Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Собственно, все это и называется клиническим мышлением, - умение понять, что же происходит внутри организма, что стоит за всеми симптомами, синдромами и нозологиями у конкретного больного с конкретными жалобами.

Задумаемся, а для чего мы собираем у пациента анамнез, записываем жалобы, описываем в истории болезни состояние органов и систем?

Потому что так положено? Потому что это будет изучать заведующий, главврач, контролер, прокурор?

К сожалению, да.

Для того чтобы коллега, к которому вы отправите больного на консультацию или лечение имел полную картину?

Конечно, да. И это очень важно и полезно.

Для себя?

Да. Для себя. Ибо правильно и неформально ведя историю болезни, полноценно используя полный алгоритм опроса, осмотра, качественно фиксируя все данные в карте, доктор волей-неволей получает объемную картинку. Это, в некоторой степени, защита от забывчивости врача. Если, конечно, доктор все это делает и записывает не формально, а в действительности осматривая, выслушивая и анализируя.

Этот первый этап позволяет не пропустить, не упустить что-то важное. Приучает врача воспринимать организм больного в целом, а не на уровне своей узкой специализации или больного органа.

Потом наступает этап обследования и трактовки анализов.

И если в плане обследования, врач часто может положиться на описание врача-диагноста, то анализы придут к нему с минимумом комментариев и ему придется расшифровывать их самостоятельно.

И тут опять на помощь врачу приходят книги. И опять не только отечественные руководства, учебники или методички, но и иностранные фолианты вроде Тица.

И опять имеет смысл использовать несколько источников. И пусть вас не пугает, если в источниках будут возникать разночтения. Для этого вас и учили в институте, на это у вас и есть голова, наполненная медицинскими знаниями, чтобы выбрать правильный путь.

Вообще, постановка диагноза - это очень увлекательная работа. Это приключение. Это очень похоже на расследование. Любой врач вполне может считать себя Шерлоком Холмсом, когда он по крупицами собирает информацию, находит следы преступления, совершенного болезнью и, наконец, обнаруживает преступника, например, бактерию.

Теперь осталось только нейтрализовать этого бандита.

И, в отличие, от правосудия, у бактерии нет ни адвокатов, ни суда присяжных.

Иногда, конечно, у агента болезни есть подельники, иногда их набирается целая банда, но и у доктора всегда есть в запасе спецназ из антибиотиков и других лекарств.

А чтобы эти преступники не очень-то вольготно разгуливали среди людей, доктор знает, как помочь внутренней полиции организма - витаминами, правильным питанием и образом жизни, режимом дня, прививками, общеукрепляющей терапией.

Когда доктор, в случае сложного пациента (а других почти что не бывает) отгадывает причину болезни, находит преступника и понимает как с ним справиться - это огромное удовольствие. Это почти как совершить научное открытие или нарисовать великолепную картину. Это стоит всех усилий и времени, которые тратятся на обдумывание, консультации с книгами, проверку и перепроверку своих мыслей.

Системный подход

Итак, когда доктор собрал максимум возможной информации - анамнез, осмотр, анализы, исследования, консультации - начинается собственно этап принятия решения. Формально он называется постановкой диагноза, неформально все так же - что происходит с больным - просто, доступно, понятно, на пальцах - какие процессы, какие структуры организма нарушены, повреждены, как и насколько сильно.

На этом этапе часто оказывается, что у доктора есть несколько симптомов, которые укладываются сразу в несколько нозологических картин. И вот тут-то на помощь и приходят книги. И не только по дифдиагностике.

Во-первых, книга может поймать врача на ошибке. Во-вторых, книга может подсказать, какой симптом надо бы еще поискать. В-третьих, книга может подсказать нозологию, о которой доктор не подумал.

Но вот доктор вроде нашел, после консультаций с книгами, диагноз. Все?

Нет. Теперь нужно взять пару книг, относящихся к разным медицинским школам и внимательно прочитать в каждой описание данной болезни. Важно, чтобы все, что написано в книге должным образом совпало с картинкой в голове врача или с картинкой, которую доктор описал в истории болезни.

Совпало? Прекрасно.

Не совпало - возвращаемся назад и ищем ошибку, ищем, что еще не заметили, о чем не спросили, что не исследовали.

Иногда достаточно вернуться на один шаг назад и проверить другую нозологию, другой диагноз. А иногда приходится возвращаться к самому началу - к осмотру и анамнезу.

От больного к диагнозу. Алгоритм поиска причины.

Важно, при всем при этом не впасть в механистичность, не начать подменять больного синдромами и симптомами, умными медицинскими словами. Ведь одно дело думать и говорить, например, понос, и совсем другое рассуждать о жидком стуле, который имеет такой-то цвет, консистенцию, запах, частоту, сопровождается такой-то температурой и другими изменениями состояния. Это, конечно, длинно, но это о больном. А понос - это лишь о симптоме.

Когда диагноз, наконец, поставлен, остается определить, что есть причина недуга, что есть следствия. Что из этого можно подлечить, что невозможно, где можно облегчить состояние пациента, где этого делать не нужно. Что вообще нужно пытаться лечить, а что пройдет само.

В этом плане имеет смысл вспомнить мудрую медицинскую мысль, что при применении антибиотиков простуда проходит за семь дней, а без применения - за неделю.

Если доктор рассуждал над больным, используя описание состояний, а не перечисление симптомов, то, скорее всего, он уже догадался, что является причиной, а что следствием болезни. Если же доктор в своей голове оперировал названиями симптомов, то теперь он начнет думать - что может быть причиной того или иного симптома, а взаимосвязь между симптомами может и вовсе упустить.

Поэтому тут нужно "поспешать медленно". Лучше обдумывать больного, используя простые слова, чем козырять перед самим собой медицинскими формулировками.

Эта привычка, кстати, очень помогает и в общении с больным. Ибо больной видит в горшке именно жидкий стул, а не понос. Т.к. понос, сам по себе - это уже собирательное понятие, означающее определенную консистенцию и частоту испражнений.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?