Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.
Диагнозы, которых нет
А еще есть диагнозы... которых на самом деле нет. Т.е. нет, например, в МКБ, в других международных классификаторах болезней.
Многие подобные диагнозы, следствие огромных упрощений, некорректной систематизации и отсутствия в прошлом доступа к международным исследованиям и литературе.
Важно, что эти диагнозы не только не отражают изменения в организме ребенка, но и вводят врача в заблуждение, побуждая к избыточным назначениям и лишним лекарствам.
К таким диагнозам, например, относится "модный" дисбактериоз, о котором мы поговорим несколько ниже.
К ним же относятся некоторые неврологические диагнозы.
Очень популярен диагноз ПЭП. Большинство детей приходящих на прием к невропатологу или неврологу имеют этот диагноз - перинатальная энцефалопатия (ПЭП).
Проблема с несуществующими диагнозами появилась, отчасти из-за изолированности советских врачей от международных протоколов и школ. В результате, возникла избыточная диагностика и неправильная трактовка функциональных и физиологических изменений нервной системы ребенка первого года жизни. Из советского прошлого в настоящее время перетекли устаревшие схемы и методики лечения, подчас чрезмерные.
Изолированное состояние отечественной неврологии привело к тому, что хорошие большие западные исследования были у нас неизвестны, как неизвестны и новые подходы и схемы диагностики и лечения.
Одни симптомы оказались недооцененными, другие были переоценены.
Ошибки накапливались и выстаивались в довольно стройную, но ошибочную систему. «Солнце вращается вокруг земли, потому что восходит на востоке, проходит по небосклону и садится на западе. Аналогичным образом ведут себя Луна и звезды. Значит, Земля - центр Вселенной».
И это не преувеличение. Это лишь образный пример. Если не интересоваться результатами исследований зарубежных ученых, то можно легко оказаться именно в такой ситуации.
Более того, преспокойно следовать устаревшим и ошибочным представлениям и схемам и лечить. С плохим результатом. Ну и что? Ведь как мы помним, главное для безопасности врача - следовать инструкции. А инструкция написано давно. А в инструкции «Солнце вращается вокруг Земли»…
А у пациента, тем временем, формируется хроническое заболевание.
Итак, ПЭП - перинатальная энцефалопатия. Диагноз, отсутствующий в международной классификации болезней. Отечественное изобретение.
И в отечественной детской неврологии диагноз ПЭП был очень удобен. На этот диагноз можно было «списать» массу симптомов. Особенно удобно было ставить ПЭП в неясных, запутанных случаях. Т.е. это очень удобный диагноз для ленивого врача. Алгоритм такой - врач выслушивает жалобы, осматривает и сообщает высшую истину - у Вашего ребенка ПЭП. «Ну что же Вы хотите, у Вас же ПЭП», «Вам нужно… у Вас же ПЭП»… И так до бесконечности, лет до 10. Очень удобно, чтобы не утруждать себя поиском реальной причины жалоб. Т.е. диагноз ПЭП не только не существующий, это еще и удобный для врача, а подчас и для родителей пациента «диагноз-индульгенция».
Диагнозом ПЭП можно описать пpaктически любые, настоящие или мнимые нарушения, возникающие вследствие патологии мозгового кровотока и дефицита кислopода. В основе такого диагноза обычно paсполагается один или несколько признаков вероятного нарушения, например - гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), синдром мышечной дистонии (СМД), синдром гипервозбудимости. И истинная причина жалоб, пусть даже и связанная с гипоксическим или травматическим поражением мозга, утонет в бесконечных симптомах и синдромах. А если причина жалоб не связана с поражением мозга?
Ведь если провести тщательный клинический осмотp, дополнительные исследования, то процент достоверных диагнозов перинатального пopажения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционные) снижается во много раз. И получается, что большинство детей, которым ставят ПЭП, лечат не от того, что на самом деле им мешает, лечат напрасно. Лечат зря. Лечить-то или вовсе не надо, или надо совсем от другого заболевания, исправлять совсем другой процесс.
Очень часто один ошибочный диагноз ставится на основе другого ошибочного диагноза. Например, «несуществующий» или «модный» диагноз ставится на основании «диагноза-индульгенции». Диагноз ПЭП можно поставить, используя диагноз-индульгенцию - ГГС (гипертензионно-гидроцефальный синдром) или ВЧД (повышение внутричерепного давления).
