем, что происходит на самом деле.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?