Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Давайте посмотрим, как этот же алгоритм работает в других случаях.

Атопический дерматит. Очень распространенный диагноз у детей до года.

Впрочем, данный термин мало что объясняет. Поэтому, начнем с ребенка.

Итак, мы видим ребенка, допустим, 3-х месячного возраста. У него есть высыпания на коже. Мелкие красные пятнышки на щеках. Мама жалуется, что, по ее мнению, они чешутся, что ребенок беспокоен, плохо засыпает.

Из беседы мы узнаем, что ребенок родился в роддоме, что первые сутки ему давали смесь, что за эти три месяца жизни были некоторые погрешности у мамы в питании, в связи с праздниками.

И вот, ни с того ни с сего, появились пятнышки.

Но ведь в норме их не должно быть.

Значит, нам надо понять, что пошло "не так" в организме и запустило данный необычный процесс.

Давайте подумаем, а где были отклонения от "обычного" процесса в развитии ребенка.

Подумаем с точки зрения того, что заложено природой.

А природой заложено, что ребенок рождается и получает мамино молозиво, потом молоко. Ведь смесей для искусственного вскармливания не было всего лишь сотню лет назад. А человек то был таким же.

А мы помним, что в роддоме ребенку давали смесь.

Это первое "отклонение". Запомним его.

Во время кормления грудью, все прошлые века мама ела привычную для себя пищу. Что было, то и ела. Кулинарных изысков, зефирчиков и прочего не было.

Это второе отклонение.

Но и погрешности в диете, и смесь в роддоме были довольно давно. А других отклонений мы пока не нашли.

Каким же образом тогда нарушения диеты или смесь могли вызвать изменения на коже. Ведь в большинстве случаев мы можем всегда связать причину и следствие. Контакт с инфекцией и клиническое начало болезни после инкубационного периода. Удар и клинику сотрясения мозга, последовавшую после. Съедание чего либо необычного, испорченного, например, в общепите - и рвоту, понос на следующий день. Чрезмерное употребление алкоголя, наконец, и головную боль следующим утром.

Здесь же такой прямой связи мы не видим.

Конечно, первое, что мы предположим - это какая-то иммунная реакция. Но в наши представления об аллергии сроки воздействия аллергена и срок реакции организма никак не вписываются.

Но разве только за аллергии отвечает иммунитет, да и настолько ли хорошо и совершенно работает иммунная система у грудничка, как у взрослого человека?

Или тоже развивается, учится, как и остальные органы и системы?

Ведь не умеет же грудничок ходить, читать, говорить? Ведь даже игрушку еще толком схватить не умеет, даже переварить молоко полностью не всегда получается, и в стуле обнаруживаются створоженные белые комочки.

Т.е. мамино молоко ребенку переварить бывает не так-то просто? А это вполне нормальная, естественная еда.

А с помощью чего организм переваривает молоко? С помощью ферментов, которые вырабатываются в ЖКТ. А совершенны ли эти ферментативные системы?

Если почти все у ребенка еще не натренировано, не достроено, не дорощено, то логично будет предположить, что и ферментативные системы еще работают не столь совершенно. И это в норме.

А ребенок, как мы помним, получил необычную еду еще в роддоме - смесь.

Теперь проанализируем, что же такого необычного в этой еде? Ведь в 6 мес, а может и раньше, ребенок сможет спокойно есть эту смесь и все с ним будет в порядке.

Представим, что мы, взрослые, неожиданно оказались в экзотической стране. С экзотическим климатом и экзотической едой. Буквально ничего вокруг не похоже на привычное для нас окружение.

Мы едим нечто непонятное... и у нас начинает болеть живот...

Можно провести на себе эксперимент. Давайте сутки есть только ананасы и улиток, или еще что-нибудь поэкзотичнее, как в Азии - насекомых, змей и т.д.

Весьма вероятно, что наш желудок будет очень недоволен подобной диетой, о чем не замедлит сообщить нам болью, расстройством стула, а то и рвотой.

А ведь это весьма щадящий пример. Наш ЖКТ сформирован, вырабатывает множество разнообразных ферментов в большом количестве.