Диагноз «внутричерепная гипертензия» (повышение внутричерепного давления (ВЧД), один из наиболее распространенных и «любимых» диагнозов. Как у детских невропатологов, так и у педиатров. И этим словом опять-таки можно объяснить практически все жалобы родителей на состояние ребенка. Диагноз этот «универсальнее» чем ПЭП. «Срок» его действия неограничен. Им, например, вполне можно объяснить плохую успеваемость в старших классах.
Точнее, повышением ВЧД объяснять плохие оценки нельзя… Но кого останавливает такая мелочь…
Конечно, подобные ситуации редки, а вот плохой сон, плач, вздрагивания, срыгивания, плохой аппетит или малую прибавку в весе, тремор рук и подбородка, ходьбу на носочках, задержку психомоторного или психоречевого развития, а иногда и «вытаращивание» глаз, - списывают на повышение внутричерепного давления сплошь и рядом. И неважно, что задержка вызвана банальной педагогической запущенностью, а проблемы веса и аппетита неправильной диетой. ВЧД - удобный диагноз - он объясняет все.
Очень удобно для врачей и родителей, которым недосуг.
Кстати, если Вы полагаете, что педагогическая запущенность - это проблема детских домов или бедных семей, то Вы рискуете сильно ошибиться. Встретиться с этим состоянием, когда в результате лени и невнимательности родителей, ребенка уже записывают в аутисты, в коррекционные группы, можно в весьма обеспеченных семьях.
А происходит это так… Папа деньги зарабатывает, мама занимается собой, ребенок с няней. А няне главное поменять памперс и накормить. Большего от нее и не требуют. С ребенком никто не разговаривает, не играет, не занимается. И к году-двум-трем он начинает значительно отставать от своих сверстников как интеллектуально, так и в физическом развитии.
Давайте угадаем с первого раза, какой диагноз будет выгодно услышать родителям этого ребенка? Педагогическая запущенность (что, впрочем и не диагноз вовсе) или ПЭП, ВЧД и пр.? Первое - результат их, родительских, действий, вернее бездействия. Второе - «так уж получилось». В первом случае необходимо нанять педагогов, заниматься самим, тратить силы и деньги. Во втором, - няня купит таблетки и отведет в коррекционную группу.
Неужели Вы выбрали первый вариант?
Кстати… а как же будут лечить ВЧД у ребенка, который часто плачет и вздpaгивает, плохо спит, много cpыгивает, плохо ест и мало прибавляет в весе, вытаpaщивает глаза, ходит на носочках, у которого есть отставание психopечевого и двигательного paзвития? А лечить будут мочегонными. А никакого повышения внутричерепного давления нет. А каков механизм действия мочегонных, а какие у мочегонных лекарств побочные эффекты?
А ведь мы, в случае ВЧД, в подавляющем большинстве случаев, имеем дело с банальной гипердиагностикой и некорректной трактовкой результатов обследования.
Таким образом, диагноз ВЧД - это диагноз-индульгенция. Однако, как и истинная аллергия, ВЧД существующая и опасная болезнь, требующая лечения. Проблема в том, что как и диагноз аллергии, этот неврологический диагноз доктора легко раздают направо и налево, не особенно вдумываясь в патофизиологию. А в действительности внутричерепная гипертензия - очень серьезная и довольно редкая неврологическая и нейрохирургическая патология. Она сопровождает тяжелые нейроинфекции, мозговые травмы, гидроцефалию, нарушение мозгового кровообpaщения, опухоли головного мозга и др. Госпитализация при этом обязательна и неотложна. Госпитализация, а не мочегонные таблетки и коррекционная группа.
Еще одним диагнозом, которого нет, но который можно встретить в картах многих детей - ММД - минимальная мозговая дисфункция.
Патогенез понятен?
И это так удобно, особенно если нужно "проштамповать" гиперактивного ребенка. А если при этом он не очень-то послушен, если родители или учителя, вместо того, чтобы найти индивидуальный подход, хотят, что бы "сидел смирно"?
А между тем, зарубежные врачи критиковали диагноз ММД очень давно, а в 1968 году и (почти полвека назад) от него отказались.
С 1994 года, согласно DSM-IY существует СДВГ (синдром дефицита внимания, гиперактивности), что значительно сужает сферу постановки диагноза, отражает процессы, происходящие во время болезни, затрудняет "штамповку" диагноза.
Однако... загляните в карты и выписки своих пациентов... и Вы найдете ММД, которого нет.
На ММД, как и на ПЭП, как и на аллергию валят все, что не вписывается в строгое описание болезни, которая, как мы помним, описывается симптомами. И при описании которой мы совершенно забываем подумать - а что же происходит в организме на самом деле...
