Gabr.org (Мед2000.ру)

Клиническое мышление

Чему не учат докторов.
Избранные главы из первого учебника по клиническому мышлению.

Анализы

Конечно, если доктор может подтвердить анализ лабораторно, то и ему легче, и пациенту спокойнее.

Но как мы только что заметили, на примере посева, микроскопии, ИФА или ПЦР, у любого метода есть свои ограничения и вероятность ошибки.

Причем, если говорить о ПЦР, то ошибка может возникнуть достаточно неожиданно. Вот было все хорошо, лаборатория давала очень верные ответы... а тут раз... и почти у всех обнаруживается хламидиоз.

Конечно, хорошая лаборатория имеет свою систему контроля, хороший врач-лаборант сам заметит неполадку. Но как бы быстро это не происходило, часть ответов уйдет к докторам с ошибкой.

И с определением антител бывают неточности. И, опять-таки, это связано с особенностями метода, с особенностями строения самих молекул иммуноглобулинов, с их способностью "прилипать" не только к своим антигенам.

И с точки зрения природы, с точки зрения самозащиты человека - это прекрасно. А вот с точки зрения врача-лаборанта, разработчика тест-систем - довольно неприятно.

Однажды мои коллеги обнаружили, что автоматический анализатор очень авторитетной фирмы, фактически корифея лабораторной диагностики... создает гипердиагностику ЦМВ. Т.е. находит антитела к ЦМВ в "положительном" титре. И данные «положительный» ответ не коррелирует ни с клиникой, ни с данными других лабораторий и тест-систем.

Оказалось, что проблема даже не в методике или диагностикумах, а в том, что неправильно определена граница "положительного" ответа.

Стоило изменить эту границу, и гипердиагностика исчезла, и результат анализа стал совпадать с клинической картиной.

Но чем более тонкое исследование, чем точнее должна быть диагностика, тем больше в нее, порой, закрадывается ошибок, обусловленных особенностями организма.

Например, анализ на аллергены.

Про скарификационные пробы мы не будем даже и говорить. Их неспецифичность настолько высока, а риски проведения обследования для пациента столь велики, что лучше просто не использовать этот метод.

Но есть исследование на выявление аллергена по анализу крови. Суть этого метода в обнаружении в достаточной концентрации иммуноглобулинов класса Е, т.е. антител, к аллергену, т.е. антигену. Ситуация похожая на описанную выше ситуацию с ЦМВ.

И проблема возникает та же самая - на антиген-аллерген налипают не анти-аллерген антитела, а похожие, ибо у организма всегда есть в запасе широкий выбор антител - это необходимо ему для быстрой организации защиты от любой внешней агрессии.

Конечно, ученые придумали разные хитрые способы "отмывки", чтобы к антигену прилипло только специфичное антитело... Но природу перехитрить довольно сложно. И как бы лаборанты не отмывали, в результате анализа на аллергены доктор может обнаружить "береза 2+", например.

Что же делает доктор? Восклицает "о, у Вас аллергия"! А аллергия, как мы помним, частенько выступает как диагноз-индульгенция - есть аллергия и больше думать не нужно.

Самое интересное, что ученые, придумавшие этот диагностикум, пишут и на банке, и в инструкции, что 1+ или 2+ являются сомнительными результатами. Т.о. разумнее их считать отрицательным анализом и искать причину жалоб где-нибудь еще. И там же, в бланке, написано, что только 3+, а еще лучше 4+ могут свидетельствовать об аллергии. Могут. Всего лишь могут.

Но ни доктор, ни пациент этого не видят. По причинам, которые были описаны ближе к началу книги, им выгодно не видеть, им выгоден диагноз аллергия.
Но мы сейчас говорим о подтверждении диагноза.

Есть подтверждение? Нет. А что решил доктор и пациент?

Кстати, подобные ситуации возникают, иногда, и при УЗИ-исследовании, когда возникает "удобный" диагноз, и при посеве, особенно их носа и глотки, в котором всегда есть чему вырасти, и врач легко «притягивает за уши» к результату посева любые симптомы, подгоняя пациента под диагноз и заканчивая все назначением антибиотиков, которые в данном случае, чаще всего, вовсе не нужны.

Ну и что же у нас остается в сухом остатке от подтверждения диагноза?

Только голова доктора, которая не только в курсе патологических процессов, того какие симптомы эти процессы вызывают, но и того, что происходит в лаборатории, чему и на сколько можно доверять.

Из книги Андрея Соколова "Чему не учат докторов"

Главы из книги "Чему не учат докторов" (по порядку)

Учителя, корифеи и авторитеты. А кто на самом деле лечит Вашего пациента?

Как устроена медицина

Разговор с пациентом

Общение с разными пациентами

Общение с коллегами

Советы старших

История болезни

Платно и бесплатно. Лечение и результат

Ожидание диагноза, болезни, лечения

Пугать или успокаивать пациента?

Диагноз

Диагнозы - индульгенции

Диагнозы, которых нет

Подогнать под диагноз

Модные диагнозы

Опора на анализы

Диагноз по анализу

Привычка и упрощения

Диагноз «на автомате»

Клиническое мышление. Как поставить диагноз?

Алгоритм постановки диагноза (1)

Алгоритм постановки диагноза (2), пример 1

Алгоритм постановки диагноза (3), пример 2

Алгоритм постановки диагноза (4), пример 3

Алгоритм постановки диагноза (5), пример 4

Что лечить? Симптомы и симптоматическое лечение

Малые симптомы

Проверка диагноза

Подтверждение диагноза результатом лечения. Ex juvantibus

Анализы

Причина - реакция

От простого к сложному или от сложного к простому?

Лечение

Модные лекарства

Новые лекарства (опасности и надежды…)

Тактика

Инструкции. Полезные и устаревшие

Результат лечения

Что такое клиническое мышление?

Качество жизни

Уменьшение страданий

Права пациента

Практические навыки

ТРИЗ в медицине

Заключение и упражнения