А у малыша? Ведь до родов его кишечник не работал вовсе! Сердце билось, ручки и ножки двигались. Но кишечник находился в полном покое.

И вот, в первые же сутки, когда ребенок и так попадает в сверх-экзотические условия, после привычных и комфортных внутриутробных условий, ему сразу предлагается не то, что генетически, из поколения в поколение он ел - молозиво, а нечто совсем иное - смесь.

И ладно бы предложили несколько грамм. Предлагается сразу много.

Это все равно, если бы нетренированный человек пришел в спортзал и ему, вместо разминки, гантелек сразу дали бы штангу в 100 кг. Да еще и заставили бы ее поднять несколько раз.

Но со взрослыми такие шутки чреваты.

А с младенцем, который не может ответить, легко проходят.

Итак, в первые же сутки жизни мы не только накормили ребенка чем-то невообразимым для его организма, так еще сделали это в большом количестве.

Ведь, как Вы помните, молоко у мамы приходит не сразу и даже молозиво не вырабатывается сразу в большом количестве. Поэтому в норме ребенок получает не только то, к чему генетически готов, но и получает это в малых количествах, в виде гантелек.

Странно в данном случае не то, что ребенка высыпало, а что высыпания не появились в первые же сутки.

Но они не появились, так как дети, на счастье родителей и докторов, категорически хотят быть здоровыми, расти и развиваться. Их воле к жизни можно только позавидовать.

И, тем не менее, не смотря на то, что высыпания не появились после смеси, в организме произошел срыв, который пока не заметен клинически.

В конце концов, этот срыв вылез наружу, стал заметен клинически, на коже.

Но как это произошло. Попробуем отгадать механизм.

Нечто, что организм на данном этапе переварить не может, попало в ЖКТ. Но организм знает, что его задача переваривать, и если в него попадает что-либо, он начинает вырабатывать ферменты. Взрослый организм, за счет различных рецепторов уже знает, что и в каком количестве нужно выработать при приеме той или иной пищи. Но мы-то говорим про организм, который пока только знакомиться с пищей, осваивает навыки по ее переработке, учится.

Вспомните, как ребенок выражает, допустим, радость. Он не только улыбается, он двигает и ножками, и ручками, всем телом. А ведь взрослому организму вполне достаточно только мимических мышц.

Примерно так же организм реагирует на новую пищу - вырабатывает все ферменты, какие у него есть. А есть не так много, особенно в количественном выражении.

Но если у нас не хватает "обычной" дозы, силы, чтобы поднять штангу, мы напрягаем все мышцы. Так же и организм ребенка. Ферментов явно не хватает для переработки новой пищи. И поджелудочная железа получает команду вырабатывать еще и еще. А ей это не под силу. Возникает точка напряжения.

С другой стороны, если в организм попадает нечто незнакомое, в первую очередь на этот агент реагирует иммунная система. Она должна связать агент и обеспечить его опознание, уничтожение или удаление.

И опять вернемся к общему пониманию о функционировании организма грудничка. Все, что мы можем наблюдать - взгляд, движения, - носят нескоординированный, отчасти хаотический порядок. Ребенок пытается взять игрушку, но смахивает ее на пол. Ребенок хочет бросить игрушку, а кулачок не разжимается. И не из-за тонуса. Просто организм еще не понял, что для того, чтобы игрушка упала, необходимо разжать пальцы.

А ведь это довольно простые действия.

Стоит ли удивляться, что иммунная система, часто действует столь же хаотично, нескоординировано, а порой и разрушительно.

Итак, нечто необычное попало в организм. Иммунитет начинает выполнять свою прямую функцию, блокировать незнакомый агент. Но делает это настолько неумело, что это начинает напоминать погоню за мухой с молотком в музее стекла. Осколки так и летят во все стороны.

И один из этих осколков - кожная реакция.

Но почему же через 3 месяца?

Все довольно просто. Здесь нет никакой аллергической или иной классической патофизиологической составляющей. Так же как погрешности в диете могут, в конце концов, закончится гастритом, алкоголизм - циррозом, а курение - раком, так же как недосыпание подтачивает нервную систему, а недостаток витаминов постепенно превращается в авитаминоз, например, в рахит, в цингу, так и нарушения диеты грудничка могут не пройти бесследно.