Так несуществующая болезнь превращается в диагноз-индульгенцию, позволяющую объяснить все, не разбираясь ни в чем, позволяющую штамповать, а не думать, назначать, а не искать истинную причину.
С помощью диагноза ММД, можно не вникая в суть процессов, не особенно задумываясь даже о симптоматике, объяснить родителям, якобы с позиции медицины и гиперактивность, и плохую успеваемость, и плохое поведение, непослушание, неусидчивость их ребенка.
Ну а если родители спросят - в чем же причина ММД, «находчивый» врач всегда имеет ответ - ПЭП. Круг псевдодиагнозов замкнулся.
В медицине есть понятие "порочный круг" его часто используют для описания патогенеза заболевания, а так же для понимания того, в каком месте и каким лекарством (действием) этот порочный круг надо разорвать, чтобы вылечить больного.
В данном случае мы видим типичный "порочный круг " мышления врачей, которые на самом деле совершенно не хотят думать и анализировать причины изменений в организме пациента. И разорвать этот круг довольно просто. Если удалить диагнозы-обманки, ММД и ПЭП, то доктору волей-неволей придется задуматься - а что же происходит с ребенком - откуда берутся жалобы и симптомы, надо ли его лечить или нет. Ведь самое неприятное в диагнозах "которых нет" - это то, что он ставятся совершенно здоровым детям. И этим здоровым детям назначается лечение, а назначаемые лекарства далеко не всегда безобидны.
Еще одна проблема для пациента, связанная с диагнозами-индульгенциями или диагнозами, которых нет - после постановки диагноза уже никто - ни пациент, ни доктор не задумываются - а так ли все на самом деле, верен ли диагноз, схема лечения?
К чему это может привести? К хронизации, к развитию болезни, к появлению новых болезней и даже к вреду другим людям.
Ведь если ребенку, вместо визита к психологу, логопеду, вместо создания индивидуальных условий и режима дня назначают при диагнозе ММД таблетки, которые просто глушат его активность, то чем это отличается от таких методов "воспитания", как розги или чулан?
А ведь диагноз ММД почти всегда автоматически приводит к назначению большого количества бесполезных, а иногда и просто вредных, лекарств.
А если не лечить простейших, поставив диагноз аллергия?
А если лечить ВЧД, которого нет мочегонными препаратами?
Хорошо ли будет ребенку?
Но до сих пор врачи используют эти диагнозы, а многие мамы школьников начинают свой рассказ с сообщения: «У нас ММД (ВЧД, дерматит, аллергия, дисбактериоз). И мы принимаем это…»
Говоря о несуществующих диагнозах, невозможно не упомянуть о ВСД - вегето-сосудистой дистонии.
Вегето-сосудистая дистония - устаревший медицинский термин, который ранее объединял огромную группу совершенно разных по своей природе болезней. В советское время этот «универсальный» диагноз прижился в терапии, неврологии и психиатрии.
На диагноз ВСД легко можно свалить практически любые незначительные или непонятные врачу жалобы пациента. И если пациент по симптоматике не «вписывается» в нужный врачу диагноз, то он может, не особо задумываясь о причинах жалоб, ставить вегето-сосудистую дистонию и «умывать руки».
А то, что от того, что в карте написано ВСД, назначены таблетки и прочее лечение, яснее, что происходит с пациентом на самом деле, не стало. Что происходит с пациентом в реальности так никто и не понял. А это не важно. Инструкция-то выполнена.
И ведь не каждому пациенту хочется разбираться, что с ним на самом деле случилось... А если диагноз ВСД поставил профессор… И какой-то молодой врач берет это диагноз под сомнение…
Много ли найдется таких смельчаков?
И диагноз ВСД прекрасно себя чувствует и кочует из карты в карту.
На объяснение того, что такого диагноза нет, у доктора уходят дополнительные силы и время. При этом шансы, что врач может попасть в немилость к пациенту, испытать его недоверие довольно высоки.
Ведь как же так... "попы нет, а слово есть". Ведь диагноз поставлен врачом, ведь есть книги, есть интернет... на фразу «вегето-сосудистая дистония» поисковики находят сотни тысяч страниц, а на «ВСД» миллионы.
Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"
Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)
Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?
Платно и бесплатно. Лечение и результат
Ожидание диагноза, болезни, лечения
Пугать или успокаивать пациента?
Клиническое мышление. Как поставить диагноз?
Алгоритм постановки диагноза (1)
Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1
Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2
Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3
Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4
Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение
Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus
От простого к сложному или от сложного к простому?
Новые лекарства (опасности и надежды…)
Инструкции. Полезные и устаревшие