Ведь есть дети, которых не обсыпает, несмотря на любые погрешности в питании. У этих детей иные адаптативные возможности. Как и в спорте, как и в учебе. У каждого свои способности.

А мама-то на протяжении этих трех месяцев нарушала диету. И какие-то молекулы попадали к малышу.

А бывает и так, что мама или бабушка дадут пососать сушку, огурец, начинают вводить соки в месяц или чуть позже.

(Все, что здесь написано человеческим языком, в некоторой степени, описано научными словами в работах Казанцевой и Лусс. Но мы не на симпозиуме, наша задача понять на родном языке, а не на латыни.)

Давайте вспомним, какие есть способы лечения аллергии. И чем это похоже на введение прикормов.

Если мы заглянем в любую инструкцию по вскармливанию, то обнаружим, что введение любого продукта рекомендуется начинать с небольшой дозы. Когда мы приходим в спортзал, инструктор дает нам сначала меньшую нагрузку, чем через месяц интенсивных тренировок. И если у нас есть установленный аллерген, доктор проводит нам курс десенсибилизации, вводя микро-микро дозы аллергена в организм.

Так чем отличаются эти три примера? Только тем, что понимается под малой первоначальной дозой. Миллиграмм, грамм, килограмм.

Можно в этом контексте вспомнить, как Шерлок Холмс приучал себя к нечувствительности к ядам. Или как то же самое делали монархи, которые боялись отравления.

Логично предположить, что если в этих всех случаях 2+2=4, то тоже самое будет и при введении прикорма. И нам останется только определить, когда организм новорожденного уже достаточно адаптировался к окружающему миру и готов к новым дополнительным нагрузкам, и с какой дозы должны начаться наши нововведения.

Таким образом, все, что отделяет ребенка, в данном контексте, от болезни - срок и доза. Раньше, больше - болезнь. Позже, меньше - здоровье.

Раньше прикормы начинали вводить с месяца. Сейчас с шести. И это правильно. И это моментально сказалось на уменьшении количества атопических дерматитов и тяжести их течения.

А что же нам нужно сделать, чтобы вылечить ребенка, чтобы нормализовать нарушенные процессы.

Мы имеем работающую "на износ" поджелудочную железу, "возбужденную" иммунную систему, кожные симптомы.

Справедливости ради, учитывая, что описываемый пример весьма распространен в практике педиатра, отметим, что как правило, данное состояние сопровождается еще и явлениями со стороны ЖКТ - нарушение моторики - поносы, запоры, нарушения количественного и качественного состава микрофлоры, т.е. дисбактериоз.

Происходит это по довольно банальной причине. Моторика кишечника несовершенна у малыша. Любой новый продукт, любое воспаление, любой дискомфорт могут влиять на ее характер. Впрочем, моторика кишечника малыша несовершенна и по вполне естественной причине - миелинизация одного участка нерва закончилась раньше, чем другого, следовательно, сигнал в одном случае идет быстрее, в другом медленнее, а, следовательно, и сокращения кишечника в одном месте быстрее и сильнее, а в другом - медленнее. Этого вполне достаточно, чтобы создать в каком-то месте кишечника очаг для размножения условно-патогенных бактерий.

А если мы вернемся к разговору о работе иммунной системы, то понимаем, что с этими условно-патогенными организмами, она бросится бороться. И это дополнительный фактор для появления клинических симптомов, для разгара болезни.

Добавим понимание этого процесса к уже перечисленным. При этом будем помнить, что утверждение о дисбактериозе должно быть подтверждено лабораторно. Это не клиническое состояние, а описание лабораторного исследования флоры кишечника.

Начнем решать проблемы поджелудочной железы, иммунной системы и решим, нужно ли нам решать проблемы кожи.

Как Вы заметили, на состояние иммунной системы влияют две группы агентов - пища и бактерии. Таким образом, иммунитет участвует в двух, вероятно, порочных кругах заболевания.

Иммунная система находится сейчас в состоянии возбуждения, "бегает с молотком за мухой". Ее нужно непременно успокоить.

А как это сделать?

Арсенал наших средств, которые могут тем или иным образом влиять на иммунную систему весьма ограничен. Но мы сейчас его еще сильнее сузим.

Давайте поймем, а в чем же выражается "возбуждение" иммунной системы?

Выработка антител процесс довольно специфичный, антитела вырабатываются в соответствии с антигеном. Есть ли у нас антиген? Безусловно. И у бактерий, и у пищи есть белки, которые могут выступать в роли антигена. Антиген и антитело связываются друг с другом. Но может ли это приводить к кожным проявлениям? Допустим. Но вряд ли это похоже на молоток, с которым иммунная система гоняется за мухой.

У иммунной системы есть менее специфичные механизмы - медиаторы воспаления, в том числе, гистамин. И мы знаем, что используя антигистаминные препараты, мы можем достаточно легко купировать воспаление при прорезывании зубов, комарином укусе и т.д.

Можем ли мы что-то сделать с медиаторами воспаления? Можем. Мы можем блокировать их в кровеносном русле. И это стандартная тактика при атопическом дерматите.

Но есть ли смысл блокировать медиаторы в крови? Эффективна ли стандартная практика?

Что происходит, когда мы удаляем, например, гистамин при помощи антигистаминовых препаратов? Вырабатывается новый. Ведь если чего-то становится мало, организм, при помощи обратной связи пытается восполнить недостаток. Организм "считает" что гистамин был использован эффективно, что на него есть "спрос" и вырабатывает еще. И так до бесконечности. Очень похоже на тактику при диагнозе-индульгенции. Впрочем, атопический дерматит иногда используют как диагноз-индульгенцию, меняя одно антигистаминовое средство на другое до бесконечности, пока дерматит или не пройдет, так как ребенок, не смотря на терапию, вылечиться сам, или не перерастет в истинную аллергию, когда иммунитет привыкнет находиться в "перевозбужденном" состоянии и возрастная особенность станет реальной "поломкой". (Примерно так же, как образуется ложный сустав при неверно леченом переломе.)

А можем ли мы гистамин поймать где-то еще, а заодно и другие медиаторы? А где эти молекулы бывают еще? Конечно, там, где вырабатываются - в тучных клетках.

А можем ли мы повлиять как-то на выработку медиаторов в тучных клетках? Напрямую - нет. Но мы можем повлиять косвенно.

Что происходит, например, с гистамином. Он вырабатывается в тучных клетках, а потом выходит через мембрану наружу. Мы не можем повлиять на продукцию внутри напрямую, мы не можем эффективно удалить снаружи. А можем ли мы подействовать на барьер, на границу между "внутри и снаружи", на мембрану тучной клетки?

Оказывается, можем - есть специальная группа лекарств - стабилизаторы мембрану тучной клетки. Эти лекарства препятствуют выходу медиаторов воспаления в кровяное русло. Применим это лекарство. Заблокируем выход.

Что произойдет тогда внутри тучной клетки? Если в ней накопятся медиаторы в больших количествах, то тучная клетка прекратит их производство. Для этого в ней есть специальные механизмы обратной связи. Когда медиаторов становится много, происходит "затоваривание на складе" и "медиаторный завод" клетки останавливается. А если гистамин не может выйти из клетки, если в клетке его много, то нет никакой нужды хранить его "про запас" и клетка начинает утилизировать медиаторы, перерабатывать. Организм решает, что эти вещества больше не нужны и прекращает их выработку. В результате, иммунная система "успокаивается".

В этом месте мы разорвали порочный круг.

Но что произойдет, если мы на этом остановимся?

Процессы, продолжающиеся в поджелудочной железе, поступление излишней нагрузки извне, условно-патогенные бактерии могут в любой момент запустить процесс опять.

Внешняя нагрузка, новая пища, на процесс влияют, запуская его. Но мы понимаем, что эта нагрузка в норме должна нарастать. Ведь нам довольно скоро нужно будет вводить прикормы, переводить ребенка на взрослый стол. Т.е. мы не можем отменить прикормы. Это приведет к торможению развития ферментативных систем и ЖКТ. Все, что мы можем - разработать щадящий режим введения прикормов, ограничив нагрузку количественно и качественно. Например, уменьшив начальную дозу новой пищи до минимума, буквально до капли, снизив интенсивность нарастания дозы, т.е. ежедневно прибавлять капли, а не ложки или десятки миллилитров, ограничив разнообразие, т.е. качественную составляющую прикормов - вводить один продукт в течение некоторого времени, например, недели и не вводить два и более продукта одновременно.

А вот на условно-патогенную флору, если мы ее найдем в результате посева, мы воздействовать можем. И должны. Однако, применяя пробиотики или бактериофаги, или иные препараты мы должны помнить, что если мы будем излишне активны, если выберем слишком большую дозу пробиотиков, или слишком агрессивное антибактериальное лечение, то мы можем подавить аутофлору ЖКТ. А это приведет к хронизации процесса и к лишней лекарственной нагрузке.

В отношении поджелудочной железы нам тоже надо применить "успокаивающую тактику", ведь она уже "устала" работать "на износ". И это бывает заметно даже на УЗИ. Косвенно, конечно. На УЗИ выявляется увеличение поджелудочной железы.

Можем ли мы "успокоить ее, дать ей передышку, найти гипс для ее поломки"? Можем. У нас есть ферментативные препараты. И мы их применим точно так же, как ортопед применяет гипс. И точно так же потом проведем курс реабилитации, т.е. постепенного включения органа в активное функционирование.

Для этого мы сначала назначим дозу ферментов, превышающую возрастную норму. В ЖКТ возникнет избыток ферментов и, благодаря обратной связи, железа прекратит или значительно снизит их выработку.

После этого, постепенно, например, один раз в неделю, начнем снижать дозу ферментов до возрастной, до половины от возрастной, до четверти от возрастной, давая железе время плавно увеличивать производство ферментов.

Мы разорвали порочный круг в трех местах. Это уже довольно серьезно.

Осталась кожа. На ней есть воспаление. Будем ли мы его лечить, или предоставим организму справиться с этим самостоятельно?

Как мы помним, высыпания на коже - единственная четкая и наглядная жалоба пациента.

Мы знаем, что причина жалобы в изменениях внутри организма, мы лечим эти изменения.

Мы так же знаем, что если мы помажем высыпания антигистаминовым средством или гормональным препаратом, то высыпания пройдут или уменьшатся. И мы знаем, что это явление будет временным, если не разорвать порочные круги, если не устранить внутреннюю причину болезни.

Т.о. высыпания на коже с одной стороны нужны нам как маркер эффективности лечения, с другой стороны они сами по себе способны запустить порочный круг, "возбуждая" иммунную систему, с третьей у нас есть чем повлиять на процессы в коже и, с четвертой, изолированное воздействие только на кожу будет не эффективно.

При любой болезни, для возникновения клинических симптомов, для возникновения болезни, должно быть определенное количество факторов. Для простуды - большое количество вирусов. С несколькими вирусными единицами организм справится сам. Для сотрясения мозга или перелома - большая сила удара. При малой будет лишь синяк, который мы даже не будем лечить. Для гастрита длительное воздействие комплекса факторов. При разовой погрешности в диете или незначительном стрессе гастрит не возникнет.

Логично предположить, что тоже самое произойдет и с кожей. Если высыпания только на щечках, если нет расчесов, вторичного воспаления, нагноения, то можно оставить щечки, как маркер эффективности лечения. А на ногах, руках, теле высыпания замазывать - это уменьшит дозу воздействия кожных процессов на иммунную систему и не приведет к повторному запуску порочного круга.

Обратите внимание. Только что, не используя, фактически, ни одного названия симптома, ни одного диагноза, мы не только отгадали, что происходит с организмом, но и нашли точные способы влиять на эти изменения. И не только способы. Понимание процессов помогло нам подобрать лекарства, продолжительность лечения, дозировки. И помочь пациенту.

А в карту мы, конечно, напишем атопический дерматит и все остальные "правильные слова", которые от нас требует инструкция.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения